HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 60/2018 Langtidsplan og -budsjett 2019-2030 Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2018/7 Marianne Bidtnes Støre Anne-Marie Barane Dato for styremøte 21. juni 2018 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge understreker at kvalitet, pasientsikkerhet og økonomisk bærekraft er hovedpilarene som skal legges til grunn for prioriteringene i langtidsplan og budsjett. 2. Styret vedtar langtidsplan og budsjett for 2019-2030 for Helse Midt-Norge. Det legges til grunn at foretakene tidlig i perioden etablerer nødvendig økonomisk handlingsrom gjennom styrking av resultat og egen finansieringsevne. 3. Helseforetakene skal legge til rette for at drift og investeringene prioriteres innenfor tilgjengelig likviditet i langtidsbudsjettet. Dersom resultatet endrer seg negativt må det gjøres nødvendige tilpasninger i drift eller investeringsplanen. 4. Foreløpig inntektsfordeling for 2019 skal legges til grunn for foretakenes arbeid med budsjett 2019. 5 Helseforetakenes aktivitetsbudsjetter for 2019 og senere år skal oppfylle kravet om høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn innen somatikk 6. De årlige investeringsbudsjettene vedtas i forbindelse med budsjettbehandlingen det enkelte år. Beslutning om og gjennomføring av investeringer skal følge fastsatte retningslinjer for investeringer og styring av usikkerhet i store prosjekter. Vedtatt langtidsbudsjett gir ikke godkjenning for gjennomføring av de enkelte prosjekt eller tilhørende lån. 1

7. Helseforetakene skal legge til rette for at det arbeides videre med konkrete risikoreduserende tiltak for å oppnå tilstrekkelig resultatutvikling, slik at investeringsplanene kan realiseres som forutsatt. Stjørdal 14. juni 2018 Stig A. Slørdahl Administrerende direktør 2

Nummererte vedlegg som følger saken Vedlegg 1 - Tabeller Vedlegg 2 - Foreløpig inntektsfordeling 2019 Utrykte vedlegg i saksmappen Sak 29/18 Langtidsplan og budsjett 2019-2030 Prinsipper og forutsetninger Sak 08/18 Resultat og investeringsbudsjett 2018 Sak 85/17 Inntektsfordeling og aktivitet 2018 Helse Møre og Romsdal HF: Sak 30/18 Langtidsbudsjett HMR 2019-30 Helse Nord-Trøndelag HF: Sak 35/18 Langtidsbudsjett Helse Nord-Trøndelag HF 2019-2030 St. Olavs Hospital HF: Sak 46/18 Langtidsbudsjett2019-2030 St. Olavs Hospital HF: Sak 50/18 Langtidsbudsjett2019-2030 Sykehusapotekene i Midt-Norge HF: Sak 25/18 Langtidsbudsjett 2019-2020 Sykehusapotekene i Midt-Norge HF: Sak 31/18 Langtidsbudsjett 2019-2020 INNHOLD SAKENS HENSIKT... 3 ADMINISTRERENDE DIREKTØRS ANBEFALING... 4 1 Strategisk ramme... 4 2 Føringer og forutsetninger... 5 3 Økonomisk utvikling... 10 4 Risikovurdering... 21 5 Foreløpig inntektsfordeling 2019... 24 HOVEDPUNKTER OG HELHETLIG DRØFTING SAKENS HENSIKT Langtidsplan og -budsjett angir en retning. Beslutning om investering skjer i hver enkelt sak og i årlig investeringsbudsjett. Langtidsplan og -budsjett gir et samlet grunnlag for vurdering av økonomisk bæreevne for investeringer og utviklingsprosjekter i regionen. Her framkommer økonomiske konsekvenser av etablerte strategier og planer. I saken synliggjøres også risiko og konsekvenser for regionens likviditetsutvikling dersom forutsetninger ikke realiseres. Samlet sett er langtidsplan og -budsjett et beslutningsgrunnlag for prioritering av framtidig bruk av tilgjengelige midler. Det fremgår av Sak 29/18 Langtidsplan og budsjett 2019-2030 Prinsipper og forutsetninger at det i foreliggende langtidsperioden er mange store investeringer og prosjekter som skal gjennomføres i parallell. Det er derfor behov for å se den økonomiske utviklingen i et lengre perspektiv. Langtidsperioden går derfor frem til 2030, slik at vi også får frem det økonomiske bildet etter at prioriterte prosjektene er ferdigstilt og nedbetaling og rentekostnader på nye låneopptak får effekt. 3

ADMINISTRERENDE DIREKTØRS ANBEFALING Helse Midt-Norge har samlet sett levert gode økonomiske resultat de senere år. Dette er viktig for å sikre midler til å gjennomføre planlagte investeringer. Realisering av planlagt effektivisering i langtidsperioden er en sentral forutsetning for at investeringer og satsninger skal kunne gjennomføres. Samtidig har flere av foretakene i sine langtidsbudsjett vedtatt at effektivisering alene ikke er tilstrekkelig for å møte utfordringene. Administrerende direktør ser at det i årene som kommer blir mer krevende å levere gode økonomiske resultater og strammere rammer fra staten setter resultatutviklingen under press. Samtidig står foretaksgruppen foran store og krevende investeringer i perioden framover. Helse Midt-Norge planlegger store investeringer i både bygg og IKT i parallell i langtidsperioden. Det høye investeringsnivået vil gi økte driftskostnader i helseforetakene. Det blir viktig å hente ut gevinstene som ligger som forutsetning for investeringene. De store IKT-investeringene krever at en samtidig gjennomfører en omstilling av organisasjonen, og det er sentralt at foretakene er tett på endringsarbeidet for å kunne realisere gevinster. Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal og Helseplattformen er Helse Midt-Norges prioriterte investeringer. Gjennomføring av disse forutsetter finansiering fra eier i tillegg til egenfinansiering fra Helse Midt-Norge. Tallgrunnlaget for disse er uendret i forhold til styresak 96/17 om bærekraft og sak 97/17 Forprosjekt for nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal fra desember 2017. Helseforetakene må styre og prioritere drift og investeringer innenfor tilgjengelig likviditet. Rammene som Helse Midt-Norge skal styre innenfor er forutsigbare, det er prioriteringene innenfor det handlingsrommet vi har som er krevende. Store investeringsprosjekt og innføringsløp skal gjennomføres i parallell tidlig i perioden, og det er lagt enn rekke forutsetninger til grunn for at planene skal kunne gjennomføres. For å lykkes er viktig at Helse Midt-Norge har enn tett oppfølging av utviklingen, og har evne til å snu kursen og omprioritere dersom forutsetningene for langtidsperioden ikke realiseres som planlagt. Den høye graden av samtidighet i planer som skal gjennomføres, og forutsetningene som er lagt inn for kunne realisere dem, medfører at det ligger en betydelig usikkerhet og risiko i kommende langtidsperiode. 1 Strategisk ramme Strategi 2030 peker ut en retning og skal gi viktige styringssignaler til prioriteringer og planer for hele foretaksgruppa. Strategi 2030 skaper en felles ambisjon for alle helseforetakene i Helse Midt-Norge; vi skal bygge en fremragende helsetjeneste til det beste for pasientene og befolkningen. Ambisjonen om en fremragende helsetjeneste krever endringer og at vi griper mulighetene som ny kunnskap og teknologi gir oss. Strategien definerer fire strategiske mål for hvordan vi skal videreutvikle en fremragende helsetjeneste i Midt-Norge: - Vi skaper pasientenes helsetjeneste. - Vi rekrutterer, utvikler og beholder kompetent personell. - Vi tar i bruk kunnskap og teknologi for en bedre helse. 4

- Vi er gode lagspillere. De strategiske målene skal være grunnlaget for prioriteringer i langtidsperioden. 2 Føringer og forutsetninger Styresak 29/18 Langtidsplan og budsjett 2019-2030 Prinsipper og forutsetninger som ble vedtatt i mars beskriver føringer og forutsetninger for langtidsplan og budsjett 2019-2030. Følgende vedtak ble gjort i saken: 1. Styret legger til grunn at foretakenes egne langtidsbudsjetter skal være et sentralt styringsverktøy for virksomheten. På bakgrunn av de store investeringene regionen står foran er det viktig å se utviklingen i et lengre perspektiv og langtidsperioden skal derfor gå frem til 2030. 2. Helseforetakene skal planlegge sin drift og egne investeringer innenfor tilgjengelige likviditet og økonomiske rammer. Alle investeringer som er planlagt gjennomført i perioden 2019-2030 skal inngå i helseforetakets langtidsbudsjett 3. Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal og Helseplattformen er Helse Midt-Norges prioriterte investeringer. Føringer fra langtidsplan og budsjett skal ligge til grunn for arbeidet 4. Styret understreker helseforetakenes ansvar for å forvalte egen bygningsmasse og legger til grunn at dette inngår i de foretaksvise langtidsplaner og budsjett 2.1 Utviklingsplan Innenfor rammen av Nasjonal helse- og sykehusplan og basert på målene i Strategi 2030 startet helseforetakene i 2017 arbeidet med å utarbeide sine utviklingsplaner. Utviklingsplanene skal være en operasjonalisering av overordnede planer og strategier og gi et fremtidsbilde av utviklingen for helseforetakets virksomhet. Den regionale utviklingsplanen presenterer framskrivninger og kapasitetsbehov og konkretiserer hvilke strategiske mål og tilhørende tiltak som kan legge grunnlag for en bærekraftig helsetjeneste fram mot 2035. Viser til sak 61/18 Regional utviklingsplan høringsutkast. Den endelige utviklingsplanen for regionen blir vedtatt etter at foreliggende langtidsplan og budsjett 2019-2030 er styrebehandlet. Det kan derfor være elementer i utviklingsplan som ikke er innarbeidet i tallgrunnlaget for langtidsplan- og budsjett. Langtidsbudsjettet vil være avstemt mot utviklingsplanene ved neste rullering. Samtidig er det vesentlig at det som ligger i utviklingsplan realiseres innenfor økonomiske rammer, og at planene kan justeres dersom rammebetingelsene endrer seg. Utviklingsplan gir en redegjørelse for status og utviklingen innenfor de fleste områder av Helse Midt-Norge sin virksomhet. Noen relevante områder er trukket frem og beskrevet under. 5

2.2 Regionale planer og satsningsområder Vedtatte regionale planer og strategier i Helse Midt-Norge, blant annet knyttet til forskning, innovasjon og utdanning, gir føringer for prioriteringene i langtidsperioden. Spesialisthelsetjenester fra private leverandører Vedtatt strategi for anskaffelser av spesialisthelsetjenester fra private leverandører(jf. styresak 16/15) har fokus på best mulig utnyttelse av de samlede ressursene. Dette innebærer at de private skal inngå i en helhetlig vurdering av hvordan vi setter sammen det samlede helsetjenestetilbud som gir størst mulig helsegevinst for vår befolkning ut fra gitte økonomiske rammer. Det foreligger også politiske føringene som innebærer en generell økt satsing på bruk av private, og konkret knyttet til økt bruk av avtalespesialister. Forskning og innovasjon Strategier for forskning og innovasjon ble vedtatt i november 2015 (styresak 90-15). Et element i strategiene er økonomisk opptrapping. For forskning innebærer dette at det skal avsettes midler tilsvarende om lag 28 millioner årlig for årene 2017-2020, der halvparten settes av på RHF (samarbeidsorganet HMN-NTNU). På innovasjonsområdet må det settes av 2,5 mill kr årlig for å nå mål om en økning på 25 millioner ved utgangen av strategiperioden 2017-2020. Midlene skal benyttes til finansiering av prosjekter i helseforetakene. Utdanning og kompetanseutvikling Strategien for utdanning og kompetanseutvikling i Helse Midt-Norge i perioden 2015-2020 ble vedtatt i mars 2015 (styresak 28-15). Viser til omtale under kap 2.9. 2.3 Legemidler Legemiddelkostnader utgjør en stor andel av sykehusenes kostnader. Utvikling av nye legemidler til mindre pasientgrupper og legemiddelkostnadene i forbindelse med dette vil medføre en økonomisk merbelastning i planperioden. Det er ofte en forskyvning av finansieringen av disse legemidlene, som gjør at HFene må budsjettere for dette. 2.4 Den gylne regel Den gylne regel har vært et førende prinsipp siden 2014 som tilsier at veksten innen psykiatri og TSB skal være større enn i somatikken. Det blir i planperioden innført pakkeforløp innen psykiatri, som vil stille nye krav til vurdering, gjennomføring og avslutning av behandling. Det er uklart i hvor stor grad dette vil påvirke aktivitetsmålene innen den gylne regel. Den består av en økonomisk-, personellmessig- og aktivitetskomponent. Det er allerede planlagte investeringer innen psykiatrien i flere av foretakene: I HNT pågår arbeidet med Psykiatriløftet Levanger, som skal ferdigstilles i 2019 med økt kapasitet og bedre tilbud innen TSB og psykiatri. St Olavs Hospital Akuttbygg Østmarka ble tatt i bruk sent i 2017, og ny sikkerhetsavdeling skal bygges på Østmarka til erstatning for aktiviteten på Brøset, med antatt ferdigstilling sent i 2021. Planlegging av senter for Psykisk helse starter opp i 2018, med antatt ferdigstilling i 2025. I HMR pågår arbeidet med SNR, som inkluderer sykehuspsykiatrien for Nordmøre og Romsdal. 6

I langtidsbudsjettet er det forutsatt en generell aktivitetsvekst på 1 %, og det er ikke differensiert på ulike fagområder. Ivaretakelse av den gylne regel opp mot aktivitetsvekst vil bli konkretisert i de årlige budsjettene. Viser for øvrig til kap. 2.5. under. 2.5 Aktivitetsvekst og rammer I langtidsplan og budsjett 2019-2030 legger Helse Midt-Norge til grunn en årlig generell vekst i aktiviteten på 1 prosent. Dette er også lagt til grunn i de økonomiske rammene for langtidsperioden. Aktivitetsveksten på 1 % er et forsiktig anslag basert på SSB sin fremskrivningsmodell, og er den samlet årlige vekst alle typer aktivitet. Veksten innenfor ulike områder kan være ulik, og vil bli nærmere spesifisert i de årlige budsjettene. Det blir da viktig at eiers krav opp mot den gylne regel ivaretas. I utviklingsplanen er lagt opp til en litt annen tilnærming til aktivitetsvekst og kapasitetsbehov da framskrivingen beskriver veksten innenfor ulike fagområder, og ikke en generell aktivitetsvekst slik det er lagt opp til i langtidsbudsjettet. Det er lagt til grunn at inntektsrammer fra staten som Helse Midt-Norge får over statsbudsjettet videreføres på samme nivå som 2018, tillagt en årlig vekst på 1 % knyttet til forutsatt generell aktivitetsvekst. Eventuelle endringer som følge av nye oppgaver, finansieringsansvar for legemidler, avbyråkratisering- og effektiviseringsreformen er ikke innarbeidet i tallgrunnlaget. Disse vil håndteres og synliggjøres i de årlige budsjettene. 2.6 Investeringer Foretakene skal ta høyde for alle planlagte investeringer i sine langtidsbudsjett. I perioden er nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) og Helseplattformen regionens prioriterte investeringer. Tallgrunnlaget for disse er uendret i forhold til styresak 96/17 om bærekraft og sak 97/17 Forprosjekt for nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal fra desember 2017. Helse Midt-Norge står foran krevende investeringer både når det gjelder nye sykehusbygg og ny teknologi. Det er i langtidsperioden planlagt med 9,9 mrd i bygningsmessige investeringer og 9,8 mrd i investeringer i IKT (inklusive driftsfinansierte prosjekter). I henhold til rammeverk for styring av usikkerhet i større prosjekt - styresak 24/16 behandlet i mars 2016, skal prinsipper for byggeprosjekter legges til grunn for usikkerhetsstyring i alle prosjekter. Dette innebærer at det skal beregnes og planlegges med likviditetsberedskap opp til P85 etableres for alle prosjekter over 50 mill. Investeringene finansieres gjennom den likviditeten som regionen selv klarer å generere over drift og resultater, samt gjennom salg av eiendom. I tillegg er det forutsatt at det innvilges lån fra HOD til investeringer innenfor bygg, og IKT. Lån fra HOD er en sentral forutsetning for å kunne realisere planlagte investeringer i nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal, senter for psykisk helse ved St. Olavs Hospital HF og Helseplattformen. Det er innvilget en låneramme fra HOD til nytt Sykehus i Nordmøre og Romsdal i Statsbudsjett for 2018. 7

Investeringer bygg Det må i perioden legges stor vekt på at byggeprosjekt i helseforetakene skal gjennomføres innenfor tilgjengelig investeringsramme i det enkelte foretak. Det er ikke rom for flere prosjekt som krever regionale investeringsmidler før Helseplattformen og SNR er ferdigstilt i 2022. Frem til 2022 vil regionale midler prioriteres til de allerede vedtatte byggeprosjektene nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) og fasaderehabilitering Ålesund. Vedlikehold bygg I sak 24/15 «Langtidsplan og budsjett 2016-2021. Prinsipper og forutsetninger» var det lagt opp til at nivå på utvikling og vedlikehold av bygningsmassen fra og med 2017 skulle ligge på om lag 300 mill kr årlig. Helseforetakene har fått ansvar for gjennomføring av opptrappingen innenfor vedlikehold og generelle bygningsmessige investeringer, men ligger under nivået som tidligere er skissert. De regionale helseforetakene skal innen 1. november 2018 gi en tilbakemelding til Helse- og omsorgsdepartementet om innføring av en kostnadsdekkende internhusleieordning. Effekten av en slik kostnadsdekkende husleieordning vil på kort sikt gi økte kostnader men redusere investeringsbehovet på lengre sikt. Egen styresak om en slik kostnadsdekkende husleieordning vil bli lagt frem i oktober 2018. IKT Investeringer i IKT gjennom Helseplattformen og regional IKT-portefølje (ehelseporteføljen) ligger på regionalt nivå i det foreliggende langtidsbudsjettet. ehelseporteføljen omhandler alle IKT-prosjekter i Helse-Midt Norge foruten Helseplattformen og organiseres innenfor følgende fem programområder: - Pasientbehandling og samhandling - Klinisk støtte - Virksomhetsstyring - Logistikk og økonomi - Teknologi og infrastruktur På bakgrunn av oppdaterte usikkerhetsanalyser på K2 og HMN LAB er det gjort en revisjon av ehelseporteføljen som ligger grunn i langtidsplan og -budsjett. Det er ikke lagt til grunn en økning av nivå, men gjennomført omprioriteringer og noe endring på periodisering internt i langtidsperioden 2.7 Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) I langtidsperioden vil det klart største byggeprosjektet i Helse Midt-Norge være Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR). Konseptfasen for SNR ble vedtatt i desember 2016 og består av nytt akuttsykehus ved Hjelset og DMS i Kristiansund med poliklinikk, dagbehandling og dagkirurgi. Forprosjektet ble vedtatt i desember 2017, jf sak 97/17, med en økonomisk ramme på 4,339 mrd kroner (P70 % 2015-kroner). Styret i Helse Midt-Norge disponerer differansen opp til øvre ramme for prosjektet (P85 % 2015-kroner) som utgjør 4,542 mrd. Det ble i statsbudsjett for 2018 bevilget 3 554 mill 2018-kr i i lån til SNR. Helse Møre og Romsdal HF mottok i mai 2018 tilbud fra to entreprenører som viser at pristilbudene ligger høyere enn det økonomiske styringsmålet. Styret i Helse Møre og 8

Romsdal HF vedtok i styremøte 13. juni 2018 på bakgrunn av dette å stoppe anbudskonkurransen, og vil se nærmere på valg av entreprisemodell og konkurransegrunnlag før de går ut med ny konkurranse. Dette innebærer at byggestart blir utsatt om lag et år. De økonomiske konsekvensene av forsinkelsen er ikke innarbeidet i langtidsbudsjettet. 2.8 Helseplattformen Helseplattformen er et viktig virkemiddel for å realisere målene i Strategi 2030 og avgjørende for utviklingen av en mer digital Helsetjeneste i Midt-Norge. Helseplattformen er regional pilot for den nasjonale målsettingen "Én innbygger - én journal". Arbeidet som gjøres er et mulig startpunkt også for en felles nasjonal løsning for kommunal helse- og omsorgstjeneste. Helseplattformen har derfor stor nasjonal interesse. Formålet med Helseplattformen er å gjennomføre en regional anskaffelse og innføring av felles PAS/EPJ for alle aktørene i regionen; helseforetak, kommuner, fastleger og private aktører/institusjoner. Tallgrunnlag og usikkerhetsanalyser for investeringer og drift knyttet til Helseplattformen er ikke endret etter styresak for bærekraft fra desember 2017. Samtidig ble det i styresak 96/17 Økonomisk bæreevne Helse Midt-Norge blant annet vedtatt at reduksjon av kostnadsestimater må være en del av det videre arbeidet i Helseplattformen. Kostnadsreduserende alternativ for Helseplattformen vil bli utarbeidet i løpet av høsten 2018. Ny bærekraftanalyse med oppdaterte tall for Helseplattformen vil bli fremlagt i løpet av høsten 2018. Styret vedtok videre i sak 96/17 at det skal legges fram en gevinstrealiseringsstrategi for Helseplattformen med tilhørende tiltaksplan innen 01.10.2018. Gevinstrealiseringsstrategien med tiltaksplan skal forankres i helseforetakene og inngå som en del av styringsbudskapet fra Helse Midt-Norge RHF. Viser for øvrig til sak 59/18 vedrørende kunngjøring av anskaffelse av identitet og tilgangsstyring (IAM). Investeringer, driftskostnader og risikoavsetning knyttet til anskaffelsen er forutsatt å være innenfor den økonomiske rammen til Helseplattformen og ehelseporteføljen som er lagt til grunn i langtidsbudsjettet. Innføring av Helseplattformen Det er planlagt at Helseplattformen skal innføres sekvensielt i foretakene, hvor St. Olavs Hospital HF er først ut. Implementeringen innebærer at klinisk personell må tas ut av ordinær drift, og det forventes derfor en pukkelkostnad perioden med innføring. I foretakenes langtidsbudsjett er det innarbeidet en pukkelkostnad synliggjort som en aktivitetssvikt tilsvarende 2 % av samlet ISF-inntekt. 9

Forvaltningsenhet Helseplattformen Det er behov for å bygge opp en forvaltningsenhet for Helseplattformen for brukerne av Helseplattformen (HF, kommuner, fastleger) og kan sammenlignes med DS LØ og Hemit. Enheten må bygges opp fra 2019 og i tråd med framdriften i Helseplattformen. Enheten vil finansieres på linje med DS LØ og Hemit gjennom tjenestesalg og prosjektmidler til brukerne av Helseplattformen. I foreliggende langtidsbudsjett er det på regionalt nivå tatt høyde for Helse Midt-Norge sin andel av estimert kostnad knyttet til oppbygging og drift av en slik forvaltningsenhet. Det er p.t ikke grunnlag for å fordele kostnadene pr foretak. 2.9 Bemanning, kompetanse og utdanning Helse Midt-Norge står foran økt aktivitet og økning i kompleksitet, derav endret bemanningsbehov i årene fremover. Både økonomi og tilgangen på potensielle arbeidstakere setter begrensninger på hvor mange ansatte vi kan ha. Det er derfor nødvendig å bygge kompetanse og bruke ressurser på strategisk kompetanseplanlegging og forvaltning for å kunne møte de fremtidige utfordringer knyttet til tilgangen på personell og etablere gode rekrutteringsstrategier, særlig for virksomhetskritisk personell Helsetjenesten har vært gjennom en rivende utvikling, og ansatte og organisasjonen har utvist stor vilje og evne til å endre seg for å møte stadig nye utfordringer. Denne endringstakten må påregnes å øke videre fremover og spesialisthelsetjenesten står overfor en rask teknologisk utvikling som i stadig større grad åpner nye muligheter. Denne omstillingen vil også kreve en betydelig satsing på opplæring og tilleggsutdannelse for dagens medarbeidere. Helse Midt-Norge må også sikre tilgang på medarbeidernes kompetanse gjennom å redusere deltid, redusere sykefraværet og øke gjennomsnittlig pensjonsalder. Kunnskapsbasert og relevant utdanning av god kvalitet er en målsetning som fordrer at det avsettes midler til å heve kvaliteten på utdanningsaktivitetene som gjennomføres i foretakene, herunder innen praksisveiledning og den nye spesialistutdanningen av leger (LIS). Viser til strategien for utdanning og kompetanseutvikling i Helse Midt-Norge i perioden 2015-2020 som ble vedtatt i mars 2015 (styresak 28-15). Det pekes der særlig på at befolkningens og tjenestens behov skal være styrende hensyn på dette feltet, og strategien forankrer tydelig kompetanseutvikling og utdanning som et lederansvar. Som ledd i de langsiktige målene om at ledere skal ha oversikt over kompetanse og kapasitet, og at kompetansebehov skal dokumenteres, er det nødvendig å arbeide konkret med å integrere utdanning og kompetanseutvikling i klinisk aktivitet, og i all virksomhetsplanlegging. 3 Økonomisk utvikling Helse Midt-Norge samlet har siden 2008 leverte positivt resultat i forhold til resultatkravet fra HOD. Samtidig har det vært og er fortsatt krevende å realisere effektivisering og tiltak som planlagt. Flere foretak har et for høyt nivå på driften ved inngangen til 2019, med høyere kostnader og dermed mindre midler til å gjennomføre planlagte investeringer. 10

Det er viktig at foretaksgruppen klarer å skape resultater som muliggjør investeringer og utvikling av virksomheten. Økonomisk bæreevne betyr å håndtere ansvar og forpliktelser innenfor tilgjengelige økonomiske rammer over tid. Det er ikke bare den samlede bæreevnen som er interessant, men også bæreevne for det enkelte foretak og innenfor det enkelte år. Helseforetakene har i utgangspunktet ansvar for alle lokale investeringer. Det forutsetter at det i langsiktige planer legges større vekt på likviditet og det handlingsrommet helseforetaket selv klarer å generere til investeringer. Foretakene er selv ansvarlig for å finne en balanse mellom drift, prioritering av investeringer og en sunn likviditetsutvikling. En sunn likviditetsutvikling forutsetter at det ikke brukes mer midler enn det som er tilgjengelig. Driftskreditt skal benyttes til å håndtere kortsiktige svingninger i likviditetsbehovet og det er sentralt at foretakene ikke over flere år har en negativ kontantstrøm knyttet til drift og løpende investeringer. Helseforetakene viser til at de allerede i dag er i en krevende driftssituasjon. Dette utfordringsbildet er snarere blitt forsterket, og vil kreve økt evne til omstilling og forbedring for å lykkes med å skape pasientenes helsetjeneste. I henhold til vedtak i styresak 96/17 Økonomisk bæreevne Helse Midt-Norge er det tatt gjort tiltak for å sikre en bærekraftig utvikling i regionen samlet dersom effektivisering og tiltak ikke realiseres som planlagt. Blant annet er det i en 5 årsperioden lagt inn økt lån(bidrag til regional likviditet) fra helseforetakene på 250 mill kr som skal gå til å finansiere regionale investeringer. I tillegg er det omdisponert 240 mill kr fra drift til investeringer på regionalt nivå. 3.1 St. Olavs Hospital HF St. Olavs Hospital HF har pr første tertial 2018 en drift som ligger bak budsjett, og opplever blant annet en inntektssvikt i de aktivitetsbaserte inntektene samt høyere medikamentkostnader. Foretaket har på bakgrunn av dette redusert sin prognose for 2018 med 30 mill kr. Foretaket har også en positiv endring i prognosen for 2018 knyttet til gevinster fra salg av eiendom, men den har ikke likviditetseffekt. Prognosen er innarbeidet i foretakets langtidsbudsjett. St. Olavs Hospital HF har lagt til grunn en gradvis økning i sitt resultat i LTB, i hovedsak gjennom økte inntekter uten tilsvarende kostnadsøkning. Foretaket har i snitt planlagt med tiltak tilsvarende 50-60 mill kr årlig i perioden for å få ønsket resultatutvikling og tilstrekkelig likviditetsmessig handlingsrom. St. Olavs Hospital HF legger fortsatt stor vekt på forbedringsprogrammet i arbeid med å identifisere og realisere nødvendige tiltak. Dette omfatter løpende arbeid med å finne muligheter for å optimalisere driften i de enkelte enheter Foretaket har i sitt langtidsbudsjett planlagt med en økning i vedlikeholdskostnader på 8 mill kr pr år. Nivået økes fra 136 mill kr i 2018 til 232 mill kr i 2030. Den årlige effektiviseringen samt et stadig bedre finansresultat bidrar til en positiv utvikling i resultatet i perioden. Unntaket er 2020 og 2021 hvor det er en liten nedgang i resultatet som følge av innføring av Helseplattformen. Effekten av 2 % pukkelkostnad som følge av innføring 11

av Helseplattformen er beregnet til å utgjøre om lag 50 mill kr pr år. Avskrivningene svinger noe men samlet reduseres nivået i noe perioden. Tabell 1 i vedlegg viser foretakets utvikling i drift, avskrivninger og finansresultat i perioden 2019-2030. Investeringer og finansiering Alle investeringer som er planlagt gjennomført i perioden 2019-2030 inngår i foretakets langtidsbudsjett. St. Olavs Hospital HF har planlagt med bygging av nytt sikkerhetsbygg med en samlet ramme på 395 mill kr, samt senter for psykisk helse til totalt 873 mill kr. Bygningsmessige tiltak ved Orkdal er planlagt gjennomført i 2025 med en ramme på 84 mill kr. Foretaket har lagt inn en gradvis økning av nivået på investeringer/reinvesteringer i medisinsk teknisk utstyr (MTU) i perioden, opp til 167 mill kr i 2026. Det er også lagt inn 50-60 mill kr pr år til generelle byggeinvesteringer, for å imøtekomme krav og pålegg og ønsker om løpende tilpasninger. Foretaket sier at nivået på MTU- investeringer betraktes som et minimum for sikre en forsvarlig drift i perioden, og hensyntar ikke investeringsbehov som vil komme som følge av medisinsk utvikling De planlagte investeringene finansieres gjennom den likviditeten som foretaket selv klarer å generere samt gjennom resultat samt salg av eiendom. Det er lagt inn innbetalinger knyttet til salg av eiendom på Brøset, salg av Pasienthotellet samt DPS på Tiller og Lian. I tillegg forutsetter realisering av senter for psykisk helse at det innvilges lån fra HOD. I foreliggende LTB er det forutsatt et lån fra HOD i 2023 på 413,3 mill kr. Viser for øvrig til tabell 2 i vedlegg 1. Enkelte år er investeringene høyere enn den finansieringen foretaket klarer å skaffe til veie, og gir en negativ utvikling i likviditeten det året. Dette gjelder spesielt for årene 2020 2022 og 2024, slik det er illustrert i figur 3.1 under. Dette kan delvis forklares av ulik periodisering mellom investeringer og forutsatt finansering av investeringene fra salg av eiendom. Figur 3.1 viser søyler med investeringene som foretaket planlegger i perioden. I tillegg viser den blå linjen de midlene som foretaket har klart å generere til finansiering av investeringer. Utviklingene i foretakets likviditetsbeholdning framgår av figur 3.2 under, og er et resultat av den likviditeten de klarer å generere og investeringer som skal gjennomføres. Den røde linjen viser foretakets driftskredittramme som er 200 mill kr gjennom hele perioden. Selv om foretaket i enkelte år bruker mer likviditet enn de selv klarer å generere, opererer de innenfor sitt økonomiske handlingsrom, tilgjengelig likviditet. I 2022 har St. Olavs Hospital HF kun 50 mill kr i tilgjengelig likviditet. Dette gir lite rom får å håndtere svingninger i likviditeten gjennom året. Likviditeten bedrer seg også siste år i langtidsbudsjettperioden, mye knyttet til et lavere investeringsnivå. 12

Figur 3.1 Planlagte investeringer og finansiering St. Olavs Hospital HF Figur 3.2 Likviditetsutvikling St. Olavs Hospital HF 3.2 Helse Møre og Romsdal HF Helse Møre og Romsdal HF har pr første tertial 2018 en drift som ligger noe høyere enn budsjett, og som i hovedsak er knyttet til lønn og bemanning. Foretaket forventer et resultat som vil ligge 40 mill kr bak vedtatt resultatmål. Prognosen er innarbeidet i foretakets langtidsbudsjett. Det er i foretakets langtidsbudsjett forutsatt at de i 2019 klarer å finne nye tiltak og lukke avvik som følge av prognosen. Helse Møre og Romsdal HF har i sitt langtidsbudsjett forutsatt at foretaket skal effektivisere for 100 mill kr pr år de første 3 årene, og deretter 30 mill kr pr år resten av perioden. De største tiltakene er lagt inn på bemanning og reduserte lønnskostnader. Som følge av nytt sykehus med planlagt innflytting i løpet av 2022 er det basert på bærekraftanalysen forventet en innsparing på 101 mill kr. Helse Møre og Romsdal HF forventer full effekt av 13

innsparingen først fra 2024, og har i sitt langtidsbudsjett lagt inn effekten gradvis fra 2022. Om lag halvparten av innsparingen forventes å komme på lønn faste ansatte. Kostnader til vedlikehold er lagt på samme nivå som 2018, med unntak av økning på 6 mill kr fra 2023 knyttet til behov for vedlikehold i nytt sykehus SNR. Opptrappingen for øvrig er lagt samlet som en investering. Innføring av Helseplattformen er lagt inn i 2023 og 2024. Effekten av 2 % pukkelkostnad som følge av innføring av Helseplattformen er beregnet til å utgjøre om lag 30 mill kr pr år. Den årlige effektiviseringen bidrar til en positiv utvikling i resultatet i perioden. Samtidig er det en betydelig økning i avskrivningskostnadene, spesielt fra 2023 ved innflytting i nytt sykehus. Samtidig med dette øker finanskostnadene, og bidrar til en nedgang i resultatet i 2023 før det gradvis bygger seg opp igjen. Viser for øvrig til tabell 3 i vedlegg 1 som viser foretakets utvikling i drift, avskrivninger og finansresultat i perioden 2019-2030. Investeringer og finansiering Helse Møre og Romsdal HF planlegger samlet i perioden med bygningsmessige investeringer på 6,7 mrd kr, hvorav 4,1 mrd til nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal og 1,7 mrd kr til utviklingsplan. Videre er det satt av 50 mill kr pr år til bygningsmessig vedlikehold. Det er også satt av investeringsmidler til HMS med 10 mill kr årlig. Behov for oppgradering av fasaden ved Ålesund Sjukehus har en samlet ramme på 255 mill kr. Investeringer i MTU ligger på samme nivå gjennom hele perioden med 82 mill kr pr år. Investeringene i nytt sykehus SNR og rehabilitering av fasaden i Ålesund finansieres gjennom regionale lån og lån fra HOD (kun SNR). I tillegg er det lagt inn salg av eiendom ved Molde Sykehus i 2023 på 217 mill kr. Investeringene for øvrig finansieres gjennom den likviditet som foretaket selv klarer å generere. Som det fremgår av figur 3.3 har foretaket en balansert utvikling i likviditeten i perioden hvor de stort sett har finansiering til å dekke de årlige investeringene. Utfordringen ligger i den inngående likviditetsbeholdningen i perioden slik det fremgår av figur 3.4. I tillegg får foretaket en svikt i likviditeten fra 2024 som skyldes avdrag og rentekostnader som følge av ferdigstillelse av nytt sykehus. Den røde linjen viser foretakets driftskredittramme som er 354 mill kr gjennom hele perioden. Utviklingen i likviditeten fremgår også av tabell 4 i vedlegg 1. 14

Figur 3.3 Planlagte investeringer og finansiering Helse Møre og Romsdal HF Figur 3.4 Likviditetsutvikling Helse Møre og Romsdal HF 3.3 Helse Nord-Trøndelag HF Helse Nord-Trøndelag HF har så langt en drift i tråd med budsjett ved siste rapportering pr april 2018. Det forventes at foretaket vil ha et resultat i tråd med budsjett for 2018 samlet. Helse Nord Trøndelag HF har i sitt langtidsbudsjett tiltak på om lag 40-45 mill kr hvert år i perioden. Effektiviseringen og tiltakene konkretiseres delvis gjennom foretakets langsiktige arbeid med å forbedre økonomisk bærekraft, «Bærekraft 22». Foretaket ser at det samtidig er behov for at det jobbes med kontinuerlig forbedring av driften gjennom året og at det i budsjettprosessene på høstene jobbes med ytterligere økonomiske tiltak utover Bærekraft 22. 15

Den årlige effektiviseringen samt et stadig bedre finansresultat bidrar til en positiv utvikling i resultatet i perioden. Viser til tabell 5 i vedlegg 1 med foretakets utvikling i drift, avskrivninger og finansresultat i perioden 2019-2030. Investeringer og finansiering Helse Nord-Trøndelag har lagt en investeringsplan for langtidsbudsjettet basert på foretakets økonomiske handlingsrom. Konsekvensen er blant annet at planer i strategisk utviklingsplan på byggsiden ikke kan påstartes og realiseres før nærmere 2025. Utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag, herunder kombinasjonsbygg Namsos, er derfor lagt inn fra 2025. Psykiatriløftet Levanger skal ferdigstilles i 2018, og det er lagt inn en siste utbetaling i 2019. Samlet er det i perioden planlagt med 956 mill kr i bygningsmessige investeringer. Det planlagte investeringsnivået innenfor bygg og kostnader til vedlikehold er ikke tilstrekkelig for å bedre etterslep på vedlikehold av bygningsmassen. Foretaket har planlagt med årlige investeringer i medisinsk teknisk utstyr (MTU) på 50 mill kr i perioden. Investeringsnivået er tilstrekkelig for å opprettholde dagens nivå på eksiterende utstyr, men gir lite rom for nyinvesteringer i takt med den teknologiske utviklingen. Enkelte år er investeringene noe høyere enn den finansieringen foretaket klarer å skaffe til veie, og gir en negativ utvikling i likviditeten de første årene i perioden. Illustrert i figur 3.5 under. Figuren viser søyler med investeringene som foretaket planlegger i perioden. I tillegg viser den blå linjen de midlene som foretaket har klart å generere til finansiering av investeringer. Utviklingene i foretakets likviditetsbeholdning framgår av figur 3.6 under, og er et resultat av den likviditeten de klarer å generere og investeringer som skal gjennomføres. Slik figur 3.6 viser er det lite handlingsrom og størst risiko de første årene i perioden, fra 2019 til og med 2022. Den røde linjen viser foretakets driftskredittramme som er 50 mill kr gjennom hele perioden. Utviklingen i likviditeten fremgår også av tabell 6 i vedlegg 1. Figur 3.5 Planlagte investeringer og finansiering Helse Nord-Trøndelag HF 16

Figur 3.6 Likviditetsutvikling Helse Nord-Trøndelag HF 3.4 Sykehusapotekene i Midt-Norge HF Sykehusapotekene i Midt-Norge HF har så langt en drift som er noe bedre enn budsjett ved siste rapportering pr april 2018. Det forventes at foretaket vil ha et resultat i tråd med budsjett for 2018 samlet. Resultatet øker gradvis utover i perioden som følge av økt omsetning. Avskrivningskostnaden er relativt stabil i langtidsperioden. Det legges til grunn at finansiering av klinisk farmasi trappes opp med 2 mill kr årlig fram til 2021. Økningen forventes å skje ved at foretakenes andel av finansieringen økes. Viser for øvrig til tabell 7 i vedlegg 1 viser utviklingen i driften, avskrivningene og finansposter ved Sykehusapotekene i Midt-Norge HF. Investeringer og finansiering Sykehusapotekene i Midt-Norge HF har i sine investeringsplaner prioritert ombygging av publikumsavdelingene på alle apotek i perioden 2019-2023, inkludert investering i nytt inventar til publikumsavdelingen i SNR. Det er også planlagt investeringer knyttet til ombygging og samlokalisering av apoteket i Trondheim. I 2021 er det behov for å gjennomføre en reinvestering i endoseanlegget i Trondheim, som er anslått til å koste 35 mill kr. På bakgrunn av erfaringer er det lagt opp til investeringer i inventar på 1 mill kr årlig i hele perioden, slik det også fremgår av figur 3.7. Investeringene er i sin helhet finansiert av den likviditeten som foretaket selv klarer å generere. Foretaket har med unntak av 2021 en positiv utvikling i likviditeten hvert år i langtidsbudsjettet, slik det er illustrert i figur 3.8 under. Utviklingen i likviditeten fremgår også av tabell 8 i vedlegg 1. 17

Figur 3.7 Planlagte investeringer og finansiering Sykehusapotekene i Midt-Norge HF Figur 3.8 Likviditetsutvikling Sykehusapotekene i Midt-Norge HF 3.5 Felleseide helseforetak (HF) De fire helseregionene eier i fellesskap seks helseforetak, og omfatter Luftambulansetjenesten HF, Sykehusinnkjøp HF, Sykehusbygg HF, Nasjonal IKT HF, Pasientreiser HF og Helsetjenestens Driftsorganisasjon Nødnett HF(HDO). Det er utarbeidet egne årshjul for de felleseide foretakene, som blant annet inkluderer mal og rapportering på økonomisk langtidsplan (ØLP). Det er fokus på at det også skal stilles krav om omstilling og effektivisering hos de felleseide foretakene, og at kostnadsnivået må holdes ned. Økonomiske rammer gis i de årlige oppdragsdokumentene. Foretakene er ulikt finansiert, men felles for dem alle er at de har en ramme /basisfinansiering fra eierne, de fire regionale helseforetakene. Endringer i basisfinansieringen i langtidsbudsjett hos de felleseide foretakene er hensyntatt i tallgrunnlaget til Helse Midt-Norges sin LTB. Kostnader til basisfinansiering ligger i hovedsak på det regionale helseforetaket. 18

3.6 Helse Midt-Norge RHF Helse Midt-Norge RHF omfatter konsernadministrasjon, Hemit, DS LØ og Helseplattformen, samt investeringer og drift av ambulansebiler. Hemit og DS LØ finansieres av tjenestebudsjett som faktureres til helseforetakene. Endringer i tjenestebudsjett gjennom perioden er innarbeidet i foretakenes langtidsbudsjett. Hemit forvalter i tillegg regional IKT-portefølje som består av driftsfinansierte prosjekt og investeringer. Disse finansieres av basisramme og likviditet som holdes tilbake på regional nivå. Investeringer og finansiering De regionale investeringene omfatter reinvestering i ambulansebiler, Helseplattform, øvrige IKT- investeringer og egenfinansiering knyttet til bygging av nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal Reinvestering i ambulansebiler er lagt på samme nivå som ved forrige langtidsbudsjett og er basert på når det er behov for utskiftninger av eksisterende biler. Det er utarbeidet en beredskapsanalyse som er i prosess, og som ikke er innarbeidet i tallgrunnlaget for foreliggende langtidsbudsjett. Resultater fra beredskapsanalysen kan medføre endringer i investeringsbehov i ambulansebiler og vil eventuelt bli tatt inn ved neste rullering av langtidsbudsjettet. De regionale investeringene finansieres gjennom den likviditeten som det regionale foretaket selv genererer samt lån HOD og likviditetslån fra helseforetakene. Lån fra helseforetakene er omtalt som bidrag til regional likviditet, og er lån av likviditet fra sykehusforetakene som holdes tilbake i henhold til fordelingen av basisrammen. Bidrag til regional likviditet ligger på samme nivå som 2018, samlet 150 mill kr pr år, med unntak av perioden 2020-2024 hvor den er justert opp til 200 mill kr pr år. Økningen på 50 mill kr pr år over 5 år er et tiltak for å sikre bærekraft for foretaksgruppen samlet dersom effektivisering og tiltak ikke blir realisert som planlagt. Det er i langtidsperioden lagt inn lån fra HOD til nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal tilsvarende 70 % av P85. I statsbudsjett for 2018 er Helse Midt-Norge innvilget en samlet låneramme på 3, 554 mrd kr. I tillegg er det forutsatt at Helse Midt-Norge får lån fra HOD til investeringer i Helseplattformen samt nytt senter for psykisk helse ved St. Olavs Hospital HF. 3.7 Likviditetsutvikling i Helse Midt-Norge samlet Likviditetsutvikling i langtidsbudsjettperioden for foretaksgruppen samlet er summen av den likviditeten som generes og disponeres i HF og tilgjengelig likviditet for RHF, se figur 3.9 under. Driftskredittrammen i Norges Bank er tilnærmet lik null i 2018, og forutsettes uendret i langtidsbudsjettperioden. Den røde linjen representerer det minimum av likviditet som foretaksgruppen til enhver tid må ha for å håndtere svingninger gjennom året knyttet til arbeidskapital, resultat- og investeringsrisiko samt bundne midler, og er satt til 500 mill kr. I dette bilde er det lagt inn som basis en pukkelkostnad ved innføring av Helseplattformen på 2 % av samlet ISF-inntekt. 19

Likviditeten reduseres noe gjennom perioden på grunn av et stigende investeringsnivå, i hovedsak knyttet til Helseplattformen og bygging av nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal. Spesielt 2021 og 2022 blir krevende år hvor handlingsrommet er svært lite. Som det fremgår av figur 3.10 er 2021 året med det største pådraget på investeringene. Mot slutten av perioden begynner likviditeten å bygge seg opp igjen, og er i hovedsak knyttet til at foretakene generer et større handlingsrom gjennom akkumulert effekt av årlig effektivisering av driften, samtidig som investeringene holdes på om lag samme nivå. Figur 3.9 Likviditetsutvikling i perioden samlet for HMN Figur 3.10 Investeringer i Helse Midt-Norge 20

4 Risikovurdering Foreliggende langtidsbudsjett er ambisiøst med store investeringer og innføringsløp som skal gjennomføres i parallell. Den høye graden av samtidighet i regionens planer medfører økt usikkerhet. Dette gjelder spesielt for første del av langtidsperioden. Realisering av planlagt effektivisering og omstilling Driftsnivået for 2018 angir inngangsfarten for kommende langtidsperiode. Siste rapportering pr april viser at flere foretak har utfordringer med å holde budsjettene, og rapporterer nå negative endringer i prognosen for 2018. De har forutsatt at dette lukkes i 2019. Avvik fra budsjett får konsekvenser for de midlene som foretakene har tilgjengelig ved inngangen til langtidsbudsjettet, og vil akkumuleres dersom det ikke identifiseres nye tiltak og avvik lukkes. Betydelig krav til tiltak er innarbeidet i budsjettet for at planlagte satsninger og investeringer skal kunne gjennomføres, spesielt i første del av perioden. Se eksempel i figur 4.1 under hvor 50 mill kr i avvik i 2018 akkumuleres til 650 mill kr i 2030 dersom nye tiltak ikke realiseres. I foretakenes videre omstillingsarbeid er det viktig at tiltakene konkretiseres, og at det identifiseres tiltak også ut over det som behovene tilsier. Tidligere erfaringer viser at planlagte tiltak ikke alltid får ønsket eller tilstrekkelig effekt, og det er da viktig å ha et høyere omfang av tiltak for å sikre nødvendig effekt. Figur 4.1 Likviditetseffekt av 50 mill kr avvik i 2018 uten at nye tiltak iverksettes Figur 4.2 under viser likviditetsutviklingen ved ulike scenarier knyttet til oppnådd effekt av forutsatt effektivisering. Her ligger det som basis i langtidsbudsjettet en pukkelkostnad på 2 % av ISF-inntekten ved innføring av Helseplattformen. Grafen viser at foretaksgruppen samlet klarer å holde likviditeten på nivå med likvidtetsbuffer, 500 mill kr, ved 75 % realisering av planlagt effektivisering. Dersom kun 50 % av planlagt effektivisering blir realisert har vi ikke en bærekraftig utvikling. Figuren viser en forbedring sammenlignet med forrige langtidsbudsjett da det er gjort tiltak for å sikre regionens bærekraft. Viser til omtale under pkt 3. 21

Figur 4.2 Likviditetsutvikling ved ulik grad av realisert effektivisering, 100 %, 50 % og 75 % realisert effektivisering. Innføring av Helseplattformen (HP) Innføring av Helseplattformen kan få en effekt på bemanning og aktivitet, da mye klinisk personell tas ut i forbindelse med innføringen. Disse skal i utgangspunktet frikjøpes og erstattes. Erfaring fra innføring av lignende prosjekt i andre regioner har vist at det kan forventes noe svikt i aktivitet eller økte kostnader. I langtidsbudsjettet er det derfor innarbeidet en pukkelkostnad tilsvarende 2 % av aktivitetsbaserte inntekter (ISF) for å synliggjøre en risiko ved innføring av Helseplattformen. Det er usikkerhet knyttet til dette, og dersom kostnaden blir større eller mindre vil det påvirke foretakenes resultater og likviditetsutvikling. Regionens samlede nivå på likviditet langtidsbudsjettet vil bli lavere dersom kostnaden ved innføring av Helseplattformen blir høyere. En pukkelkostnad opp mot 10 % av ISF-inntekten vil ikke være bærekraftig. Eksemplet i figur 4.3 under viser hvordan likviditeten utvikler seg dersom pukkelkostnaden ved innføring av Helseplattformen blir 5 % av ISF-inntekten, samt dersom planlagte tiltak realiseres 100 %, 75 % og 50 %. 22

Figur 4.3 Likviditetsutvikling for HMN ved 5 % pukkelkostnad ved innføring og HP og ulik grad av realisert effektivisering Investering i Helseplattformen For Helseplattformen er den overordnede risikoen knyttet til total kostnadsramme for perioden 2018-2022 hvorvidt tilbud fra leverandørene er innenfor den rammen som er avsatt for kjøp og innføring. Videre er det en usikkerhet knyttet til om Helse Midt-Norge sin andel av investeringen blir som forutsatt i LTB. Implementeringen av Helseplattformen forventes å gi effekter som vil bidra til å skape både kvalitative og kvantitative effekter. Det skal legges fram en gevinstrealiseringsstrategi for Helseplattformen med tilhørende tiltaksplan innen 01.10.2018. Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) Anbudskonkurransen for hovedentreprisen for bygging av nytt sykehus er avlyst, og innebærer at prosjektet blir forsinket. Det er usikkerhet rundt økonomiske konsekvenser av forsinkelsen, samt forsinkelsens varighet. Viser forøvrig til styresak 58/18 Forutsetninger knyttet til aktivitetsvekst Det er i langtidsbudsjettet forutsatt en aktivitetsvekst på 1 %, og tilhørende vekst i basisramme og aktivitetsbaserte inntekter. Det vil være noe usikkerhet rundt dette anslaget. Veksten blir kjent i statsbudsjettet for de enkelte år. Tidligere langtidsbudsjett har underestimert veksten for kommende budsjettår sammenlignet med den veksten som er lagt inn i satsbudsjettet. Spesialisthelsetjenesten har historisk sett hatt en høy vekst, og det er ikke sikkert det kan forventes en like stor vekst i fremtiden. Finans - renteforutsetninger Rentene i langtidsbudsjettet er fastsatt med utgangspunkt i oppdaterte anslag fra Norges Bank, samt at det er lagt på et gradvis påslag for risiko utover i perioden. Usikkerheten knyttet til estimerte renter er primært knyttet til lån fra HOD. Eksisterende låneportefølje har en høy andel fast rente i første del av langtidsperioden. Fastrentene på flere av lånene er relativt høy sammenlignet med flytende rente. Det er en forutsatt en 23

betydelig andel lån fra HOD for å finansiere flere av regionenes investeringer i langtidsperioden, og det øker risikoen og konsekvensene knyttet til prognose for lånerenten i perioden. Finansiell usikkerhet store investeringer Helse Midt-Norge har mange store investeringer i en tidlig fase og som samtidig skal gjennomføres i parallell. I forhold til finansiell usikkerhet er det ulikt hvor stor risiko det er knyttet til dette ved de ulike prosjektene. Det er forutsatt at HMN får lån fra HOD til investeringer i Helseplattformen, ihht lånesøknad som ble styrebehandlet desember 2017. Det er søkt om lån på Helse Midt-Norge sin andel av investeringen. Pt er det ikke kjent om vi får den rammen vi har søkt om. Det forventes at det vil komme mer informasjon om dette i Statsbudsjett for 2019 som legges frem i oktober 2018. I langtidsbudsjett for St. Olavs Hospital HF er det forutsatt at investeringer i Senter for psykisk helse delvis skal finansieres av lån fra HOD. Foretaket har lagt inn lån i sin helhet i 2023. Praksis har vært at HOD utbetaler lån i takt med pådraget på investeringen. Når et låneopptak i takt med investeringen legges til grunn vil bilde på likviditetsutviklingen i St. Olavs Hospital HF endre seg. E-helsedirektoratet finansiering av prosjekter Det er signalisert at helseregionene må påberegne å bidra med finansering av prosjekter knyttet til digital e-helse i E-helsedirektoratet fra 2020. Det er usikkerhet knyttet til omfanget av finansieringen som Helse Midt-Norge skal bidra med. Dette er ikke hensyntatt i tallgrunnlaget for langtidsbudsjettet. Samlet risikovurdering Det er betydelig usikkerhet knyttet til den kommende langtidsperioden. Rammene vi skal styre innenfor er forutsigbare, mens prioriteringene innenfor vårt handlingsrom er det som er krevende. Den store graden av sammenfall i planer som skal gjennomføres og usikkerhet rundt omfang og effekter av disse bidrar til økt risiko. Samtidig gir utviklingen i likviditet lite rom for avvik fra plan. Utfordringene er størst i første del av langtidsperioden, mens handlingsrommet øker i årene utover i takt med effektiviseringen som er forutsatt i driften. Realisering av planlagte tiltak og effektivisering i alle år er avgjørende for at investeringsplanene skal kunne gjennomføres. 5 Foreløpig inntektsfordeling 2019 Forutsigbarhet er et sentralt element for å kunne jobbe langsiktig med omstillingsarbeid. For å knytte langtidsplanen tettere sammen med det årlige budsjettarbeidet inneholder langtidsbudsjett 2019-2030 en foreløpig inntektsfordeling mellom helseforetakene for 2019. Dette skal gi grunnlag for tidlig dialog og avklaring av utfordringsbildet ved det enkelte helseforetak. Foreløpig inntekts- og aktivitetsfordeling 2019 og nærmere beskrivelse av forutsetninger og endringer framkommer i vedlegg 2. 24