Nasjonal konferanse om Kognitiv Terapi ved PTSD. Traumefokusert Kognitiv Atferdsterapi for barn med posttraumatiske plager

Transkript

1 Nasjonal konferanse om Kognitiv Terapi ved PTSD des Traumefokusert Kognitiv Atferdsterapi for barn med posttraumatiske plager Tine K. Jensen NKVTS

2 Hvorfor bør vi være opptatt av barns traumer? Hva er det særegne ved barn? Implikasjoner for behandling TF-CBT: best practice

3 Hvorfor bør vi være opptatt av barns traumer? Et stort samfunnsproblem Barn utvikler også posttraumatisk stress Rammes midt i utviklingsforløp

4 Et stort samfunnsproblem Mossige & Steffansen, (2007): 7000, 18 åringer 15% av jentene og 7% av guttene hadde opplevd grove seksuelle krenkelser 2% både gutter og jenter var slått mer enn 10 ganger i løpet av oppveksten 10% hadde vært vitne til minst ett tilfelle av vold mot en forelder Schou, Dyb, Graff-Iversen, (2007): , åringer 6 % jenter og 2 % gutter hadde opplevd seksuelle overgrep siste 12 mnd. 8 % hadde opplevd vold fra voksne siste året. Vold fra annen ungdom siste år ble rapportert av 24 % av guttene og 12 % av jentene siste året

5 Barn utvikler også posttraumatisk stress Barn utvikler også alvorlige symptomer: Depresjon, angst. Ca. 36 % utvikler posttraumatisk stress (Fletcher, 1996 ;Maniglio, 2009; Salmon & Bryant, 2002) ACE (Adverse childhood experiences) studier økt risiko for en rekke somatiske plager og økt dødelighet Fysisk og seksuell misbruk assosiert med bipolare lidelser (Leverich et al., Biol. Psych., 2000)

6 Barn rammes midt i utviklingsprosesser Førskolealder Skolealder Ungdom

7 Utviklingspsykologiske aspekter Utviklingsprosesser Førskolealder- tilknyttning/foreldre som protective shield (Pynoos, 1993; Main & Hesse, 1990; Lieberman & Van Horn, 1998)

8 Utviklingspsykologiske aspekter Utviklingsprosesser Førskolealder- tilknyttning/foreldre som protective shield Skolealder- Perspektivtaking-Theory of mind Regulering av følelser

9 Utviklingspsykologiske aspekter Utviklingsprosesser Førskolealder- tilknyttning/foreldre som protective shield Skolealder- Perspektivtaking-Theory of mind Regulering av følelser Ungdom etablere intime relasjoner planlegge for fremtiden-ut av hjemmet

10 Tsunamistudiene 899 voksne Prosjekt: Oppfølging av norske reisende etter Tsunamien i 2004 T 1 T 2 T foreldre 319 barn Spørreskjema 6 måneder 87 foreldre 44.5% 142 barn 75.4% Intervju Ca. 10 måneder 68 foreldre 107 barn Intervju Ca. 2 ½ år Mengde eksponering og plager Barnas og foreldrenes historier Hvordan gikk det på lengre sikt? (Jensen, Dyb, et.al. 2008;

11 Resultater Foreldres PTSD predikerte barnas PTSD Intervensjoner bør involvere foreldre også (Dyb, Jensen, Nygård, subm.) Søsken ikke likere enn tilfeldige barn betydning av subjektive opplevelse selv ved samme opplevelse; familieforhold ikke så viktig som vi har trodd individuelle intervensjoner (Nygård, Jensen, Dyb, in press) Lavere posttraumatisk stress enn forventet betydningen av sekundære stressorer anbefaler normalisering og gjenopprettelse av rutiner (Jensen, Dyb, Nygård, 2009) Aktivering symptom som vedvarte mest (Jensen, et.al. 2008)

12 Tsunamistudien: Andel barn med en eller flere posttraumatiske stressreaksjoner som de opplevde ofte eller nesten alltid Gjenopplevelse Unngåelse Aktivering Ved ca. 10 måneder Ved ca. 2 1/2 år

13 Hvorfor får ikke traumatiserte barn god nok hjelp?

14 Bakgrunn for TF-CBT studien Mange unge utsettes for traumatiske hendelser hvert år. Ca. 1/3 vil trenge profesjonell hjelp Vi trenger mer kunnskap om hjelpetiltak som virker i praksis traumefokuserte metoder brukes lite i BUP (og DPS) (NKVTS, 2006) Review av psykoterapistudier på barn: 13% brukte klinisk henviste saker. 19% brukte praktiserende klinikere 4% ble utført i vanlige klinikker Kun 1% hadde alle tre betingelser (Weisz & Gray, 2007) Få effektivitesstudier grunnet kostnader og gjennomførbarhet

15 Overordnede mål: Forstå mer om hva som er virksomme behandlingsmetoder for traumatiserte barn og hvorfor de er virksomme Problemstillinger: Virker TF-CBT bedre enn vanlig terapi? Er det forskjeller i effekt avhengig av type traume? Hvilken rolle spiller den terapeutiske allianse i forhold til å predikere dropout og effekt? Hvilken rolle spiller foreldre støtte i forhold til prosess og effekt? Er TF-CBT mere kostnadseffektiv? Hva er foreldres og barns subjektive oppfatning av nytten av den hjelpen de har fått?

16 Behandling av traumatiserte barn en effektivitetsstudie Prosjektgruppe: Tine Jensen Prosjektleder Karina Saksberg Prosjekt koordinator Psykologspesialister Shirley Stormyren og Live Hoaas Ansvar for terapikontroll og veiledning Stipendiater Silje M. Ormhaug og Tonje Holt Ansvar for kartlegging Silje Hukkelberg - Post doc Tor Iversen: Helseøkonomisk Institutt, Medisinsk Fakultet Ansvar for helseøkonomisk evaluering Eline Aas: Helseøkonomisk Institutt, Medisinsk Fakultet - Ansvar for helseøkonomisk evaluering TKJ NKVTS

17 Foreløpig best practice for traumatiserte barn Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) TKJ - NKVTS

18 Oppsummering av resultater (6 RCT studier alder 3-17, mest på S.O) TF-CBT mer effektivt enn venteliste, klientsentrerte metoder, familieterapi, eller community care. Best effekt hvis både foreldre og barn deltar - liten/ingen effekt med bare foreldrearbeid. Bedring i forhold til: PTSD, depresjon, angst, sosiale ferdigheter, dissosiasjon, følelser av skam og attribusjon. Bedring vedvarer ved 1 og 2 års oppfølging (CATS Consortium & Hoagwood, 2007; Deblinger et.al, 1996,1999; Cohen, Deblinger, Mannarino & Steer, 2004; Cohen & Mannarino, 1997; Cohen, Mannarino & Knudsen, 2005; King et.al, 2000; Mental Health Services & Policy Program, Northwestern University, 2008)

19 Design Effektivitetsstudie (implementering i vanlig poliklinikk + effekt av intervensjon) Metodekrav til effektstudier Randomisert og kontrollert design (eksperiment gruppe + kontrollgruppe) Treatment fidelity -Timene taes opp på lydbånd, skjekker at T. gjør TF-CBT og TAU ikke gjør TF-CBT. Blind kartlegger Registrert i Amerikansk base 7 Poliklinikker i landet deltar. Ca. 30 terapeuter opplært til nå

20 Første resultat fra studien Barn henvises ikke til BUP for traumer eller for PTSD men for depresjoner, andre angst tilstander eller utredning av ADHD.

21 Viktig med henvisningerunderrapportering av traumer Nesten ingen henvist p.g.a. traumer eller PTSD Innføring av rutine screening av 275 barn avdekket at 141 av barna hadde erfart MINST en traumatisk hendelse Av 120 som ble kartlagt hadde 61 % PTSD symptomer over klinisk grense Ca. 40 % av de som skåret over klinisk grense var ikke traumer nevnt i henvisningen (Ormhaug, Jensen, Stormyren, 2009)

22 Hvorfor henvises de ikke? Det er ikke alltid de voksne vet hva som har skjedd må spørre barn også Voksne gjenkjenner ikke barnets plager som symptomer på posttraumatisk stress eks. konsentrasjonsvansker/skolevansker løses på skolen Voksne tror at når hendelsen / trusselen er over så slutter symptomene

23 Bred enighet om at terapeutisk intervensjoner for barn og unge bør inneholde: Direkte utforskning av traumet Avhjelpe symptomene, stressmestring Identifisering og korrigering av feilattribuering Involvering av omsorgspersoner i behandling Cohen, J. A. (1998). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry., 39(9),

24 Tre symptomgrupper etter traumer Affektive Atferdsmessige Kognitive TKJ - NKVTS

25 Affektive traumesymptomer Redsel Tristhet Sinne Affektiv dysregulering (raske følelsesutbrudd, vansker med å roe seg)- NB traumepåminnere! Derfor må terapeuten jobbe med affekter TKJ - NKVTS

26 Atferdsmessige traumesymptomer Unngåelse Modellering av uhensiktsmessig atferd (f.eks. seksualisert atferd, aggressiv atferd) Rusmisbruk Selvskading Derfor må terapeuten jobbe med atferd TKJ - NKVTS

27 Kognitive traumesymptomer Irrasjonelle tanker (alle menn er farlige/ det er min skyld at han misbrukte meg) Mangel på tillitt (ingen er til å stole på) Forvrengt selvbilde (jeg er et dårlig menneske) Presise men ikke hensiktsmessige kognisjoner (naturkatastrofer kan skje hvor som helst) Derfor må terapeuten jobbe med kognisjoner TKJ - NKVTS

28 Terapi Symptomene foregår mye på et indre plan. Derfor er arbeid med traumatiserte barn primært et individualterapeutisk arbeid. Men foreldre er viktige som støtte. Gjeninnføre the protective shield Derfor bør arbeid med traumatiserte barn også involvere foreldre. NKVTS

29 P R A K T I S K TF-CBT komponenter Psykoedukasjon Relaxation/avspenning Affektregulering Kognitiv arbeid Traumenarrativ In Vivo eksponering Sosiale ferdigheter Kontinuerlig foreldrearbeid

30 F E R D I G H E T E R P R A K T TF-CBT komponenter Psykoedukasjon Relaxation/avspenning Affektregulering Kognitiv arbeid I S K

31 G R A D V I S E K S P O N E R I N G P R A K T I S K TF-CBT komponenter Psykoedukasjon Relaxation/avspenning Affektregulering Kognitiv arbeid Traumenarrativ In Vivo eksponering Sosiale ferdigheter Kontinuerlig foreldrearbeid

32 Psykoedukasjon Mål: Normalisere barnets og foreldres reaksjoner på stress Tilby informasjon om psykologiske og fysiologiske reaksjoner på stress Formidle håp for barnet og familien Gi informasjon om intervensjonen, strukturen og tidsramme TKJ - NKVTS

33 Trening av foreldreferdigheter Vanlige problemer Uhensiktsmessig skyldfølelse Plassering av ansvar og skyld hos barnet Overbeskyttelse Ettergivenhet Forstår ikke barnet sitt (PTSD symptomene) TKJ - NKVTS

34 Avslapping Mål: Få ned generell stress Reduserer fysiologiske reaksjoner etter traume / PTSD Forklar kroppslige reaksjoner på stress Kort pust, muskel stramming, hodepine, magesmerter, søvnvansker. Lære å håndtere stress (pusteøvelser / meditasjon / muskel avspenning) TKJ - NKVTS

35 Affekt regulering Affekt identifikasjon Mål: lære barnet å identifisere og utrykke en rekke ulike følelser Skriv opp så mange følelser du kan komme på (1 min.) Når kjente du den følelsen sist, hvor kjente du den? Andre måter å snakke om følelser (farger, objekter, dyr) Tegne følelser (I kroppen, ansiktsuttrykk, hvor mye av hver følelse i kroppen har du) Tegne hvordan du tror andre ser deg hvordan ser du deg selv? Knytt følelser til ulike situasjoner. Blannede følelser viktig Slutt med positive følelser TKJ - NKVTS

36 Følelses Termometer Følelse av stress/uro Helt rolig Så urolig som det går an Følelse av kontroll Full kontroll Helt ut av kontroll From Briggs, 2007; Ford et al, 2004

37 Kognitiv prosessering Lære barnet å differensiere mellom en tanke, en følelse og atferd. Hjelpe barn og foreldre forstå den kognitive triangel: forbindelsen mellom tanker, følelser og atferd i forhold til hverdagserfaringer. Lære at de kan føle seg bedre ved å tenke annerledes Oppmuntre foreldre til å hjelpe barn med kognitiv fortolkning av vanskelige situasjoner, og bruke disse i hverdagen. TKJ - NKVTS

38

39 Direkte arbeid med den traumatiske hendelsen Hvorfor unngår vi dette? Barnets ubehag Foreldres ubehag Terapeutens ubehag Grunner for å ikke unngå det: EKSPONERING Få tak i og kontroll over traumepåminnere Få tak i og rette feilattribusjoner. TKJ - NKVTS

40 Traume Narrativ

41 Deler av meg

42 Deler av meg

43 Traume Narrativen Lag bok: Bok tittel? 1. kapitel om vanlige ting om barnet 2. Hva skjedde? nåtid, jeg form 3. Hva jeg har lært 4. Budskap til andre TKJ - NKVTS

44 Starte med begrunnelse skrive ned historien for å få orden på det Bidrar til å motivere for å gjennomføre eksponering Gir samtidig barnet/ungdommen informasjon om hvordan traumer virker inn i deres hverdagsliv

45 Unngåelse redd for å bli redd, for å føle at jeg er der igjen Terapeuten må formidle at ord ikke er farlige Å få følelser er er bra og en del av eksponeringen

46 Traumenarativen starter Nå tid og jeg form hjelper til å regulere grad av eksponering Ta imot historien som den kommer utvid etter hvert Slutt aldri timen ved høydepunkt-bring alltid barnet ned Normaliser unngåelse og oppmuntre til følelser

47 Historien leses opp Gjennomgå barnets fortelling i senere timer Mål uro før, under og etter. (Passe nivå på uro) Ta i bruk stresshåndtering Hjelp barnet til å fortelle mer i detalj

48 Gjenopplevelse Oppmuntre til å fortelle om tanker og følelser relatert til traumet Følelser skrives inn Legg merke til når følelsene kommer I denne saken

49 Det værste Bretter klær Identifiser hete tema eller de værste øyeblikkene Jobber med unngåelse Gi oppmuntring ros - håp

50 Arbeid med det værste Kobling mellom bildet og avspenning Nye følelser redsel

51 de små påminnelsene Arbeid med å gjenkjenne traumepåminnere i hverdagen - hyperventilering Hjemmelekse Når foreldre er traumepåminnere

52 Kognitiv prosessering av dysfunksjonelle tenker Identifiser Kartlegg betydning Endre Hvilke dysfunksjonelle tanker har W?

53 Olav 10 år: Ja, nå kan jeg nesten ikke huske mer av det som skjedde. Henrik 13 år: Jeg føler meg mye bedre. Jeg tenker ikke så mye på det lenger.

54 Josefine 14 år: Når du har opplevd noe fælt så er det jo godt å få hjelp med det sånn at det ikke stenger seg inne i hodet ditt og alt er bare fælt. Daniel 11 år: Jeg tror det er sånn at man får snakka om ting så det føles bedre. At man nærmest får snakka om ting.

55