Denne presentasjonen:

Transkript

1 Kirurgi med skiveprotese sammenlignet med tverrfaglig rehabilitering hos pasienter med langvarige korsryggsmerter og degenerativ skivelidelse. Kliniske, biomekaniske og helseøkonomiske aspekter Lars G. Johnsen Nasjonal kompetansetjeneste for kirurgisk behandling av nakke- og ryggsykdommer Ortopedisk avdeling St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim INM, DMF, NTNU 1 1

2 Denne presentasjonen: 1. Bakgrunn. 2. Behandlingsalternativer. 3. Den norske skiveprotesestudien - rasjonale. 4. Studie I - IV. 5. Oppsummering: Generelle konklusjoner studie I - IV. 2 2

3 1. Bakgrunn. 3 3

4 Livstidsinsidens for korsryggsmerter : 80% Prevalens langvarige korsryggsmerter : 23 % Utgjør 11% av alle leveår med redusert mobilitet som følge av sykdom på global basis 4

5 Mest vanlige årsak til arbeidsrelaterte helseproblemer blant individer i alderen år i Norge Kostnader relatert til ryggproblemer i Norge (2008): mrd kroner Hvert år uføretrygdes mennesker i Norge pga ryggproblemer 5

6 6

7 7

8 8

9 Degenerativ skivelidelse 9

10 Hva med behandling? Et kontroversielt tema 10

11 2. Behandlingsalternativer. 11

12 Standard kirurgisk behandling: Fusjon. 12

13 Problem: «Adjacent level disease» (ALD): 13

14 Problem: «Adjacent level disease» (ALD): 14 14

15 Alternativ kirurgisk behandling: Skiveprotese. «Total Disc Replacement» (TDR) 15 15

16 Range Of Motion («ROM») 16 16

17 17

18 18

19 19

20 Ikke-kirurgisk behandlingsalternativ: + Øvelser Kognitiv tilnærming Tverrfaglig rehabilitering 20 20

21 Ikke-kirurgisk behandlingsalternativ: + = Multidisiplinær Rehabilitering (MDR)* + * Brox et al

22 3. Den norske skiveprotesestudien: Rasjonale

23 vs. Fritzell 2001: Fusjon mest effektivt* Brox et al 2003: Like effektivt* Fairbanks et al 2005: Like effektivt* * ODI som utfallsmål 23 23

24 vs. Blumenthal 2005: Like effektivt* Guyer 2009: Like effektivt* Berg 2009: Like effektivt* Gornet 2011: Like effektivt * * ODI som utfallsmål 24 24

25 vs.? 25 25

26 vs. Den norske skiveprotese studien: 26 26

27 Den norske skiveprotese studien: vs. Randomisert kontrollert studie (enkelt blind). Pasienter rekuttert fra alle fem universitetssykehus i Norge. Sammenligner kirurgi med skiveprotese mot en tverrfaglig rehabiliteringsmodell. Randomiseringsperiode: Fra april 2004 til september Alle pasienter: 2 års oppfølging

28 Den norske skiveprotese studien: vs. Inklusjonskriterier 1. Alder 25 til 55 år. 2. Korsryggsmerter som hovedsymptom av minst 1 års varighet. 3. ODI > Degenerative forandringer (røntgen, MRI) i mellomvirvelskive L4 og/eller L5. 5. Må ha gjennomført et strukturert rehabiliteringsopplegg i minst 6 måneder

29 Den norske skiveprotese studien: vs.! Pasienter med* 1. Uspesifikke korsryggsmerter 2. Langvarige («kroniske») korsryggsmerter * «Korsryggsmerter - med og uten 29 nerverotsaffeksjon», Nasjonal veileder

30 4. Studie I - IV 30 30

31 Studie I: Klinisk resultat etter kirurgi med skiveprotese sammenlignet med rehabilitering: 31 31

32 Studiespørsmål:!! Hvordan er det kliniske resultatet 2 år etter innsetting av skiveprotese sammenlignet med tverrfaglig rehabilitering? 32

33 Metoder Utfallsmål:! Primært: Oswestry Disability Index. Sekundære: Ryggsmerter (VAS), SF - 36, EQ- 5D, HSCL - 25, FABQ, arbeidsstatus. 33

34 Metoder Styrke 80% styrke til å oppdage en signifikant forskjell på minst 10 score i endring i gjennomsnittlig ODI mellom behandlings gruppene på 2 års kontroll Planlagt analyse ITT etter 1 og 2 år, «last value carried forward» Ikke planlagt analyse Per protocol analyse for ODI, number needed to treat, mixed model analyse av efficacy variables Statistiske metoder kji 2 34

35 Resultater - inklusjon. Kirurgi Rehabilitering Antall inkluderte pasienter inkludert Gj.snitt alder (SD) 41,1 (7,1) 40,8 (7,1) Kvinner (%) 40 (47) 51 (59) Gj.snitt varighet (mnd) ryggsmerter (SD) 76 (72) 85 (74) Gj.snitt ODI poeng (SD) 41,8 (9,1) 42,8 (9,3) Antall i arbeid (%) 24 (28) 22 (26) 35

36 Resultater 2 år - planlagt analyse ODI. Gj. snitt ODI poeng TDR MDR Behandlings effekt* (95% CI) P verdi Inklusjon 41,8 (9,1) 42,8 (9,3) år 22,3 (17,0) 33,0 (16,6) -10 (-15,0 til -5,0) < 0,001 2 år 21,2 (17,1) 30,0 (16,0) - 8,4 (-13,2 til -3,6) 0,001 * Forskjell mellom gruppene i gjennomsnittlig endring fra inklusjon til 2 år To sidig t-test 36

37 Resultater - «tilbake i arbeid». Ved inklusjon var 28% av alle pasienter Kirurgi i fullt arbeide. Rehabilitering Ved 2 år p var 56% av alle pasienter i fullt arbeid. Dette fordelte seg slik: Antall (%) tilbake i arbeid etter 2 år* 21 (31) 15 (23) 0,31 *«Net back to work» 37

38 Konklusjon studie I: Selv om forskjellen i Oswestry poengsum mellom gruppene var statistisk signifikant så var den lavere enn den verdien studien var designet for å oppdage (ikke sikkert klinisk signifikant). Det var ingen forskjeller i antallet som kom tilbake i arbeid. Den potensielle risikoen for alvorlige komplikasjoner kombinert med det faktum at en betydelig del av pasienter i den ikke - kirurgiske behandlingsgruppen også hadde statistisk signifikant bedring etter to år må taes med i betraktning ved valg av behandlingsmetode. 38

39 Study II: Kost - effektivitet ved TDR sammenlignet med MDR. 39

40 Studiespørsmål:!! Er kirurgi med skiveprotese kostnadseffektivt sammenlignet med tverrfaglig rehabilitering? 40

41 Metoder: Behandlingseffekt: Quality Adjusted Life Years (QALY s) fra EQ-5D og SF-6D utility score. Gevinst i kvalitetsjusterte leveår (QALY s) etter 2 år. Relevante direkte og indirekte kostnader ved 6 uker, 3, 6, 12 og 24 måneder. Kostnadseffektivitet uttrykt ved «Incremental Cost-Effectiveness Ratio»(ICER) og Net Monetary Benefit (NMB). 41

42 Kostnader Effekt Indexbehandling Oppfølging i helsevesenet Trygdeytelser Utility index QALY s Pasientutgifter 42 42

43 ICER Kostnader = ICER* Effekt * Incremental Cost Effectiveness Ratio 43 43

44 ICER = CT - CC E T - EC = C E CT = Kostnader for skiveprotese CC = Kostnader for rehabilitering ET = Effekt skiveprotese (QALYs) EC = Effekt rehabilitering (QALYs) 44 44

45 Net Monetary Benefit E - RT * C > 0 * Kost akseptgrense 45

46 Resultater: Komplette kostnadsdata for 144 av 173 pasienter (84%): 74 pasienter i protesegruppen, 68 pasienter i rehabiliteringsgruppen 13% av ressursdata og 8,3% av utility score manglet fra inklusjon til 2 år 5 pasienter (7,3 %) krysset over fra rehabilitering til kirurgi 46

47 Resultater: 47

48 ICER C E 48

49 Kost-effekt planet NOK 49

50 NMB RT E - C > 0 50

51 NMB: EQ-5D: Ja! SF-6D: Nei! WTP (RT) = NOK 51

52 Konklusjon studie II: Skiveprotese var kostnadseffektivt sammenlignet med rehabilitering etter 2 år dersom EQ-5D ble brukt for å regne ut QALY s og ved bruk av en kost - aksept grense på 74,600/QALY (NOK /QALY). Skiveprotese var ikke kostnadseffektiv dersom SF-6D ble brukt til å regne QALY s (samme kost-aksept grense). Lengre oppfølging anbefales for et mer nøyaktig resultat. 52

53 Studie III: Biomekanisk analyse. 53

54 Studiespørsmål: 1. Hvor stor bevegelighet er det i segmenter med protese etter 2 år? 2. Hvor stor er bevegeligheten i segmenter med skiveprotese sammenlignet med tilsvarende segmenter i ikke-operert gruppe 2 år etter behandlingsstart? 3. Er det noen sammenheng mellom bevegelse og klinisk resultat etter 2 år? 54

55 Preoperativt/før behandling 2 år 2 år? 55

56 Metoder: DCRA (Distortion-Compensated Roentgen Analysis): Måling av segmentell rotasjonsbevegelse, skivehøyde og posterioanterior (dorsoventral) forskyvning (forskyvning av tilliggende virvel i retro- eller anterolisthese). 56

57 Metoder: 57

58 Metoder: DCRA (Distortion-Compensated Roentgen Analysis): Måling av segmentell rotasjonsbevegelse, skivehøyde og posterioanterior (dorsoventral) forskyvning (forskyvning av tilliggende virvel i retro- eller anterolisthese). Kliniske utfallsmål: ODI, EQ-5D, PF (physical function) fra SF-36 og VAS. 58

59 Resultater: Bevegelighet i segmenter med protese (grader). in degrees 59

60 Resultater: Differanse mellom grupper i bevegelighet. 60

61 Resultater: Korrelasjon mellom bevegelighet og klinisk resultat. 61

62 Resultater - oppsummert: 1. Etter 2 år var det en liten økning av bevegelse i protesesegmentet (ikke signifikant). 2. Marginal til ikke-signifikant forskjell i segmental bevegelse mellom behandlingsgruppene. 3. Ingen korrelasjon mellom bevegelse og klinisk utfall. 62

63 Konklusjon studie III: Bevegelse i segmenter med skiveprotese er bevart fra pre- til postoperativt (ca 7º). Denne bevegelsen er uendret fra preoperativt til 2 år postoperativt (ikke signifikant endring). Bevegelse i segmenter med protese er på størrelse med bevegelse i tilsvarende segmenter i ikke-operert gruppe 2 år etter behandling. Bevegelse ser ikke ut til å være avgjørende for klinisk resultat. Andre faktorer som kan forklare signifikant bedring i livskvalitet 2 år etter behandlingsstart må vurderes. 63

64 Studie IV: Sammenligning EQ-5D, SF-6D og ODI. 64

65 Fra studie II: EQ-5D: Ja! SF-6D: Nei! WTP = NOK 65

66 Studie spørsmål: 1. Hva er forskjellen på EQ-5D og SF-6D med tanke på psykometriske egenskaper? 66

67 Psykometri: «Metoder for evaluering av egenskaper ved psykologiske måleinstrumenter (bedømmelsesskalaer, spørreskjemaer og psykologiske tester)*».! *Store Norske leksikon ( ) 67

68 Studiespørsmål: 1. Hva er forskjellen på EQ-5D og SF-6D med tanke på psykometriske egenskaper? 2. Kan EQ-5D og SF-6D brukes om hverandre i kosteffekt studier? 68

69 Ser på 5 egenskaper: 1. Målefeil. 2. Strukturell validitet - Fungerer instrumentene som skalaer? Måler de det samme? 3. Kriterie validitet - Likhet med «gullstandard» - generell vs. sykdomsspesifikt instrument. 4. Sensitivitet og spesifisitet - Følsomhet for endringer, evne til å oppdage bedring. 5. Klinisk betydningsfull endringsverdi på skala - Statistisk vs. klinisk signifikans. 69

70 Statistiske metoder: Egenskap Studie spørsmål Metode 1. Målefeil Hvor mye av endringsverdiene for EQ-5D, SF-6D og ODI er «støy»? (Hvor presise er måleinstrumentene?) Standard målefeil (SEM), MIC verdi, Bland-Altmann plot 2. Strukturell validitet Fungerer instrumentene som skalaer? Måler de det de sier de skal? Rasch analyse 3. Kriterie validitet I hvilklen grad ligner EQ-5D og SF-6D (generiske instrumenter) på ODI (gullstandard, sykdomsspesifikt instrument)? ROC (Spearman - rank korrelasjon) med 1000 bootstrap repl. av inkl. verdier ODI, EQ-5D og SF-6D 4. Sensitivitet og spesifisitet Hvis endring i helsetilstand - i hvilken grad er EQ-5D og SF-6D i stand til å oppdage dette? Spearman rank korrelasjon mellom endrings verdi EQ-5D, SF-6D og ODI, ROC, areal under ROC 5. Klinisk betydning av endrings verdi Hva er den laveste endrings verdien på måleskalaen til EQ-5D, SF- 6D og ODI som pasienten finner meningsfull? ROC, MIC/MDC95- ratio, ES 70

71 1. Målefeil:! Hvor mye av endringer på skalaen utgjør «støy»? Har forskjellen i skalaverdier mellom EQ-5D og SF-6D noen betydning? 71

72 1. Resultat:! SF-6D mer presist enn EQ-5D (mindre støy). Forskjellen mellom EQ-5D og SF-6D har sannsynligvis klinisk betydning. 72

73 2. Strukturell validitet:! Måler EQ-5D og SF-6D generell livskvalitet langs en skala? Måler de verdier langs den samme skalaen for generell livskvalitet? 73

74 2. Resultat:! Begge instrumenter måler generell livskvalitet langs en kontinuerlig skala (unidimensjonale). De måler imidlertid forskjellige sider av generell livskvalitet langs en kontinuerlig skala. 74

75 3. Kriterie validitet: I hvilken grad måler EQ-5D og SF-6D livskvalitet relatert til ryggsykdommen? (Likhet med ODI/sykdomsspesifikt instrument = «gullstandard»). 75

76 3. Resultat:! SF-6D har flest likheter med det sykdomsspesifikke instrumentet (reflekterer best livskvalitet relatert til langvarige ryggsmerter). 76

77 4. Sensitivitet og spesifisitet:!! I hvilken grad er EQ-5D og SF-6D i stand til å oppdage det hvis det er en endring i helsetilstanden? 77

78 4. Resultat:!! SF-6D fanger best opp endringer i helsetilstanden hos pasientene i denne studien (mest følsomt). 78

79 5. Klinisk betydning:!! Hva er den laveste endringen i skalaverdien* som pasienter vil oppleve som klinisk betydningsfull? *MIC - Minimal Important Change 79

80 5. Resultat:! Stor forskjell i klinisk betydningsfull endringsverdi (MIC) for EQ-5D og SF-6D: EQ-5D SF-6D

81 5. Resultat forts.: Vi fant også: Minste klinisk betydningsfulle verdi for ODI (MIC - verdi)! 12, 88 poeng på ODI skalaen.!! Betydning for klinisk signifikans. 81

82 Konklusjon studie IV: Det var til dels store forskjeller i psykometriske egenskaper mellom EQ-5D og SF-6D i denne studien og disse forskjellene var klinisk signifikante. EQ-5D og SF-6D kan ikke brukes om hverandre. 82

83 5. Generelle konklusjoner studie I - IV. 83

84 Etter 2 år: Kirurgi ga et signifikant bedre resultat sammenlignet med tverrfaglig rehabilitering. Vi kunne imidlertid ikke vise at forskjellen mellom gruppene var klinisk signifikant/ relevant. Skiveprotese var kostnadseffektivt sammenlignet med rehabilitering etter 2 år dersom EQ-5D ble brukt for å regne ut QALY s og ved bruk av en kost-aksept grense på 74,600/QALY (NOK /QALY). Skiveprotese var ikke kostnadseffektivt ved bruk av SF-6D som effektmål. 84

85 Etter 2 år: Endring i bevegelighet fra preoperativt til to år postoperativt i segment operert med skiveprotese er marginal. Den bevarte bevegeligheten er av usikker klinisk betydning. Valg av instrument for måling av effekt i kliniske kosteffekt studier bør sannsynligvis styres etter aktuell diagnosegruppe og/eller behandling. 85

86 Kirurgi med skiveprotese har potensielt alvorlige komplikasjoner. Både kirurgi og tverrfaglig rehabilitering gir signifikant økning i livskvalitet relatert til ryggsmerter. Våre resultater tyder på at tverrfaglig rehabilitering bør være det første behandlingsalternativet hos pasienter med degenerativ skivelidelse og langvarige ryggsmerter. 86

87 ! Takk til: Ivar Rossvoll, Øystein Nygaard, Hege Andresen, Gunnar Leivseth, Kjersti Storheim, Oliver Grundnes, Christian Hellum, Magne Rø, Marit Pedersen, Peter Fritzell, Stian Lydersen og the Norwegian Spine Study Group som alle har gjort denne avhandlingen mulig!! 87

88 Takk for oppmerksomheten! 88