Barn og traumer Symptomer og behandling

Transkript

1 Barn og traumer Symptomer og behandling Fagdag SMISO Møre og Romsdal Tirsdag 7. desember 2010 Live E. C. Hoaas Psykologspesialist Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress ()

2 En hendelse som innebærer livsfare, fysisk skade eller trussel om livsfare eller skade mot seg selv eller andre. A1 Emosjonelle reaksjoner Hendelse Emosjonelle reaksjoner på hendelsen: Svært redd Overveldende hjelpesløshet Skrekk/avsky Forvirret atferd A2

3 Flertallet av mennesker som blir utsatt for traumehendelser klarer seg bra. Ca. 30 % utvikler PTSD Hendelse PTSD

4 Posttraumatisk stressforstyrrelse - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 A Traumatisk hendelse Stressor B Gjenopplevelse C Unngåelse D Økt fysiologisk respons

5 Posttraumatisk stressforstyrrelse Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 A Traumatisk hendelse Stressor B Gjenopplevelse C Unngåelse D Økt fysiologisk respons tanker og bilder plagsomme drømmer hendelsen skjer igjen intense følelser når noe minner fysiologiske reaksjoner når noe minner

6 Posttraumatisk stressforstyrrelse Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 A Traumatisk hendelse Stressor B Gjenopplevelse C Unngåelse D Økt fysiologisk respons tenke på, ha følelser om eller snakke aktiviteter, steder eller mennesker huske viktige aspekt ved hendelsen mindre interesse for aktiviteter som var viktige før fremmedgjort innskrenket følelsesliv forkortet fremtid

7 Posttraumatisk stressforstyrrelse Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 A Traumatisk hendelse Stressor B Gjenopplevelse C Unngåelse D Økt fysiologisk respons søvnvansker irritablitet / sinneutbrudd konsentrasjonsvansker øket årvåkenhet / er mer på vakt øket skvettenhet

8 Posttraumatisk stressforstyrrelse - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 A Traumatisk hendelse Stressor B Gjenopplevelse C Unngåelse D Økt fysiologisk respons E F Varighet: symptomer B,C og D > 1 mnd Stressnivået er klinisk signifikant eller medfører funksjonsnedsettelse (sosialt, i arbeid, andre viktige funksjoner)

9 PTSD hos barn hvilke barn er det? Traumesymptomer - gjennopplevelse, unngåelse og hyperaktivering Angst og depresjon - internallisering Utagering og vold - eksternalisering Skoleproblemer - oppmerksomhet og konsentrasjonsvansker Sosial tilbaketrekning og relasjonelle problemer Fysiske symptomer - hodepine, vondt i magen, anspente muskler osv. Påvirkning av utvikling forløp og ferdigheter

10 Type Traumer Hva har barna opplevd? Mishandling Fysisk Seksuelt Vitne til/utsatt for vold I hjemmet Blind vold Vold på skolen Ulykker (f.eks. Bilulykke, svømmeulykke) Katastrofer (Tsunamien) Krig Medisinsk behandling Traumatisk sorg (selvmord) Andre?

11 Traumer underrapporteres i henvisninger Norsk behandlingsstudie (BUP) Nesten ingen henvist p.g.a. traumer eller PTSD 444 barn som har opplevd MINST en traumatisk hendelse (i gj.snitt over tre) 148 hadde PTS-symptomer over klinisk grense (33 %) Hos de som skåret over klinisk grense for PTSsymptomer var traume ikke nevnt i 34% av henvisningene (Foreløpige funn., 2010)

12 Hvorfor henvises de ikke? Det er ikke alltid de voksne vet hva som har skjedd Voksne gjenkjenner ikke PTS-symptomer Symptomer kobles ikke til traumatisk hendelse. (eks. konsentrasjonsvansker /skolevansker) Voksne tror at når hendelsen/trusselen er over så slutter symptomene Voksne bagatelliserer hva barn har vært utsatt for

13 TESI Traumatic Events Screening Inventory for Children 1 Har barnet ditt noen gang vært utsatt for eller vært vitne til en alvorlig ulykke som for eksempel en bilulykke, et fall eller en brann? 2 Har barnet ditt noen gang vært utsatt for en naturkatastrofe? (kraftig storm, tornado, oversvømmelse, tsunami, snøstorm, jordskjelv, truffet av lynet?) 3 Har barnet ditt opplevd at noen han /hun var glad i ble virkelig hardt skadet eller alvorlig syk, eller døde plutselig og uventet? 4 Har barnet ditt hatt veldig skremmende opplevelser i forbindelse med operasjon eller overnatting på sykehus? 5 Har barnet ditt noen gang blitt angrepet eller skadet av et annet menneske eller opplevd å bli truet med det? 6 Har barnet ditt noen gang blitt overfalt/ranet?

14 7 Har barnet ditt noen gang blitt bortført eller kidnappet? 8 Har barnet ditt noen gang sett noen andre slåss eller angripe hverandre? Med våpen eller kniv? 9 Har barnet ditt noen gang sett noen i familien slåss eller angripe hverandre? Med våpen eller kniv? 10 Har barnet ditt blitt slått, sparket eller lugget av noen i hjemmet? (gjelder ikke vanlig slossing mellom søsken) 11 Har barnet ditt noen gang blitt berørt på kjønnsorganer eller på noen måte blitt utsatt for seksuelt overgrep? 12 Har barnet ditt opplevd andre ting som kan ha gjort at det ble fryktelig redd eller skremt? I så fall hva: NB: Viktig å sjekke hvorvidt barnet ble redd TESI-C The National Center for PTSD * Darthmouth Child Trauma Research Group february 24, Oversatt av, siste revisjon

15 Affektive traumesymptomer Angst Kan utvikle spesifikk og generell angst Depressive følelser Tap Redusert tillit til andre mennesker Lav selvfølelse, skyld og skam Sinne Urettferdig Måten å takle frustrasjon og vanskeligheter på

16 Affektive traumesymptomer forts Affektiv dysregulering Sterke/ overveldende følelser, økt sensitivitet Fravær av følelser, flate og utydelige følelser Veksling mellom fravær av følelser og overveldende følelser Derfor må vi jobbe med følelser!

17 Atferdsmessige traumesymptomer Unngåelse Traumepåminnere Situasjoner, personer, steder, følelser, tanker Utagerende atferd Modellering av voldelig eller seksualisert atferd Manglende mestringsstrategier Traumatisk tilknyting bonding Selvskadende atferd Rusmisbruk, Selvskading, seksuell risikoatferd Oppsøker risikomiljøer Derfor må vi jobbe med atferd!

18 Kognitive traumesymptomer Dysfunksjonelle tanker Irrasjonelle, unøyaktige og/eller lite hjelpsomme tanker forsterker negative forventninger og destruktive selvbilder Eksempler: Alt eller intet, katastrofetenkning, emosjonell resonering, kikkertsyn, tankelesing, overgeneralisering, personalisering osv.

19 Kognitive traumesymptomer forts. Selvbebreidelser knyttet til ansvar for, forutseelse og unngåelse av hendelse (det var min skyld) Negative tanker om seg selv som rettferdiggjør traumatisk hendelse (jeg fortjente det) Generalisering av erfaringer; Overvurdering av fare (naturkatastrofer kan skje når som helst) Mangel på tillit til andre (ingen er til å stole på) Derfor må vi jobbe med tanker!

20 Påvirkning på det psykofysiologiske system Stress endrer aktivitet til nevrotransmittere og hormoner Påvirker fysiologiske responser; hjerterytme, pust, blodtrykk, muskelaktivitet osv. Kronisk aktivering av stressresponsen (HPA systemet): Svakere fungerende immunsystem Celledød i hjernen, endring av strukturer Forsinket vekst og utvikling

21 Det kognitive triangelet Påminner

22 Kognitiv atferdsterapi Forståelse av psykiske vansker: mental aktivitet kjennetegnet av strøm av ubehagelige tanker og forestillingsbilder om fortid, nåtid og fremtid. Mål i terapi: å styrke ferdigheter i å identifisere og endre dysfunksjonelle tankemønstre Rasjonalen for terapi: Utforskning av forholdet mellom tanker, følelser og handlinger.

23 Sentrale elementer i CBT: ABC-modell Tidsbegrenset terapi; ferdighetslæring, konkrete mål og struktur, Kontinuum mellom psykiske vansker og normal fungering Aktivt samarbeid om felles mål Guided discovery (collaborative empiricism) Sokratisk spørring Psykoedukasjon og normalisering Bruk av ulike kognitive- og atferdsteknikker

24 ABC-modellen A = situasjon B = fortolkning C= følelser & atferd 1. Alle kliniske psykiske problemer er C 2. Problemer stammer fra B og ikke A 3. Det er forutsigbare sammenhenger mellom B og C 4. Grunnleggende B (kjerneantagelser) stammer fra tidligere erfaringer 5. En svekkelse av dysfunksjonelle antagelser vil tjene til å redusere ubehag og forstyrrelser forbundet med disse antagelsene.

25 CBT med barn Samarbeid og terapeutisk allianse Emosjonelt bånd mellom barn og terapeut, enighet om mål og midler (Bordin) Systemiske variabler Eksperimentelt her-og-nå perspektiv Intervensjoner tilpasset alder, sosiale, verbale og kognitive evner Kreativitet

26

27 TF-CBT komponenter PRACTICE Psychoeducation and Parenting Skills Relaxation Affective identification and regulation Cognitive Processing Trauma Narrative In Vivo Desensitization Conjoint parent-child sessions Enhancing safety and social skills

28 Barnets sikkerhet Vurder alltid barnets sikkerhet Lag en konkret plan for sikkerhet om nødvendig Innvolver nødvendige samarbeidspartnere i dette arbeidet (foreldre, skole, nettverk, barnevern osv)

29 PSYKOEDUKASJON MÅL Normalisere barn og foreldres reaksjoner på den traumatiske hendelsen Tilby informasjon om psykologiske og fysiologiske reaksjoner på traumerelatert stress Fortell om fordeler ved terapi og betydningen av tidlig intervensjon Introdusere barn og foreldre for behandlingsmodellen

30 Trening av foreldreferdigheter MÅL Gi foreldre kunnskap om traumer og barns reaksjoner Lære foreldre metoder for å mestre barns atferd Fremme foreldres kompetanse som viktige støttepersoner (Gjeninnføre the protective shield ) FORELDRE KAN: Ha uhensiktsmessig skyldfølelse Ha forståelse av ansvar og skyld hos barnet Overbeskytte (for lite krav) Være ettergivne (for lite grenser) Ha manglende forståelse av PTSD symptomer

31 Stressmestring MÅL Barnet lærer å kjenne igjen stressymptomer Eks: Kjenne forskjell før og etter øvelse Lære barnet metoder for å regulere stress Øve på stressmestring hjemme Gir bedre konsentrasjon, søvn, affektregulering Øke barnets opplevde kontroll og mestring av stresssymptomer

32 Affektidentifisering og regulering MÅL Lære å identifisere, differensiere og regulere følelser Terapeuten blir kjent med barnets affektive språk og evne til affektregulering og vet hvilke følelser barnet strever med Barnet blir i stand til å fortelle om vanskelige og traumerelaterte følelser til terapeuten

33 Kognitiv prosessering MÅL Lære barnet å differensiere mellom en tanke, en følelse og atferd. Hjelpe barnet å forstå forbindelsen mellom tanker, følelser og atferd Lære barnet å se hvordan tanker påvirker følelser og atferd Hjelpe barn og foreldre å fortolke hendelser mer hjelpsomt og korrekt

34 Direkte arbeid med den traumatiske hendelsen Hvorfor unngår vi dette? Barnets ubehag Foreldres ubehag Terapeutens ubehag Legale spørsmål Grunner for å ikke unngå det: Få kontroll over traumepåminnere Redusere unngåelsessymptomer Rette feilattribusjoner Modellere adaptiv mestring Identifisere og forberede arbeid med traume/tapspåminnere.

35 Traumenarrativ Mål: Eksponere barn/ungdom og foreldre for negative følelser assosiert med traumatisk hendelse Lære dem å håndtere negative følelser Negative følelser reduseres, som for eksempel angst, hjelpeløshet, skam og skyld

36 Kognitiv bearbeiding av traumenarrativ MÅL: Dysfunksjonelle tanker identifiseres og barnet lærer å generere alternative tanker som er mer realistiske/hjelpsomme for barnet IDENTIFISERE; Hvilke tanker er dysfunksjonelle? UTFORSKE: Hva er alternative tanker? SÅ TVIL: Kanskje det ikke er sånn allikvel? ENDRE: Nå tenker jeg annerledes om dette!

37 Dysfunksjonelle tanker om traume kan ha å gjøre med: Ansvar Skyld Skam Fare Andres reaksjoner Magisk tenkning og overtro Fremtid Selvbilde Osv.

38 Felles timer med foreldre og barn Mål: Dele informasjon om barnets opplevelser Øke foreldrenes støtte til barnet Bidra til mer åpen kommunikasjon mellom foreldre og barn Rette kognitive feilattribusjoner (hos både barn og foreldre) Forberede til møte med fremtidige traumepåminnere og håndteringen av dem

39 Fremme sikkerhet og sosiale ferdigheter Mål: Identifisere mulig fare og å hjelpe barnet med å tilegne seg nødvendige ferdigheter for å fremme sikkerhet Vurder alltid barnets sikkerhet Lag en konkret plan for sikkerhet om nødvendig Involver nødvendige samarbeidspartnere i dette arbeidet (foreldre, skole, nettverk, barnevern osv) Vurder hvilke sosiale ferdigheter barnet trenger å lære Selvhevdelse, konfliktløsing, problemløsing, kommunikasjonsferdigheter, grensesetting osv. Finn ut og øv på dem

40 TF-CBT komponenter PRACTICE Psychoeducation and Parenting Skills Relaxation Affective identification and regulation Cognitive Processing Trauma Narrative In Vivo Desensitization Conjoint parent-child sessions Enhancing safety and social skills

41