Utredning og behandling av PNES ved SSE. Antonia Villagrán Når det ikke er epilepsi hva da? 14. mai 2018

Transkript

1 Utredning og behandling av PNES ved SSE Antonia Villagrán Når det ikke er epilepsi hva da? 14. mai 2018

2 Disposisjon Pasientens bakgrunn før henvisning til SSE Utredning og oppfølging ved SSE Videre behandlingen Konklusjon

3 PNES psykiatrisk komorbiditet Mange pasienter har, eller har hatt kontakt med psykisk helsevern grunnet psykiatrisk komorbiditet, men når det gjelder anfall oppsøker pasientene hjelp hos fastlege eller nevrolog.

4 Diagnostisk forsinkelse I gjennomsnitt går det syv år fra anfallsdebut til rett diagnose blir stilt. (Reuber et al., 2002)

5 Feil diagnose -> Feil behandling 75% får AED Høye kostnader for helsevesenet/samfunnet Fare for iatrogene skader

6 (Martin et al. 1998)

7 Outpatient visits 10,4 Emergency room visits 6,3 Diagnostic procedures 2,9 Laboratory tests 7,2 Average number per patient 6 month prior to diagnosis Average $ per patient 6 month prior to diagnosis Outpatient visits 299 Emergency room visits 3407 Diagnostic procedures 4010 Laboratory tests 180 Medication % reduksjon etter riktig diagnose er stilt (Martin et al. 1998)

8 23 patients: 48 month follow up 51% reducion av emergency department visits for neurological causes 39% total reducion in emergency department visits (Jirsch et al. 2011)

9 Kostnader 103 pasienter Året etter diagnostisering av PNES: færre legekonsultasjoner mindre kostnader (-1784 $ per pasient) (Ahmedani et al. 2013)

10 PNES en utfordring... som krever tverrfaglig samarbeid spesielt innenfor nevrologi og psykiatri

11 Diagnose Early phase treatment / Oppfølgning Longterm treatment / Behandling Anfall Formidling av diagnosen

12 Behandling starter med diagnostisering

13 Behandling starter med utredning Å bygge en god terapeutisk alianse er essensiell for prognosen

14 Utredning Grundig gjennomgang: Anamnese med pasienten Komparent som har sett anfall Tidligere journaler Video-EEG

15 Anamnestisk intervju 1. Åpen fase: Hva er dine forventninger? 2. Spørsmål om spesifiske anfall: Første / siste / verste anfall

16 Intervju - regler Lytt, ikke avbrytt. Lar pasienten snakke. Når pasienten stopper opp, avvent, hold ut. Man kan bruke resepsjonssignaler, ev. Gjentar det siste pasienten har sagt. Helst ikke still flere spørsmål, annet en når det er for å forstå/dobbelsjekke/avklare. Ta ikke opp andre temaer.

17 Diagnose Å akseptere diagnosen er prognostisk gunstig.

18 Diagnosen er stilt hva nå? Hva betyr eller representerer anfallene? Behandlingen skal rettes mot predisponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer.

19 Multiple Factors are Associated to PNES Including Vulnerability Traits/Neuropsychological Deficits, Adverse Life Experiences and Psychiatric Comorbidities and Neuromedical Conditions. These Factors Interact at Different Time Points as Predisposing, Pre... From: Gaston Baslet et al. Psychogenic Non-epileptic Seizures: An Updated Primer. Psychosomatics, Volume 57, Issue 1, 2016, 1 17

20 Behandling Generell konsensus at psykoterapi er anbefalt behandling ved PNES

21 Behandling Rettet mot (komorbide) psykiatriske tilstander Farmakologisk behandling for eksempel ved depresjon eller angst Psykoedukasjon for å øke pasientens forståelse av PNES

22 From: David L. Perez and W. Curt LaFrance Jr. Nonepileptic seizures: an updated review. CNS Spectrums (2016), 21,

23 Behandling Kognitiv terapi Psykoodynamisk basert behandling emosjonell inhibisjon, tendens å affektive tilstandergjennom kropslige symptomer

24 Nedtrapping av AED Randomisert kontrollert studie: immediate vs delayed withdrawal of antiepileptic drugs Immediate withdrawal was associated with: a reduction in seizures decreased use of rescue medications greater perceived internal locus of control Oto M, Espie CA, Duncan R. An exploratory randomized controlled trial of immediate versus delayed withdrawal of antiepileptic drugs in patients with psychogenic nonepileptic attacks (PNEAs). Epilepsia. 2010; 51(10):

25 Pasienter med PNES ved SSE - fra diagnose til behandling Diagnoseavklaring Inkl. klinisk psykologisk vurdering Oppfølgning Henvisning til psykisk helsevern

26 Diagnoseavklaring Kombinasjon av video-eeg, anamnese med pasienten og komparent ansees som diagnostisk gullstandard (La France et al., 2013)

27 Diagnoseformidling Empatisk og entydig formidling av diagnosen Se på videoopptak av anfall med pasienten (og pårørende) Oppnå en felles forståelse av den diagnostiske vurdering av anfallene og konsekvensene

28 Oppfølging ved SSE- Avdeling for kompleks epilepsi Nasjonalt ansvar for diagnostisering, utredning og oppfølging av pasienter med PNES (psykogene ikke epileptiske anfall) Solbergtoppen, avdeling med 15 senger tar imot pasienter med PNES

29 Psykoedukasjon... the short-term outcome (at least in terms of selfreported seizure control) of minimal therapeutic interventions such as the explanation of the diagnosis (or a brief psychoeducation approach) is relatively well documented now... (LaFrance et al. 2013)

30 Målet for oppfølgning på Solbergtoppen Øke forståelse og kunnskap om PNES Få anledning til å erfare at anfall ikke er farlige i trygge omgivelser Reflektere over egen situasjon Etablere langsiktig behandlingstilbud lokalt Øke motivasjon for langsiktig behandling

31 Videre behandling De fleste pasienter med PNES-anfall er i behov av behandling innenfor psykisk helsevern Det er viktig å kartlegge predisponerende, utløsende og opprettholdende faktorer Pasientgruppen er heterogen og behandlingen må individualiseres

32 Overføring til langsiktig behandling Fra nevrologi til psykiatri Pasienter med ny diagnostisert PNES som får tilbud om psykoterapi og psykiatrisk oppfølgning: Kun ca. 50% var fremdeles i psykoterapi etter 5 sesjoner (Baslet and Prensky, 2013)

33 Psykisk helsevern Henvisninger blir avslått Det er tvil om den diagnostiske konklusjonen av pasientens anfall > - nye behandlingsforsøk med AED - nye henvisninger til ny utredning

34 Konklusjon Behandlingen av pasienter med psykogene ikkeepileptiske anfall begynner med riktig diagnose Det kreves godt samarbeid mellom nevrologien og psykiatrien Å formidle diagnosen på en tydelig og empatisk måte er viktig Pasientgruppen er heterogen og behandlingen må individualiseres Psykoterapi anses i dag som den best validerte behandlingen