Artikkelen er meget god og anbefales lest i sin helhet. Den gir en oversikt over en oppdatert og helhetlig tilnærming til kronisk smerter.

Transkript

1 Sammendrag på norsk av oversiktsartikkelen The biopsychosisal Approach to cronic pain: Scientific Advances and future Directions. Gatchel, R et al. (2007), Psychological Bulletin, Vol. 133, No.4, Artikkelen er meget god og anbefales lest i sin helhet. Den gir en oversikt over en oppdatert og helhetlig tilnærming til kronisk smerter. Artikkelen innledes med et grundig kapittel om nyere nevrovitenskaplig forskning vedr. kronisk smerte. Her følger en kort oppsummering av den innledende delen om smertefysiologi: 1. Genetiske faktorer kan spille en viktig rolle når det gjelder sårbarhet for å utvikle kroniske smerter. 2. Ubalanse i en rekke nevrotransmittere kan bidra til kronisk smerter. En overproduksjon av nevrotransmittere kan medføre økt sensitivitet i nevroner som er en del av smerteoverførings systemet. 3. Nevroner i det somato-sensoriske system er forbundet i visse mønstre. Disse er dynamiske og modifiseres konstant, avhengig av signaler fra ulike forbindelser. 4. Kronisk smerte varierer innenfor timer, dager eller uker avhengig av personens psykososiale tilstand, og er sannsynlig relatert til forekomst av en rekke ulike hormoner. 5. Ulike billed-teknikker som CT, fmri, PET, SPECT og MEG har ført til en mye større kunnskap om hvilke dynamiske endringer som skjer i hjernen, avhengig av stimuli eller oppgaver. Likevel må resultatene av denne teknologien tolkes med forsiktighet, spesielt når det gjelder kronisk smerte. Også nano-teknologi

2 kan bidra til forståelse av grunnleggende mekanismer for kronisk smerte. Kronisk smerte ofte relatert til psykiske helseproblemer. En biopsykososial tilnærming har vist seg å være den mest aksepterte og lovende tilnærming til kronisk smerte. Smerte (i motsetning til nosicepsjon) er en subjektiv opplevelse, et resultat av modulering av sensorisk informasjon. Input er filtrert gjennom en persons genetiske disposisjon, tidligere læringshistorie, nåværende psykologisk status og sosiokulturell innflytelse. Smerte er et resultat av en homeostatisk ubalanse, og konsekvensen av ubalansen er stress. Ulike stressorer vil kunne aktivere en rekke systemer, som det autonome nervesystem og HPA aksen. Forlenget stress har store konsekvenser for kroppen, og setter opp en feedback loop mellom smerte og stressreaktivitet. Gjennom perioder av kortvarig stress og homeostatisk ubalanse vil kroppen aktivere utskillelse av kortisol, som gjør kroppen i stand til fight/flight (forhøyet blodsukker og økt metabolisme). Ved forlenget utskillelse av cortisol vil konsekvensen være svært skadelig; muskelatrofi, manglende reparasjon av vev, nedsatt immunforsvar og endringer i hjernestrukturer, som er involvert i kronisk smerte- kalt allostatic load. Det er voksende evidens for at både emosjoner og kognisjon har betydning for kronisk smerte. Emosjonelt stress kan både predisponere for smerte, utløse og vedlikeholde smerte, og være en konsekvens av kronisk smerte. Onde smertesirkler; Emosjonelt stress er ofte observert hos pasienter med kronisk smerte. Pasientene føler seg ofte avvist og mistrodd av både av

3 helsevesen og familie/nettverk, og oppleve seg som stemplet som hypokondere når smertene ikke responderer på behandling. Pasientene kan oppsøke mange ulike leger og behandlere, ta en rekke laboratoritester og medisinske utredninger i håp om å få en diagnose og riktig medisinsk behandling. Når behandling man forventer skal redusere smerte ikke gjør det, mister personen håp og blir frustrert over det medisinske systemet. Smerten fortsetter og kan få konsekvenser for økonomi og deltagelse i arbeidsliv, redusert deltagelse i hverdagsaktiviteter og gi søvnproblemer. Smertepasienten kan føle fiendtlighet mot det medisinske system som ikke kan hjelpe dem, og frustrasjon i forhold til sine nærmeste som ikke gir nok støtte. De kan også være sinte på seg selv for å la smerten ta over livet. Konsekvensen av kronisk smerte kan bli depresjon, sinne, angst, selvopptatthet og isolasjon. Disse affektive tilstandene vil fortsette å spille en rolle for hvordan smerte til slutt kan influere alle sider ved personens liv. -Angst; det er vanlig for smertepasienter å være engstelige og bekymret, spesielt ved uavklarte smerter. Pasienten kan spesielt være bekymret for å ikke bli trodd på smertene eller at de skal bli fortalt at det ikke er noe å gjøre og at de må lære seg å leve med smertene. Grad av angst har vist seg å ikke bare influere på alvorlighetsgrad av smerte, men også på antall liggedøgn på sykehus og komplikasjoner etter kirurgi. Frykt og angst fører også til unngåelse av aktivitet som personen tror vil forverre smerten, men som i neste omgang fører til ytterligere nedsatt funksjon. Dersom frykt for at sykdommen er progredierende kan få selv lavgradig aversive sensasjoner til å kjennes uutholdelig. I tillegg vil denne frykten kunne øke muskelspenninger og fysiologisk aktivering, som igjen vil vedlikeholde smerten. Smertens trusselverdi stjeler oppmerksomhet i den grad at personen har vanskelig for å avlede seg, og det settes i gang et skred av negative tanker som igjen forsterker smerten. Å forsøke alt man kan for å flykte fra smerten eller sterkt begrense aktivitet for ikke utløse den, kan medføre en hypersensitivitet mot omgivelsene i forsøk på å begrense smerten.

4 Flere studier har vist at frykt for smerte som er drevet av forventning om smerte, produserer en svært negativ forsterkning av unngåelsesatferd og nedsatt funksjonsevne. Unngåelsesatferd blir forsterket ved at smerten på kort sikt kan bli redusert ved unngåelse av visse stimuli. På lang sikt vil det imidlertid føre til begrenset aktivitet og andre fysiske eller psykologiske konsekvenser, som medfører funksjonsfall og vedvarende smerte. Studier har vist at frykt for bevegelse og for ytterligere skade predikerer funksjonsfall mer enn hva biologiske parametre, og til og med smertens alvorlighetsgrad og varighet, gjør. Angstsensitivitet er vist å ha en stor betydning mht til predisposjon og vedlikeholdelse av smerte. Depresjon; Forskning viser at ca. halvparten av pasienter med kronisk smerte lider av depresjon. En rekke studier viser en sterk sammenheng, men antyder ikke hva som fører til hva. Noen studier viser at smerte fører til depresjon og andre at depresjon fantes forut for smerte. Om smerte forårsaker depresjon eller er en konsekvens av smerte har ingen praktisk betydning, da begge må behandles. Majoriteten av studier viser imidlertid at kronisk smerte fører til depresjon. Depresjon er en mye sterkere prediktor for ryggsmerter enn noen andre kliniske eller anatomiske risikofaktorer. Mht beskyttende faktorer fant man at personens oppfatning om hvilken effekt smerten har på livet og oppfatning om hvilken kontroll personen har på symptomene, hadde stor betydning for smerteopplevelse. Personer som hadde en oppfatning av at de kunne fortsette å fungere i livet og ha noe påvirkningsmulighet på smerten, var mindre sannsynlig at ble deprimerte. Sinne; Selv om smertepasienter presenterer seg selv som jevne i humøret, har sterk forekomst av vedvarende sinne blitt funnet i

5 smertepopulasjoner. Sinne er forståelig sett i forhold til manglende opplevelse av hjelp og støtte, og sinne rettet mot seg selv. Noen studier foreslår at smertepasienter er mindre villige til å innrømme at de er sinte, eller i mindre grad er i stand til å gjenkjenne sinne. Undertrykkelse av sinne forsterker opplevelse av smerte, dette forstås dithet at sinne øker fysiologisk arousal som øker smerteopplevelse (økt muskelreaktivitet, noe som ikke ble funnet hos kun deprimerte pasienter). Økt fysiologisk aktivering kan i sin tur svekke kognitive prosesser som påvirker god helse, og resulterer i søvnforstyrrelser, økt kortisol nivå og økt bruk av helsetjenester. Derfor bør klinikere som behandler smertepasienter være oppmerksom på at negativ affekt ofte forekommer, smerte kan ikke behandles med suksess uten å fokusere på pasientens emosjonelle tilstand. Dette gjelder også ved akutt smerte f.eks. etter kirurgi, altså ikke bare ved kronisk smerte. Smerte og kognitive faktorer Appraisal (tilskrivelse av mening) og beliefs (antagelser om smertens årsak, prognose, mulig behandling osv) vil i stor grad påvirke den emosjonelle og atferdsmessige respons på smerte. Oppleves smerten som betydningsløs eller truende? Kan den kontrolleres/påvirkes, eller ikke? Hvis et smertesignal oppfattes som truende og assosieres med potensiell skade i kroppen, oppleves smerte som mer intens og utløser mer unngåelsesatferd. F.eks. ble smerte assosiert med kreft opplevd som mer ubehagelig enn smerte produsert i et laboratorium, selv om selve smerteintensiteten ble rapportert som lik i begge situasjonene. Følgende beliefs (tro, antagelser) har blitt identifisert som spesielt maladaptive når det gjelder smerte: - At smerte er et signal på at noe er ødelagt/skadet i kroppen - At aktivitet må unngås når man har smerter - At smerten fører til funksjonshemming (blir verre og verre) - At smerten ikke kan kontrolleres - At smerten ikke kommer til å gå over

6 Spesielt å tro at smerten er et signal på at noe er ødelagt i kroppen og at aktivitet må unngås, går igjen i mange ulike studier om kronisk smerte. En studie der en stor andel av ryggpasienter trodde at en gal bevegelse ville føre til alvorlige konsekvenser for ryggen, var assosiert med redusert aktivitetsnivå og funksjonsfall. Katastrofetanker Betydningen av katastrofetanker om smerte er overveldende dokumentert i en rekke studier og oversiktsartikler, og spesielt katastrofetanker om at smerte betyr skade og aktivitet må unngås. Katastrofetanker er assosiert med økt smerte, økt sykdomsatferd, og fysisk/psykisk funksjonsnedsettelse. Katastrofetanker ses også i sammenheng med langsommere tilfriskning etter kirurgisk inngrep. Katastrofetanker er kjernen i at negative sirkler oppstår. En katastrofetolkning av smerte vil føre til kunne medføre fysiologisk aktivering, atferdsmessig unngåelse og kognitiv fryktrespons. Det skjer et kognitiv skifte som snevrer inn persepsjonen (andre elementer og fortolkninger begrenses) og som igjen fører til forøket katastrofe-opplevelse. Slike «Fear-avoidance beliefs» er funnet å ha sammenheng med varighet av smerte, funksjonsfall og langtidssykemelding. Informasjon og undervisning som retter seg mot frykt og unngåelse og oppmuntring om å være fysisk aktiv, har vist seg å redusere funksjonshemming hos ryggpasienter. I tillegg til undervisning må pasienter med høy grad av frykt og unngåelse få individuell oppfølging og terapi, eks, eksponeringsterapi for katastrofetanker. CBT (kognitiv atferdsterapi) vist seg å være effektiv for på å redusere «fear-avoidance beliefs.» Opplevelse av kontroll og «self-efficacy»;har i mange studier vist seg å modifisere smertens varighet, intensitet og ubehagsopplevelse. En stor studie fra 2007 viste at opplevd hjelpeløshet var den sterkeste prediktor for funksjonsfall og opplevd smerteintensitet, og klart relatert til utvikling av depresjon. Det er diskutert hvorvidt det er fruktbart å forsøke å kontrollere smerte som i utgangspunktet ikke

7 kan kontrolleres, eller om en tilnærming av aksept av smerten er mer fruktbar. Det er en del forskning som støtter opp under bruk av aksept-basert behandling. En opplevelse at man selv kan gjøre noe for å påvirke smerten er funnet å ha stor betydning for utfallet, og motvirker hjelpeløshet og depresjon. Opplevd self-efficacy er også funnet å være relatert til kroppens opioid- og immunsystem. Sårbarhet og beskyttende faktorer Temperament og personlighetskarakteristika i tillegg til læringshistorie (direkte erfaring, modellæring og informasjon fra andre) er av betydning. F.eks. kan temperamentsfaktorer gjøre at noen individer kan være predisponert for maladativ tenkning. Tendens til negativ affekt (ofte arvelig nedfelt og et vedvarende personlighetstrekk i forhold til å oppfatte verden som truende og og stressende), angstsensitivitet og sensitivitet for sykdom/skade er funnet å være sterk relatert til vedvarende smerteproblematikk. Vedvarende negativ affekt er relatert til økt sensitivitet for kroppslige signaler og negativ fortolkning av vage signaler fra kroppen, og fører til lavere toleranse for smerte. Å være sensitiv for å oppleve sykdom/skade er det som best predikerer katatstrofetanker, frykt for smerte og unngåelsesatferd. På den annen side er håp, positivitet og å se det positive i situasjonen, funnet å være beskyttende faktorer.