Terapeutiske møter m selvmordstruede, traumatiserte pasienter

Transkript

1 Terapeutiske møter m med selvmordstruede, traumatiserte pasienter Forståelse og intervensjoner Ved psykologspesialist Ingunn Holbæk, Traumeavdelingen, Modum Bad inghol@modum-bad.no

2 Selvmordsfare og selvskading i lys av strukturell dissosiasjon Kontinuerlig indre kamp mellom ulike deler av personen som føler, f tenker og handler på svært motstridende måter. m Eks.: Jeg vil bli borte, forvinne, dø d Vs. Jeg har lyst til å leve, være v tilstede i nåtidn tid

3 Disposisjon Teoretisk forståelse av strukturell dissosiasjon Terapeutintervensjoner og eksempler

4 Strukturell dissosiasjon av personligheten Teori: Onno Van der Hart,Ellert R.S. Nijenhuis & Kathy Steele. Overinkludering og underinkludering Bygger påp Pierre Janet def.: dissosiasjon er en strukturell oppdeling av personligheten som vises ved utilstrekkelig integrasjon blant to eller flere systemer av ideer og funksjoner som konstituerer personligheten (Nijenhuis et al., i Anstorp, Benum,, Jakobsen (2006), s.74)

5 Eksempler påp dissosiative symptomer (Nijenhuis et al., i Anstorp, Benum,, Jakobsen (2006), s.78) Negative dissosiative symptomer Positive dissosiative symptomer Psykoforme symtomer Fjernhet Hukommelses-tap Gjenopplevelse Somatoforme symptomer Nummenhet lammelse Smerte, kramper, rykninger

6 Dissosiative kjernesymptomer i følge SCID-D Amnesi amnesi i n amnesi i nåtid er viktigste prediktor for alvorlig dissosiativ lidelse Depersonalisasjon Derealisasjon Identitetsforvirring Identitetsveksling

7 Evolusjonsmessig utviklede og modningtilpassede Handlingssystemer Lystbaserte Søker belønning i form av sosiale og materielle ressurser. Daglig liv fungering: tilknytning, sosialisering, lek, utforskning og forplantning. Fryktbaserte funksjonen er å fjerne seg fra det som oppleves som en trussel/ubehag og søke trygghet. Forsvarssystemer: kamp (fight), flukt (flight( flight), frys (freeze)) og underkastelse (submission)

8 Def.. av strukturell dissosiasjon Def.: manglende integrasjon mellom ulike deler av personligheten som styres av ulike handlingssystemer. Noen deler har oppmerksomhet mot dagliglivets fungering Andre deler har fokus mot å forsvare seg mot trusler Handlingsmønstrene nstrene som er knyttet til disse ulike systemene vil vanligvis hemme hverandre gjensidig eller ha fobi mot hverandre. Eks.

9 Hvordan kommer selvmordsfaren til uttrykk i en slik forståelse? Pga. fobi mot ulike deler mindre erkjennelse av det en strever med Blir stadig overveldet/invadert av følelserf Har ikke full kontroll påp egne handlinger

10 Strukturelle nivåer av dissosiasjon og medfølgende lidelser Primær r strukturell dissosiasjon: Enkel PTSD, Akutte stresslidelser, enkel somatoform lidelse Sekundær r strukturell dissosiasjon: Kompleks PTSD, Uspesifisert dissosiativ lidelse, somatoforme lidelser Tertiær r strukturell dissosiasjon: Dissosiativ identitetsforstyrrelse

11 Behandling Kjernetemaet i terapi: arbeide for at de ulike delene blir kjent for personen selv, at de kan sameksistere. Mål: heve fungering fra en refleksiv handlingstendenser som jeg er ond til en reflekterende handlingstendenser jeg var et hjelpeløst barn

12 Faseorientert behandling Fase 1: Symptomreduksjon og stabilisering Overkomme fobien for tilknytning og løsrivelse i forhold til terapeuten Overkomme fobien for mentalt innhold Overkomme fobien for dissosiative deler

13 Forts. faser i behandling Fase 2: Behandling av de traumatiske minnene Overkomme fobier relatert til engstelig tilknytning til overgriper(ne) Overkomme fobien for tilknytning og løsrivelse fra terapeuten i de enkelte emosjonelle delene Overkomme fobien for traumatiske minner

14 Forts. faser i behandling Fase 3: Personlighetsintegrasjon og rehabilitering - Overkomme fobien for et vanlig liv - Overkomme fobien for forandring og det å ta sjanser - Overkomme fobien for intimitet

15 Aggressive og straffende deler Fase 1 behandling Fiksert i kamp-systemet (fight) Begrenset bevissthet som gjør r at de raskt reagerer påp ytre stimuli som en trussel (klassisk betinging), og vil ha aggressive reaksjoner til slike betingede stimuli. Lavt refleksjonsnivå. Tids- og realitetsforstyrret. Fiksert i fortiden og tror de er overgriper. Kjemper for kontroll med samme midler som overgriper. Ofte uvillig til å samarbeide i terapi i begynnelsen

16 Aggressiv Straffende Dagliglivets funksjoner Verten Traume minner

17 Funksjonen til straffende og aggressive sider Beskytte den delen som fungerer til daglig fra å ha kontakt med det traumatiske materialet. Ofte samme rolle som overgriper hadde i fortid ved å true slik at overgrepene ikke ble kjent. En slags mellomposisjon i det indre systemet der det arbeides for å ha kontroll og skape ballanse og ro.

18 Hjelperens rolle Ikke gåg inn i systemet men bidra til at pasienten selv får f r kontroll En mellomposisjon ikke ta parti med noen deler, men hjelpe de ulike delene til å forstå hverandres funksjon, eks. at de straffende sidene har hatt en beskyttende funksjon. Multispeak vite at du alltid snakker til hele systemet.

19 Toleransevindu Faresone Trygghetssone Toleransevindu Utilstrekkelig tid/eksponering

20 Pasienteksempeler - selvskading Trygge steder Toleransevindu Oppmerksomhet påp de ulike sansene Arbeidsallianse med aggressive og straffende sider Oppdage at de truslene hun beskytter seg mot ikke er tilstede i nåtidn Oppdage truslenes repeterende/fikserte karakter Frigjør r mental energi som nån kan benyttes til andre oppgaver. Indre forhandlinger om å redusere selvskading. Konkret hjelp for å bryte dissosiert selvskading - alarm.

21 Pasienteksempeler - selvmordsfare Liten del som bare vil dø, d, føler f seg helt ødelagt, vil forsvinne En indre hjelper som kan berolige, beskytte, følge med og rapportere endringer Daglig fungering blir invadert > stabiliseringsarbeid (trygghet, nåtid, n affektregulering) Arbeid med indre møteromm terom - forhandlinger

22 Litteratur Anstorp,, T., Benum,, K. & Jakobsen, M.(Red.). (2006). Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. Oslo: Universitetsforlaget. Van der Hart, O., Nijenhuis,, E.R.S. & Steele,, K. (2006) The Haunted Self. Structural Dissociation and the Treatment of Cronic Traumatization. New York: W.W. Norton & Company. Mestringsbok.. Forstå selvskading. Stiftelsen Psykiatrisk opplysning.