Psykologiske aspekter ved PNES. Siv Bækkelund Psykologspesialist Spesialsykehuset for epilepsi (SSE)

Transkript

1 Psykologiske aspekter ved PNES Siv Bækkelund Psykologspesialist Spesialsykehuset for epilepsi (SSE)

2 Definisjon Psykogene non - epileptiske anfall kan sees som ufrivillige responser, enten i opplevelse eller atferd, til indre eller ytre triggere. PNES minner om epileptisk anfall, men har ikke et elektrofysiologisk korrelat og er ikke epilepsi

3 «Ikke- diagnosen» Vanlig differensialdiagnostisk vurdering ved epilepsi og utredning medfører en grundig vurdering av nevrologer med ekspertise i nevrofysiologi Behandlingen er derimot ofte psykologisk rettet PNES er ikke en diagnose i seg selv, men en heterogen gruppe av anfall, som ofte tilfredsstiller kriterier for konversjonslidelser eller funksjonelle lidelser.

4 Diagnoser DSM-V ICD-10 /ICD-11

5 PNES En av de vanligste diagnosene for pasienter med forbigående tap av bevissthet. Et av de vanligste funksjonelle (MUS) symptomene som nevrologer møter 20 % av pasienter med anfallslidelser får denne diagnosen 10-20% av de som henvises epilepsisenter for terapiresistent epilepsi

6 Hva kjennetegner gruppen? Heterogenitet Anfallene kan likne alle typer epileptiske anfall fra korte absencer til større krampeanfall. Debutalder varierer, men mest vanlig år % kvinner (mer lik kjønnsfordeling hos barn, eldre og ved intellektuell funksjonshemming) Subgrupper?

7 Psykologiske teorier Det er liten enighet om de psykologiske mekanismene som ligger bak fenomenet. Studier av ulike teorier og retninger har ofte rettet seg mot å se på en generell assosiasjon med fenomenet. Så hva vet vi?

8 Psykologiske aspekter ved PNES 1. PNES og dissosiasjon 2. Andre psykologiske vansker ved PNES 3. PNES som refleks 4. PNES som lært atferd

9 1. PNES som dissosiasjon PNES relatert til traumatiske opplevelser PNES oppstår grunnet aktivering av minnefragmenter avspaltet (dissosiert) fra bevisstheten En form for somatisk flashback Begrenset bevissthet om gjenopplevelsen, og etter anfallet kan minnene forbli separert fra bevisstheten.

10 o g Traumer og PNES P N E S Seksuelt misbruk: 33,2% av pasienter med PNES vs. 16,6% i kontroll grupper (Sharpe & Faye, 2006) Fysisk misbruk: 29.9% (ingen kontroll gruppe) (Sharpe & Faye, 2006) 82,6% av pasienter med PNES rapporterer om generelle traumatiske hendelser, mot 62% av epilepsi pasienter (Fiszman et al., 2004) Psykologiske og emosjonelle traumer i barndommen er også funnet å være mer vanlig ved PNES enn ved friske kontroller og ved epilepsi. (Brown & Reuber, 2016). I utviklingen av funksjonelle lidelser generelt er det funnet at emosjonell neglekt gir en større risiko enn fysisk og seksuelt misbruk (Ludwig et.al, 2018) PTSD er funnet høyere hos PNES pasienter (38,9%) enn kontrollgruppe (21,3%), men mindre forskjeller er funnet mellom PTSD hos pasienter med epilepsi. (Fiszman et al., 2004)

11 «konklusjon» Pasienter med PNES har høyere forekomst av traumeoppevelser, men en stor gruppe har ikke opplevd traumer

12 Andre stressende hendelser Andre typer stress enn traumer kan være like relevant (Brown & Reuber, 2016) Det er funnet at PNES pasienter opplever mer stress 12 mnd før debut, men ikke de siste 3 mnd, sammenliknet med epilepsi-pasienter De rapporterer også hendelsene som mer negative, uventede og vanskelige å tilpasse seg til (Binzer et al. 2004)

13 Dissosiative symptomer Generelt så rapporterer pasienter med PNES moderate symptomer på dissosiasjon Varierende funn Skalaer som DES (dissosiative experiencing scale) måler ulike former for dissosiasjon. Pasienter med PNES har ofte høyere skårer på somatisk dissosiasjon (SDQ)

14 Dissosiasjon under anfall Rapportert dissosiasjon under anfall er funnet i varierende grad og like vanlig i PNES grupper som i epilepsi grupper Økt aktivering under anfall og økte angst på selvrapportering i uken etter anfall, enn hos pasienter med epilepsi «Panikk uten panikk» I et studie av Hendrickson et al. (2014) rapporterte 82,6% av pasienter med PNES 4 eller flere panikk symptomer under eller etter et anfall. 28,1% rapporterte redsel for å dø. 17,9% rapporterte redsel for å miste kontroll/ eller bli «gal» Amnesi for hendelser under anfall

15 Psykologiske aspekter ved PNES 1. PNES og dissosiasjon 2. Andre psykologiske vansker ved PNES 3. PNES som refleks 4. PNES som lært atferd

16 Andre psykologiske vansker ved PNES Familie /relasjonelle vansker Tilknytning Angst Forsvarsmekanismer og mestringsstil Somatisering/konversjon Følelser og følelsesregulering

17 Familiære /relasjonelle vansker Pasienter med PNES rapporterte mer vansker med affektiv involvering, kommunikasjon, konflikt og generell interpersonlig fungering (Krawetz et al., 2001) Det er også funnet lavere grad av utrykte emosjoner i barndomsfamiliene til PNES - pasienter enn pasienter med epilepsi (Salmon et al. 2003)

18 Tilknytning Utrygg tilknytning til omsorgsgiver er kjent å bidra til interpersonlige og emosjonelle vansker Noen studier har funnet lavere grad av trygg tilknytning og høyere grad av utrygg tilknytning hos PNES pasienter (Holman et al. 2008; Reuber, 2004)

19 Angst En rekke studier har funnet høy grad av komorbid angst, men igjen er funnene blandet Bare en liten del av PNES pasienter rapporterer angstsymptomer under anfall. Det rapporteres også lite angst eller irritabilitet forut for anfall. Derimot rapporterer vitner til anfall mer emosjonelt ubehag hos pasientene(reuber et al. 2011)! Noe indikasjon på at man kan se mer objektive mål på arousal under anfall (hjerterate), men ikke nødvendigvis den subjektive følelsen av frykt (Reinsberger et al. 2012) Er pasienter med PNES mindre klar over sin angst?

20 Forsvarsmekanismer PNES pasienter har en mer undertrykkendende forsvarsstil, karakterisert av benekting og unngåelse (Jawad et al., 1995) PNES pasienter ser sine vansker mer som somatiske enn psykologiske og benekter stressorer, selv om de rapporterer mer negative livshendelser forut for debut, sammenliknet med pasienter med epilepsi (Stone, 2004)

21 Mestringsstiler Studier har sett på ulike mestringsstrategier, som avledning, unngåelse og direkte problemløsningsstrategier hos pasienter med PNES, men ingen tydelige mønstre fremkommer.

22 Somatisering/ konversjon Det er foreslått at hovedforsvaret til pasienter med PNES er å utrykke vansker i fysiske symptomer. Pasienter med PNES rapporterer mer fysiske symptomer enn pasienter med epilepsi (Brown & Reuber, 2016) Andre symptomer som er vanlige er kronisk smerte, utmattelse, fibromyalgi, irritabel tarm

23 Følelser og følelsesregulering To grupper pasienter med PNES (Reuber, 2004): Vansker med emosjonsregulering Vansker med overkontrollerende atferd Alexitymi: manglende evne til å forstå og uttrykke egne følelser. PNES som utrykk for emosjonell arousal («panikk uten panikk») eller en trykkventil for emosjonell spenning. Studier indikerer at pasienter med PNES klarer å skille og oppleve positive og negative emosjoner, men er veldig bevisst sine fysiologiske reaksjoner

24 Psykologiske aspekter ved PNES 1. PNES og dissosiasjon 2. Andre psykologiske vansker ved PNES 3. PNES som refleks 4. PNES som lært atferd

25 3. PNES som refleks PNES som en instinktiv defensiv respons, liknende «frys» eller «spill død» PNES i andre kulturer støtter dette. Variasjon i utrykk av PNES tyder på at kognisjoner påvirker hvordan det uttrykkes

26 4. PNES som en lært atferd Innen atferdspsykologien kan man se PNES anfall som belønnende, gjennom negativ forsterkning. De fjerner en «straff» 1/3 av pasienter med PNES har epilepsi i familien, noe som indikerer at dette kan være «anfallsmodeller» og mange rapporterer å ha sett et anfall før de debuterer med PNES Dette er ikke bevis for at pasienter med PNES «faker» anfall for å få fordeler

27 Svakheter ved forskningen Kausalitet ved retrospektive korrelasjonsstudier Kvalitet på studiene: bruk av ikke-standardiserte kliniske intervjuer, ikke-blinde intervjuere, manglende kontroll på 3.faktorer og andre forklaringer, ulike definisjoner osv Bruken av pasienter med epilepsi som kontrollgruppe vs. psykiatrisk populasjon medfører at det er vanskelig å se om er et trekk ved psykisk lidelser generelt. Psykisk lidelse er ofte ikke kontrollert for. Heterogenitet i gruppen. Satt på spissen: alle anfall som minner om epilepsi kan kalles PNES.

28 Konklusjoner 1) Pasienter med PNES rapporterer mer fysiske symptomer enn epilepsipasienter. En forklaring på dette kan være at de er årvåkne for endringer i kroppen, klarer ikke å ignorere dem når de oppstår og lett tolker disse symptomene som truende.

29 2) Pasienter med PNES rapporter mer dissosiative opplevelser enn pasienter med epilepsi. Det er likevel en heterogen gruppe og dissosiasjon er ikke nødvendig eller tilstrekkelig for å forklare PNES

30 3) Traumer og stressende livshendelser er hyppig beskrevet hos pasienter med PNES, men mange pasienter rapporterer ikke dette. Heller ikke nødvendig eller tilstrekkelig for å forklare utviklingen av PNES

31 4) Pasienter med PNES opplever muligens mer fysiske symptomer på angst, uten den psykologiske komponenten Mange begreper på det samme: Dissosiativ avkobling Panikk uten panikk Forsvarsmekanismer Unngående mestringsstrategi

32 5) Heterogen gruppe som muligens består av to subtyper: En med emosjonell dysregulering og stor grad av psykopatologi En mer preget av tvangsmessig kontroll og unngåelse, med lavere grad av psykopatologi

33 En integrert kognitiv modell En indre mental representasjon (seizure scaffold) av et anfall blir automatisk utløst i en kontekst som typisk er preget av kronisk stress, arousal eller annen presset situasjon som gir vansker med inhibitorisk prosessering. Den mentale representasjonen kan være et resultat av kunnskap, erfaringer og kulturelle oppfatninger om hvordan et anfall ser ut.

34 Reuber og Brown, 2017

35 Modellen kan trigges av sensorisk input eller forventning om at anfall skal komme. Liknende en betinget refleks som trigges av ulike indre eller ytre stimuli. Ofte en respons til autonom aktivering, men tanker eller oppfatninger kan være nøytrale Ufrivillig utløst

36 Kasusformulering Grunnet den heterogene gruppen og de mange ulike funnene er det nyttig å lage en kasusformulering for den aktuelle pasienten Kartlegging av predisponerende, utløsende og opprettholdende faktorer. Danne hypoteser for hva som har ledet frem til symptomene og hva som vil bedre dem Fokus for behandling vil kunne komme tydeligere frem

37 Terapeutiske intervensjoner Psykoedukasjon Traumebehandling som TFCBT, eller stabiliseringsfokusert EMDR Kognitiv atferdsterapi Psykodynamisk / Interpersonlig terapi (Lafrance, Reuber & Goldstein, 2013)