Surgery versus cognitive intervention and exercises for chronic low back pain. Implications for patient selection

Transkript

1 Surgery versus cognitive intervention and exercises for chronic low back pain. Implications for patient selection Anne Froholdt Prøveforelesning for graden PhD

2 Ryggsmerter plager flest og koster mest - Minst 80 % har slike plager en eller flere ganger i livet - For ca. 90 % av pasientene har vi ingen forklaring på hva som gjør vondt

3 Korsryggsmerter deles inn i: Akutte (< 12 uker) Subakutte (mellom 6 og 12 ukers) Kroniske /langvarige (> 12 uker) Eller: Uspesi<ikke (85%) Med nerverotsaffeksjon (5-10%) Med mulig alvorlig underliggende sykdom (1-5 %) -Nasjonale kliniske retningslinjer (

4 Pasient kasuistikk 53 år gammel mann Tidligere toppidrettsutøver Jobber på kontor Hatt flere episoder med korsryggsmerter men ingen engstelse for dette Innlagt på sykehus 9 mnd før inklusjon i studien pga vedvarende kraftige ryggsmerter

5 Pasienten ble.. Undersøkt av en rekke spesialister Alle rådet til forsiktighet vedr trening/aktivitet

6 Spørreskjema Baseline 6 mnd 1 år 4 år 9 år Oswestry Disability Index (0 til 100) Fear avoidance for fysisk aktivitet (0 til 24) Fear avoidance for arbeid (0 til 42)

7 Hva skal vi gjøre med denne pasienten? Operere han med avstivning? Gi han et konservativt behandlingsopplegg basert på kognitiv intervensjon og trening?

8 Uspesifikke, langvarige korsryggsmerter Varierende smerteintensitet God allmentilstand Degenerative forandringer på bilder «Gule flagg»

9 Uspesifikke korsryggsmerter Biopsykososial Fasett ledd Multifaktoriell? Ligamenter Muskel Skive Ileosakralledd Nerver

10 Uspesifikke korsryggsmerter Ryggen Trygdeforhold Passiv mestring Multifaktoriell? Jobb Psykisk stress Frykt og unngåelse

11 Langvarige korsryggsmerter Ledsages av Frykt og unngåelsesatferd («Fear avoidance») Emosjonelt stress (depressive symptomer, angst) Manglende mestringsevne Tilpasning til kronisk redusert funksjon Blir en stadig tilbakevendende tilstand som er vanskelig å behandle Waddel G 1992

12 Kropp og sjel hører sammen Campbell et al. 2009

13 Behandling av pasienter med langvarige korsryggsmerter

14 Biomekanisk behandlingsmodell Symptomer og tegn Diagnose Behandling Helbredelse

15 Møte med ryggpasienten

16 Ryggundersøkelsen Ta pasienten på alvor! Grundig anamnese Klinisk undersøkelse få god oversikt over smerter og (nedsatt) funksjon Gi pasienten innsikt og trygghet Viktig å avdekke spesifikk patologi (røde flagg) Vurdere psykososiale faktorer (gule flagg)

17 Behandlingsmuligheter Kirurgi Konservativ behandling

18 Operative muligheter Avstivningsoperasjon Skiveprotese Fritzell et al. 2002; Chou R 2009; Goldstein et al. 2014; Hellum et al. 2011

19 Avstivning

20 Hva er kognitiv intervensjon og trening?

21 Kognitiv intervensjon Kognitiv atferdsterapi 3 ulike modaliteter Operant Kognitiv Respondent Kombineres ofte og kalles kognitiv atferdsrettet behandling Henschke et al. 2010

22 Frykt/unngåelsesatferd (fear avoidance) og emosjonelt stress Er vist å predikere kronifisering av ryggsmerter (Grotle et al.2006; Iles et al. 2008) redusert funksjon etter behandling (Storheim et al. 2003; Hellum et al. 2012)

23 Sterkt anbefalt ved langvarige korsryggsmerter¹ Ulike treningsformer er undersøkt² Fysisk aktivitet/trening Aerobic, styrketrening, fleksibilitetstrening, trening i vann Ikke konsensus om hvilke treningsformer som er best ¹Airaksinen et al. 2006; Nasjonale retningslinjer ( ² van Middelkoop et al. 2011

24 Fysisk aktivitet/trening Målet er å få pasientene i aktivitet Finne en treningsform som passer Alt har effekt* Gunstig for generell fysisk og psykisk helse** *Airaksinen et al. 2006; Nasjonale retningslinjer ( ** Eime et al. 2013

25 Ingen holdepunkter for at operasjon er mer effektivt enn kognitiv intervensjon og trening I tillegg risiko for Komplikasjoner Re-operasjoner Hva vet vi?

26 Langtidsresultater Mannion et al. 2013

27 Hva skjedde med pasienten vår?

28 Hva skjedde med pasienten vår? «Da jeg skjønte at det ikke var farlig å bruke ryggen, så tok jeg opp igjen treningen. Det har jeg fortsatt med» «Ryggen er i dag fin, men jeg må ta litt hensyn til den, men det må andre i min alder også»

29 Resultater for pasienten vår.. Baseline 6 mnd 1 år 4 år 9 år Oswestry Disability Index (0 til 100) Fear avoidance for fysisk aktivitet (0 til 24) Fear avoidance for arbeid (0 til 42)

30 Har vi noen prediktorer for u6all av behandling? Kliniske tester? Radiologi? Øvrige?

31 Pasient utvelgelse for kognitiv intervensjon og trening Alle bør i utgangspunktet få tilbud, men det er vist at motivasjon er en viktig prediktor (Storheim et al. 2003; Turk 2003)

32 Hvilke pasienter kan vurderes for operasjon? Det finnes ingen spesifikke kliniske funn eller tester som kan predikere utfallet av operasjon (Carragee 2005; Willem 2013) Sammenhengen med ryggsmerter og funn på bilder er svak (van Tulder et al. 1997; Chou et al. 2011; Berg et al. 2013)

33 Kan radiologi predikere utfall av behandling? MR undersøkelse ved ryggsmerter uten indikasjoner på alvorlig underliggende patologi bedrer ikke resultatet av behandlingen Sterk anbefaling mot å ta rutine MR ved kroniske ryggsmerter Sterk anbefaling mot kirurgi basert bare på MR Chou et al.2009, 2011; Carragee et al. 2005

34 Hvilke pasienter med degenerativ rygg kan vurderes for operasjon? Dersom konservativ behandling ikke har ført frem etter 2 år (Airaksinen et al. 2006) I så fall hvilke pasienter?

35 Mulige prediktorer Lav FABQ- arbeid (Hellum et al. 2012) Liten grad av psykiske plager (Hägg et al. 2003, Trief et al.2004; Daubs et al. 2011) Kortere varighet av ryggsmertene (Hellum et al. 2012) Er i jobb (Mroz et al. 2011;Hellum et al Ikke-røykere?(Choma et al. 2011) Ko-morbiditet?(Choma et al. 2011)

36 Øvrige mulige prediktorer Lave mellomvirvelskiver (Hägg et al. 2003) Ikke tidligere prolapsoperert (Brox et al. 2006) Forandringer i virvelens endeplate (Hellum et al. 2012)

37 Kirurgi ved langvarige korsryggsmerter Til tross for oppdatert kunnskap om behandling så er det fremdeles slik at i de alle fleste randomiserte studier så sammenliknes kirurgi med kirurgi Gibson et al. 2005

38 «Sham» (liksom) kirurgi? Kallmes et al.og Buchbinder et al.(2009) Randomiserte kontrollerte studier pas med osteoporotiske brudd vertebroplastikk placebo Ingen forskjell mellom gruppene mtp smerte og funksjon

39 Pro Sham kirurgi ved kroniske korsryggsmerter? Ryggsmerter er ikke livstruende Primære utfallsvariable er subjektive Komplikasjonsraten er høy Enklere å gjennomføre med mini-invasiv metode Contra Etisk uforsvarlig? Nei ikke hvis enkelte hensyn ivaretas Deyo, 2004; Snyder, 2012

40 Konklusjon Det finnes få prediktorer for utvelgelse til behandling av pasienter med kroniske korsryggsmerter I utgangspunktet bør alle tilbys kognitiv intervensjon og trening Denne type behandling bør prioriteres av myndighetene For å komme videre bør man gjennomføre randomiserte placebokontrollerte studier

41 Tusen takk for oppmerksomheten