Nye antikoagulanter bare fryd og gammen?
|
|
- Inga Kristine Nygård
- 9 år siden
- Visninger:
Transkript
1 1 Nye antikoagulanter bare fryd og gammen? DM Arena hjerte & kar Oslo 06. mars 2013 Per Wiik Johansen Overlege, dr.med. Seksjonsleder - Seksjon for LMK og -sikkerhet Avdeling for farmakologi OUS, Rikshospitalet
2 Bivirkningsmeldinger 2
3 Warfarin - virkningsmekanisme Vitamin K syklus 3 VKOR GGC
4 Warfarin (Marevan) 4 Fordeler > 50 års erfaring opparbeidet betydelig kompetanse på slik behandling generell indikasjon billig medikament et godt medikament brukt riktig krever god oppfølging tilgjengelig effektmål (INR) raskt svar tilgjengelig antidot (vit. K) relativt lang halveringstid (ca. 40 timer ±) effekt vedvarer lenger ved uteglemt dose Ulemper langsom innsettende effekt LMWH i første fase krever tett oppfølging (INR) for å dosere optimalt svært individualisert behandling ujevn dosering dvs oftest ulik dose fra dag til dag compliance -problematikk betydelig interaksjonsproblematikk (legemidler/kosttilskudd/næringsmidler etc) et medikament som tar mange liv og genererer mange bivirkningsmeldinger oppfølgingen koster mye (INR-måling, personellmessige ressurser på sykehus), fravær fra arbeidsplassen, reisekostnader etc) store totale kostnader
5 Koagulasjonskaskaden nye perorale AK 5
6 6 Nye perorale AK bare fryd og gammen? Nye behandlingsprinsipper (paradigmeskifte) Etterlengtede behandlingsalternativer til warfarin (Marevan) warfarin enerådende i 50 år Markedsføring vinklet mot tre antatte fordeler standard dosering one size fits all fravær av/betydelig mindre interaksjonsproblematikk slipper monitorering Er det så enkelt??? Er det grunn til å helle litt kaldt vann i blodet?
7 Statistikk over bivirkningsrapporter (totaltall, dvs både til RELIS, produsentene og pasientrapporter direkte til Legemiddelverket) : Pradaxa: Xarelto: Eliquis: 23 (78% alvorlige) 3 fatale 6 (50% alvorlige) ingen fatale 3 (100% alvorlige) ingen fatale 2013 (pr 28. februar 2013): Pradaxa: 6 (67% alvorlige) ingen fatale Xarelto: Eliquis: 0 3 (33% alvorlige) ingen fatale NB! Viktig å melde bivirkninger/interaksjoner til RELIS ATC kode 2012 Antall individer B01AE07 - Pradaxa B01AF01 - Xarelto B01AF02 - Eliquis 334 B01AA03 - Marevan
8 8 Statistikk over bivirkningsrapporter Om de rapporterte bivirkninger: Domineres av blødningsbivirkninger mage/tarm (rektalblødninger!) hjerne hematuri blødningsanemi terapisvikt/tromboser (DVT, LE, slag) fokusområde! hittil fått lite på interaksjoner viktig å kartlegge mer her!
9 9 Nye perorale AK bare fryd og gammen? Grunner til å skynde seg langsomt Manglende kunnskap blant legene om klinisk bruk praktisk erfaring med bruk er foreløpig begrenset risiko økt feilbruk i en oppstartsperiode viktig å synliggjøre utarbeidet informasjon på myndighetsnivå for legene informasjonen må nå brukerne nylig utarbeidet og publisert informasjonsskriv fra Helsedirektoratet informasjon vil bli tilpasset ny teknologi (Smarttelefoner, Nettbrett etc) viktig at leger aktivt bruker slik informasjon samt preparatomtaler stadig nye indikasjonsutvidelser vil komme fortløpende viktig å holde seg oppdatert! viktig å bruke disse midlene on-label iht preparatomtale off-label -bruk (hjerteklaffer)
10 10 Nye perorale AK bare fryd og gammen? Grunner til å skynde seg langsomt Ukjente bivirkninger og interaksjoner vil vise seg ved å bredde bruken fra selekterte studiepopulasjoner til bruk i hele befolkningen alle de nye antikoagulantene står på overvåkingslisten bivirknings- og interaksjonsprofilen ikke godt nok kartlagt overraskelser? substrat for CYP3A4 og P-gp stort potensial for interaksjoner multimorbide eldre med redusert nyrefunksjon og betydelig polyfarmasi manglende treff i interaksjonsdatabaser ikke ensbetydende med at interaksjon ikke forekommer kan bero på manglende oppdatering/ukjent falsk trygghet! meld bivirkninger/interaksjoner til RELIS genererer signaler som er med på å trygge pasientsikkerheten under slik behandling
11 11 Distribusjon til og fra vev - interaksjoner P-glykoprotein (Pgp) Pgp er en pumpe som regulerer eksponering av mange legemidler både systemisk (via tarm, nyrer, lever) og lokalt f. eks. i sentralnervesystemet (BBB) Individuelle forskjeller i Pgp-kapasitet (fenotype) som følge av interaksjoner, eventuelt også genetiske variasjoner, er en årsak til at pasienter erfarer ulik effekt eller bivirkning av standarddoser av mange legemidler Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: Hemmere: makrolider, konazoler, HIV-midler, amiodaron, verapamil Indusere: Johannesurt, dexametason, rifampicin
12 12 Metabolisme Cytokrom P450 (CYP)-systemet (prodrug/aktivt per se) (aktiv/inaktiv) Finnes både i lever og tarm - legemiddelmetabolisme starter allerede i tarmveggen, selv om leveren er hovedansvarlig for legemiddelmetabolismen (
13 Farmakogenetikk 13 Miljøfaktorer CYP3A4 Kosthold grapefrukt-/granateplejuice hemmer CYP3A4 Naturmidler/kostholdsprodukter Johannesurt induserer CYP3A4 Legemiddelinteraksjoner Enzymhemming (CYP3A4-hemmere) Enzyminduksjon (CYP3A4-induktorer)
14 CYP-interaksjoner aktuelle kombinasjoner 14 Enzym Hemmere Indusere Blir påvirket av hemmere/indusere (substrater) CYP3A4 Amiodaron (Cordarone) Diltiazem (Cardizem) Erytromycin (Ery-Max) Flukonazol (Diflucan) Grapefruktjuice Indinavir (Crixivan) Itrakonazol (Sporanox) Ketokonazol (Fungoral) Klaritromycin (Klacid) Nelfinavir (Viracept) Ritonavir (Norvir) Verapamil (Isoptin) Bosentan (Tracleer) Fenytoin (Epinat) Johannesurt Karbamazepin (Tegretol) Rifampicin (Rimactan) Alprazolam (Xanor), Atorvastatin (Lipitor), Buspiron (Buspar), Ciklosporin (Sandimmun), Eletriptan (Relpax), Eplerenon (Inspra), Ergotamin (Anervan), Etinylestradiol (P-piller), Felodipin (Plendil), Kabergolin (Cabaser), Karbamazepin (Tegretol), Klonazepam (Rivotril), Klopidogrel (Plavix), Larkanidin (Zanidip), Nifedipin (Adalat), Quetiapin (Seroquel), Risperidon (Risperdal), Sildenafil (Viagra), Simvastatin (Zocor), Solifenacin (Vesicare), Tadalafil (Cialis), Vardenafil (Levitra) CYP2D6 Bupropion (Zyban) Celecoksib (Celebra) Duloksetin (Cymbalta) Fluoksetin (Fontex) Metadon Paroksetin (Seroxat) Terbinafin (Lamisil) [ingen kjente] Amitriptylin (Sarotex), Atomoxetin (Strattera), Haloperidol (Haldol), Klomipramin (Anafranil), Kodein (P. Forte), Metoprolol (SeloZok), Mianserin (Tolvon), Nortriptylin (Noritren), Perfenazin (Trilafon), Risperidon (Risperdal), Tramadol (Nobligan), Venlafaksin (Efexor) CYP2C19 Fluoksetin (Fontex) Fluvoksamin (Fevarin) Omeprazol (Losec) Tiklopidin (Ticlid) Vorikonazol (Vfend) Fenytoin (Epinat) Johannesurt Rifampicin (Rimactan) Amitriptylin (Sarotex), Citalopram (Cipramil), Escitalopram (Cipralex), Diazapam (Valium), Klomipramin (Anafranil), Klopidogrel (Plavix), Moklobemid (Aurorix), Omeprazol (Losec) CYP2C9 Amiodaron (Cordarone Flukonazol (Diflucan) Metronidazol (Flagyl) Bosentan (Tracleer) Johannesurt Rifampicin (Rimactan) Fluvastatin (Lescol), Fenytoin (Epinat), Glimeperid (Amaryl), Glipizid (Mindiab), Losartan (Cozaar), Warfarin (Marevan) CYP1A2 Cimetidin (Tagamet) Ciprofloxacin (Ciproxin) Fluvoksamin (Fevarin) Sigarettrøyk Rifampicin (Rimactan) Duloksetin (Zymbalta), Klozapin (Leponex), Olanzapin (Zyprexa), Propranolol (Inderal), Teofyllin (Theo-Dur), Warfarin (Marevan) Hentet fra
15 15
16 Nye perorale AK bare fryd og gammen? Grunner til å skynde seg langsomt 16 Etterlevelse (compliance) standard dosering uten løpende kontroll økt compliance? hva med dosering x 2 per døgn? relativt kort halveringstid effekten taper seg relativt raskt ved uteglemt(e) dose(r) raskere effekttap enn ved warfarin (Marevan) risiko for terapisvikt og økt tromboserisiko fordel - effekten raskt på igjen ved ny dosering foreløpig ingen analysemetode for å kontrollere compliance (lavt område) legene må informere nøye og forsikre seg om at pasienten har forstått viktigheten av å ta disse legemidlene regelmessig løpende kontroll er et insitament for bedre etterlevelse hvor ofte for NOAK?
17 17 Nye perorale AK bare fryd og gammen? Grunner til å skynde seg langsomt GI-bivirkninger (gastrittplager/gi-blødninger) grunn til bekymring? N Engl J Med 2009; 361:
18 18 Nye perorale AK bare fryd og gammen? Grunner til å skynde seg langsomt Renal eliminasjon i større eller mindre grad obs nyrefunksjonen! obs. - følg angivelsene i preparatomtalene ift dosering ved redusert nyrefunksjon
19 Nye perorale AK bare fryd og gammen? Grunner til å skynde seg langsomt 19 Ingen effektiv og spesifikk antidot ved blødning/overdosering må bruke mer uspesifikke midler som (aktivert) PCC, NovoSeven (eptacog alfa) som antidot + symptomatisk behandling fordel med relativt kort halveringstid av NOAK gir begrensede muligheter der rask hemostase er viktig/ønskelig redusert pasientsikkerhet ved akutt hendelse (blødning)
20 20 Nye perorale AK bare fryd og gammen? Grunner til å skynde seg langsomt Manglende analysemetoder konsentrasjonsbestemmelse av NOAK kan foreløpig ikke utføres i Norge per i dag - INR/aPTT kan benyttes på dabigatran, men svært grov metode i ferd med å etablere nye analysemetoder ved de større sykehusene, men tar noe tid funksjonsassay (koagulasjonsanalyser med kalibrator for det enkelte legemidlet) - finnes kommersielt tilgjengelig kan brukes i ø.hj.-sammenheng kromatografiske metoder som LCMSMS lite egnet til ø.hj.analyser utvikles/settes opp, valideres, settes i rutinedrift krever ressurser referanseområder for disse stoffene foreløpig ikke etablert må etableres gjør optimal og trygg oppfølging vanskeligere, spesielt ift oppfølging ved interaksjons-, overdose- og compliance -problematikk
21 Nye perorale AK bare fryd og gammen? Grunner til å skynde seg langsomt 21 Obs - selve bytteprosessen fra evt Marevan (warfarin) til de nye po AK bytte stabile pasienter på warfarin (Marevan) uten problemer av noe slag bør ikke byttes over til de nye midlene sannsynligvis ingen fordel overgang må skje iht preparatomtalen ulik overgang for de tre preparatene viktig med god informasjon til pasientene slik at de har forstått bytteprosesessen NB! for all del unngå dobbeltbehandling (obs multidose)!!!
22 22 Oppsummering Dabigatran, rivaroksaban og apiksaban virker nye spennende behandlingsalternativer innleder en ny æra viktig at legene er oppdaterte, og at pasientene får adekvat informasjon Utfordringer manglende muligheter for monitorering ingen spesifikk antidot mange potensielle interaksjoner Vi må forvente at det kommer (enda) flere nye midler kompleksiteten i vurdering og valg av terapi vil øke ytterligere Hva nå? vær obs på bivirkninger/interaksjoner alle bivirkninger bør meldes: - signalgenerering og tryggere pasientbehandling
23 23 Konklusjon I en startfase bør man med disse høyrisikomidlene legge opp til en strategi der man skynder seg langsomt potensielt mange skjær i sjøen (dosering, interaksjoner, monitorering, etterlevelse, antidot etc) Bruk preparatomtaler og informasjonen fra Helsedirektoratet og Legemiddelverket aktivt Lærer disse nye midlene å kjenne på godt og vondt gradvis implementering gir en god læringsprosess Øke utbreddingen suksessivt - veien blir til mens vi går og det viktigste er å sette pasientsikkerheten i høysetet
24 24
Interaksjonsproblematikk som årsak til variabel effekt av kardiovaskulære legemidler
Interaksjonsproblematikk som årsak til variabel effekt av kardiovaskulære legemidler Espen Universitetet i Oslo og Diakonhjemmet Sykehus [espen.molden@farmasi.uio.no] Norsk Cardiologisk Selskap, 18. oktober
DetaljerCYP-problematikk. - utfordringer ved bruk av legemidler. Espen Molden. Farmasøytisk institutt, UiO Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet sykehus
CYP-problematikk - utfordringer ved bruk av legemidler Espen Molden Farmasøytisk institutt, UiO Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet sykehus [emolden@farmasi.uio.no] Det er jo nesten utrolig at det
DetaljerLevermetabolisme CYP-enzymer Nyrefunksjon
Levermetabolisme CYP-enzymer Nyrefunksjon Roar Dyrkorn Spes i allmennmedisin og klinisk farmakologi Overlege, Avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital Tabell 3.2 Vanlige eliminasjonsveier for
DetaljerFarmakogenetikk. viktigere for pasienten enn interaksjoner KURS PSYKOFARMAKOLOGI, DIAKONHJEMMET 19.04.2016. Espen Molden. Forskningsleder/professor II
Farmakogenetikk viktigere for pasienten enn interaksjoner KURS PSYKOFARMAKOLOGI, DIAKONHJEMMET 19.04.2016 Espen Molden Forskningsleder/professor II Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus Farmasøytisk
DetaljerKlinisk bruk av farmakogenetiske analyser
Klinisk bruk av farmakogenetiske analyser BIOINGENIØRKONGRESSEN 2016 Espen Molden Forskningsleder/professor II Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus Farmasøytisk institutt, UiO [espen.molden@gmail.com]
DetaljerBruk av farmakogenetiske analyser som hjelpemiddel til individtilpasset medisinering
Bruk av farmakogenetiske analyser som hjelpemiddel til individtilpasset medisinering Espen Molden Forskningsleder/professor II Senter for Psykofarmakologi Diakonhjemmet sykehus/universitetet i Oslo espen.molden@farmasi.uio.no
DetaljerAkkurat passe medisiner
Akkurat passe medisiner Anette Hylen Ranhoff Overlege dr med, Diakonhjemmet sykehus Professor, Kavlis forskningssenter for aldring og demens. Inst for indremedisin Universitetet i Bergen. Den 4. Norske
DetaljerSenter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus
Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus [Anno 1926] Lab (serumkons./genetikk) Ca. 50 000 prøver/år FoU Poliklinikk [Anno 2012] psykofarmakologi.no Farmakologisk sårbarhet hos eldre - variabilitet
DetaljerMultifarmasi og interaksjoner. ved hjerte/kar-behandling
Multifarmasi og interaksjoner ved hjerte/kar-behandling Espen Molden Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet sykehus Farmasøytisk institutt, UiO [emolden@farmasi.uio.no] Senter for Psykofarmakologi
DetaljerIndividuell variasjon i. klinisk respons av smertestillende
Individuell variasjon i klinisk respons av smertestillende - fokus på interaksjoner og farmakogenetikk Espen Molden Forskningsleder/professor II Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet sykehus Farmasøytisk
DetaljerFARMAKOGENETIKK. [Forelesning ] Espen Molden. Forskningsleder/professor II. Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet sykehus
FARMAKOGENETIKK - legemidler og etniske (geografiske) variasjoner [Forelesning 16.11.2018] Espen Molden Forskningsleder/professor II Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet sykehus Farmasøytisk institutt,
DetaljerInteraksjoner som årsak til bivirkninger og mangelfull effekt Hege Christensen
Interaksjoner som årsak til bivirkninger og mangelfull effekt Hege Christensen Farmasøytisk institutt Seksjon for farmasøytisk biovitenskap Universitetet i Oslo h.s.christensen@farmasi.uio.no Klassifisering
DetaljerLegemiddelinteraksjoner?
Legemiddelinteraksjoner? Farlig eller uproblematisk? Olav Spigset Avdeling for klinisk farmakologi Hva er en interaksjon? Et legemiddel (eller noe annet) påvirker effekten til et annet legemiddel Gunstig
DetaljerAkkurat passe medisiner til skrøpelige gamle med mange sykdommer Legemiddelgjennomgang i praksis. Anette Hylen Ranhoff
Akkurat passe medisiner til skrøpelige gamle med mange sykdommer Legemiddelgjennomgang i praksis Anette Hylen Ranhoff Overlege dr med, Diakonhjemmet sykehus Professor, Kavli forskningssenter for geriatri
DetaljerLevermetabolisme og farmakokinetiske interaksjoner med hovedvekt på CYP-systemet
Levermetabolisme og farmakokinetiske interaksjoner med hovedvekt på CYP-systemet Ketil Arne Espnes Spesialist i allmennmedisin Spesialist i klinisk farmakologi Seksjonsoverlege Avdeling for klinisk farmakologi
DetaljerBedre tilpasset behandling med serummålinger og CYP-testing
Diakonhjemmet Sykehus Senter for Psykofarmakologi www.psykofarmakologi.no Bedre tilpasset behandling med serummålinger og CYP-testing Helge Refsum Avdelingsoverlege / professor dr.med. Farmakologi Farmakodynamikk
DetaljerCYPer og farmakogenetikk for fastleger
CYPer og farmakogenetikk for fastleger PRIMÆRMEDISINSK UKE 24.10.2018 Espen Molden Forskningsleder/professor II Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus Farmasøytisk institutt, UiO [espen.molden@farmasi.uio.no]
DetaljerEn pille til deg = ti piller til meg
Diakonhjemmet Sykehus Senter for Psykofarmakologi www.psykofarmakologi.no En pille til deg = ti piller til meg Helge Refsum Avdelingsoverlege / professor dr.med. Farmakologi Farmakodynamikk = Hva gjør
DetaljerFarmakologisk variasjon
Kan forskjeller i farmakogenetikk forklare bivirkninger og mangelfull effekt av kardiovaskulære legemidler? Interaksjoner med kardiovaskulære legemidler Olav Spigset Overlege, professor dr.med. Avdeling
DetaljerNye orale antikoagulantia(noak) - hva viser farmakologibarometeret? -
Nye orale antikoagulantia(noak) - hva viser farmakologibarometeret? - Tormod K Bjånes Lege, Seksjon for klinisk farmakologi og RELIS Vest, Haukeland universitetssykehus www.helse-bergen.no/lkb www.relis.no
DetaljerHvordan sikre trygt bytte og god oppfølging på nye antikoagulanter? Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør
Hvordan sikre trygt bytte og god oppfølging på nye antikoagulanter? Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør Interessekonflikter Ansatt ved Statens legemiddelverk - som skal arbeide for riktig legemiddelbruk,
DetaljerNOAK eller DOAK? Effektdokumentasjon NOAK - store randomiserte studier - Virkesteder i koagulasjonskaskaden
NOAK eller DOAK? Non vitamin-k per orale antikoagulanter (NOAK) i praktisk bruk RELIS - Dagskurs 10.02.17 Charlotte L. Stokes spesialist indremedisin/geriatri Overlege seksjon for klinisk farmakologi HUS
DetaljerInteraksjoner. Jan Anker Jahnsen Cand. pharm., PhD RELIS Vest. Emnekurs i legemiddelbehandling Rogaland legeforening Stavanger 7.
Interaksjoner Jan Anker Jahnsen Cand. pharm., PhD RELIS Vest Emnekurs i legemiddelbehandling Rogaland legeforening Stavanger 7. februar 2019 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell
DetaljerErfaring med bruk av psykofarmakologiske analyser som bidrag til å kvalitetssikre legemiddelbehandlingen
Erfaring med bruk av psykofarmakologiske analyser som bidrag til å kvalitetssikre legemiddelbehandlingen Oslo Kongressenter 12.03.14 Bernhard Lorentzen Avd.sjef / avd.overlege Alderspsykiatrisk avdeling
DetaljerTrygg bruk av nye legemidler Hvordan kan vi samarbeide til pasientens beste? Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør
Trygg bruk av nye legemidler Hvordan kan vi samarbeide til pasientens beste? Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør Håpet om vidundermedisin Nye medisiner nye problemer Manglende effekt Utvalgte pasienter
DetaljerNOAK. Halvor Lundgaard Lege i spesialisering, Farmakologisk avdeling, St Olavs hospital Fastlege, Heimdal medisinske senter
NOAK Halvor Lundgaard Lege i spesialisering, Farmakologisk avdeling, St Olavs hospital Fastlege, Heimdal medisinske senter Kjært barn mange navn NOAK Non-vitamin K avhengige antikoagulantia Nye perorale
DetaljerMoniteroring av legemiddelbruk Hva er hensiktsmessig bruk av analyser og hvordan tilpasser man behandlingen ut fra prøvesvar?
PMU2018 Moniteroring av legemiddelbruk Hva er hensiktsmessig bruk av analyser og hvordan tilpasser man behandlingen ut fra prøvesvar? «en pille til deg = ti piller til meg» Robert Løvsletten Smith, PhD
DetaljerMomenter til foredraget. CYP-enzymer i lever og tarm. AUC = Dose F Cl. CYP-testing
CYP-testing kan gi indikasjon om dosetilpasning grunnet variasjon i farmakokinetikk Hege Christensen Momenter til foredraget Variasjon i farmakokinetiske prosesser CYP-enzymer Individuelle variasjoner
DetaljerANTIBIOTIKA; prevalens og interaksjoner. Klinisk farmasøyt Trude Flatebø Kontaktmøte Illustrasjon: Colourbox
ANTIBIOTIKA; prevalens og interaksjoner Illustrasjon: Colourbox Klinisk farmasøyt Trude Flatebø Kontaktmøte 05.11.15 Antibiotikaprevalens - punktprevalens Følgende registreres på gitt dato for alle inneliggende
DetaljerBruk av genotyping og serummålinger for individualisert behandling -spesielt relevant hos eldre Legemidler og eldre 12.
Bruk av genotyping og serummålinger for individualisert behandling -spesielt relevant hos eldre Legemidler og eldre 12.september 2016 Tore Haslemo Farmasøyt. PhD Senter for Psykofarmakologi Tore.Haslemo@diakonsyk.no
DetaljerFarmakologisk behandling av depresjon
Legemiddelgrupper Farmakologisk behandling av depresjon Jørgen G. Bramness Professor, dr.med. Senter for rus og avhengighetsforskning ved UiO Senter for psykofarmakologi ved Diakonhjemmets sykehus Avdeling
DetaljerLegemiddelinteraksjoner
Legemiddelinteraksjoner 16. Interaksjoner mellom legemidler og næringsmidler kan ses på fra to sider. På den ene siden kan inntak av visse legemidler påvirke kroppens opptak og omsetning av næringsstoffer,
DetaljerAntikoagulasjon. Steinar Madsen medisinsk fagdirektør Statens legemiddelverk og avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer Helse Sør-øst
Antikoagulasjon Steinar Madsen medisinsk fagdirektør Statens legemiddelverk og avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer Helse Sør-øst Koagulasjonskaskaden Trinn Legemiddel Initiering TF/VII(a)
DetaljerNYE PERORALE KOAGULASJONSHEMMARAR
36 NYE PERORALE KOAGULASJONSHEMMARAR Øystein Bruserud NB! Sjekk med Helsedirektoratets retningslinjer AKTUELLE MEDIKAMENT Faktor IIa/trombin hemmarar: Dabigatran (Pradaxa) 150/110 mg to gonger dagleg.
DetaljerInni er vi like - eller er vi det? Psykofarmakologisk utfordringer. Variasjon. Utfordringer ved etnisitet (genetikk) og farmakologisk behandling
13.02.2015 1 FORSVARET Forsvarets sanitet Inni er vi like - eller er vi det? Utfordringer ved etnisitet (genetikk) og farmakologisk behandling Dag Kristen Solberg Spesialist i psykiatri og klinisk farmakologi
DetaljerLegemiddelbruk blant HIV/AIDSpasienter. Forskrivning av legemidler som kan øke risikoen for uheldige kardiovaskulære effekter hos HIVpasienter
Legemiddelbruk blant HIV/AIDSpasienter 2004-2009 Forskrivning av legemidler som kan øke risikoen for uheldige kardiovaskulære effekter hos HIVpasienter FORSKRIVNING AV LEGEMIDLER SOM KAN ØKE RISIKOEN FOR
DetaljerLars Slørdal Prof. dr. med./overlege, NTNU/St. Olavs hospital
Atrieflimmer hos de eldste: gammel pille (Marevan ) til gammel pasient, eller tvert om? Warfarin eller DOAK? Lars Slørdal Prof. dr. med./overlege, NTNU/St. Olavs hospital Mine interessekonflikter: Ingen
DetaljerFredag 5. 6. 2015 Kl. 10.00 10.45 Kjell Andersen kardiolog - overlege Sykehuset Innlandet Hamar
Antikoagulasjons- og platehemmende behandling hos eldre pasienter Fredag 5. 6. 2015 Kl. 10.00 10.45 Kjell Andersen kardiolog - overlege Sykehuset Innlandet Hamar Problemet? Blodfortynnende medisin er farlig
DetaljerAPRIORI BRukeRInfORmAsjOn
APRIORI Brukerinformasjon Innhold 1. Hva er APRIORI?... 2. Hva skiller APRIORI fra andre databaser?... 3. Hvilke interaksjoner er prioritert i APRIORI?... 4. Hva menes med Håndteres rutinemessig?... 5.
DetaljerNye (per)orale antikoagulantia NOAK/NOAC
14. November 2013 Nye (per)orale antikoagulantia NOAK/NOAC Ann-Helen Kristoffersen Overlege Laboratorium for klinisk biokjemi (LKB) Haukeland Universitetssjukehus DOAK = direkte orale antikoagulantia DOAC
DetaljerHåndtering av kliniske hendelser hos pasienter på nye antikoagulanter
Håndtering av kliniske hendelser hos pasienter på nye antikoagulanter Per Morten Sandset Oslo universitetssykehus/universitetet i Oslo Klinikk for kreft, kirurgi og transplantasjon Avdeling for blodsykdommer
DetaljerDOAK-status i Norge og når er det aktuelt å måle?
DOAK-status i Norge og når er det aktuelt å måle? September 2017 Ann Helen Kristoffersen Overlege/PhD, Laboratorium for klinisk biokjemi Haukeland Universitetssjukehus og Noklus, Bergen Nature Reviews
DetaljerBetydning av farmakogenetikk for variasjon i legemiddelrespons
Betyr dosen noe? Betydning av farmakogenetikk for variasjon i legemiddelrespons [Kurs Relis 12.02.2019] Espen Molden Forskningsleder/professor II Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus Farmasøytisk
DetaljerLegemiddelinteraksjoner ved behandling med amiodaron
Legemiddelinteraksjoner ved behandling med amiodaron Nina Carstens Erfaringsbasert masteroppgave i klinisk farmasi Farmasøytisk institutt Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet UNIVERSITETET I OSLO
Detaljer16 16 Søndag 7. november 2010
16 16 Søndag 7. november 2010 Hvorfor er det slik at noen får kraftige bivirkninger av en medisindose, mens andre ikke engang får effekt? Farmasiprofessor Espen Molden har en enkel blodprøve som kan gi
DetaljerAntikoagulasjon ved atrieflimmer - hva bør vi tenke på før oppstart?
Antikoagulasjon ved atrieflimmer - hva bør vi tenke på før oppstart? Torstein Jensen Overlege, PhD, 1. amanuensis UIO Hjerteseksjonen, Lovisenberg Diakonale Sykehus 1 2 Hva skjer med hjertet under Atrieflimmer?
DetaljerInnherred Medisinske forum
Nye antikoagulantia - bør vi skynde oss langsomt? Innherred Medisinske forum 24. september 2014 Pål-Didrik Hoff Roland Informasjon om nye legemidler 1. Utvikling (stort sett hemmelige/upubliserte in vitro-data)
DetaljerForskriverveiledning for Xarelto (rivaroksaban)
Forskriverveiledning for Xarelto (rivaroksaban) NB: Fullstendig forskriverinformasjon finnes i godkjent preparatomtale Pasientkort Et pasientkort skal gis til hver enkelt pasient som får forskrevet Xarelto
DetaljerBruk av legemidler hos eldre
Bruk av legemidler hos eldre i sykehjem og hjemmetjenesten Knut Erling Moksnes Sykehjemslege 60% på Marka Helse- og omsorgssenter Geriater, indremedisiner Sykehjemsleger i Hedmark, Hamar juni 2015 1 Pasientsikkerhetskampanjen
DetaljerØvingsoppgaver i grunnleggende farmakologi
Øvingsoppgaver i grunnleggende farmakologi 1. Innledende legemiddellære Hvilket internasjonalt dokument regulerer rammebetingelsene for bruk av mennesker i medisinsk forskning? Nevn tre pasientgrupper
DetaljerInteraksjoner mellom mat og legemidler
Interaksjoner mellom mat og legemidler Mat Legemidler Olav Spigset Overlege, professor dr. med. Avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital Mat (og drikke!) kan påvirke legemidler Legemidler kan
DetaljerForskriverveiledning for Xarelto (rivaroksaban)
Forskriverveiledning for Xarelto (rivaroksaban) NB: Fullstendig forskriverinformasjon finnes i godkjent preparatomtale. Pasientkort Et pasientkort skal gis til hver enkelt pasient som får forskrevet Xarelto
Detaljernye orale antikoagulasonsmidler NOAC
target specific oral antikoagulants TSOAC nye orale antikoagulasonsmidler NOAC Peter Meyer Avd. for blod- og kreftsykdommer SUS target specific oral antikoagulants direkte trombin hemmer Dabigatranetexilat
DetaljerFra kunnskap til problemløsning
Fra kunnskap til problemløsning Anne Katrine Eek Rådgiver, RELIS Sør-Øst Legeforeningskurs 16. november 2017. Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell Disposisjon Legemiddelinteraksjoner
DetaljerFarmakogenetikk. Med hovedvekt på Klopidogrelbehandling og CYP2C19
Farmakogenetikk Med hovedvekt på Klopidogrelbehandling og CYP2C19 2 Farmakogenetikk Studerer de genetiske variasjonene som kan påvirke legemiddeleffekter Kunnskapen gir grunnlag for bruk av gentester/biomarkører
DetaljerOppfølging av pasienter som bruker nye antikoagulasjonsmidler (NOAK) Torstein Jensen Seksjonsoverlege, hjerteseksjonen Lovisenberg Diakonale Sykehus
Oppfølging av pasienter som bruker nye antikoagulasjonsmidler (NOAK) Torstein Jensen Seksjonsoverlege, hjerteseksjonen Lovisenberg Diakonale Sykehus 1 Problemer med Marevan Smalt terapeutisk vindu Mange
DetaljerVEDLEGG I PREPARATOMTALE
VEDLEGG I PREPARATOMTALE 1 1. LEGEMIDLETS NAVN Norvir 80 mg/ml mikstur, oppløsning 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hver ml mikstur, oppløsning, inneholder 80 mg ritonavir. Hjelpestoffer med
DetaljerNye perorale antikoagulasjonsmidler og akutt koronarsyndrom Jan Eritsland Kardiologisk avdeling OUS Ullevål
Nye perorale antikoagulasjonsmidler og akutt koronarsyndrom Jan Kardiologisk avdeling OUS Ullevål Antitrombotisk behandling ved ACS Akutt fase Platehemming: DAPT STEMI PCI ASA + prasugrel / ticagrelor
Detaljer«Finn fem feil» Stor oppgave i legemiddelgjennomgang
«Finn fem feil» Stor oppgave i legemiddelgjennomgang Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Spesialist i allmennmedisin - fastlege i 30 år Emnekurs i Farmakologi - Primærmedisinsk uke, Oslo
DetaljerLegemiddelinteraksjoner
Legemiddelinteraksjoner Praktisk håndtering Olav Spigset Overlege, professor dr. med. Avdeling for klinisk farmakologi / RELIS Midt-Norge St. Olavs Hospital Interessekonflikter Er med i redaksjonen for
DetaljerInteraksjoner med hormonelle prevensjonsmidler. Jenny Bergman Farmasøyt, RELIS Vest Solstrand 29. oktober 2013
Interaksjoner med hormonelle prevensjonsmidler Jenny Bergman Farmasøyt, RELIS Vest Solstrand 29. oktober 2013 Hormonell antikonsepsjon Kombinasjonsmidler (østrogen + gestagen): p-piller, p-plaster, p-ring
DetaljerPROBLEMLEGEMIDLER Risikable og uhensiktsmessige legemidler
PROBLEMLEGEMIDLER Risikable og uhensiktsmessige legemidler Morten Finckenhagen Overlege, Statens legemiddelverk Praksiskonsulent, Medisinsk avdeling - Bærum sykehus Spesialist i allmennmedisin fastlege
DetaljerFarmakokinetikk og farmakodynamikk hos sårbare pasienter. Erik de Beer, farmasøyt
Farmakokinetikk og farmakodynamikk hos sårbare pasienter Erik de Beer, farmasøyt Legemidler og sårbare pasienter Veldig heterogen gruppe Både barn og voksne Noen sykdommer endrer organfunksjon Barn har
DetaljerINTERAKSJONER Er virkninger som oppstår når to eller flere legemidler brukes samtidig. Dette kan innebære: - Økt effekt av legemidlene - Redusert effe
LEGEMIDDEL INTERAKSJONER Hilde Sporsem Klinisk farmasøyt Ullevål sykehusapotek mai 08 INTERAKSJONER Er virkninger som oppstår når to eller flere legemidler brukes samtidig. Dette kan innebære: - Økt effekt
DetaljerLEGEMIDLER TIL BARN OG UNGE UTFORDRINGER OG FALLGRUVER
LEGEMIDLER TIL BARN OG UNGE UTFORDRINGER OG FALLGRUVER Ketil Arne Espnes spesialist i allmennmedisin, spesialist i klinisk farmakologi Overlege, avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital Avd.
DetaljerGro Selås, overlege Alderspsykiatrisk team Indre Sogn Samling fagnettverk eldremedisin 16. april 2015
Gro Selås, overlege Alderspsykiatrisk team Indre Sogn Samling fagnettverk eldremedisin 16. april 2015 MÅLSETTING Lære noko om ulike grupper psykofarmaka Lære noko om god bruk av psykofarmaka PSYKOFARMAKA
DetaljerForeløpige erfaringer med. monitorering av nye antikoagulantia
Foreløpige erfaringer med monitorering av nye antikoagulantia Espen Molden Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus Farmasøytisk institutt, UiO [espen.molden@farmasi.uio.no] Senter for Psykofarmakologi
DetaljerEmnekurs i alderspsykiatri
Emnekurs i alderspsykiatri Geriatrisk psykofarmakologi Jan Schjøtt overlege, dr.med. Seksjon for klinisk farmakologi Leder RELIS Vest Haukeland universitetssykehus Psykofarmakologi er utfordrende! RELIS
DetaljerOrgantransplantasjon i media
Immunsuppressive legemidler etter transplantasjon RELIS Fagseminar for farmasøyter 2018 Ingrid Lunde Master i farmasi, Legemiddelrådgiver RELIS Midt-Norge Avdeling for Klinisk farmakologi St. Olavs Hospital
DetaljerVEDLEGG I PREPARATOMTALE
VEDLEGG I PREPARATOMTALE 1 Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Se
DetaljerVIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON TIL FORSKRIVER
VIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON TIL FORSKRIVER Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt
DetaljerVIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON TIL FORSKRIVER
VIKTIG SIKKERHETSINFORMASJON TIL FORSKRIVER Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt
DetaljerHva skjer med legemidlet i kroppen? (farmakokinetikk)
Hva skjer med legemidlet i kroppen? (farmakokinetikk) Ellen Sannes Risvoll Farmasøyt (cand.pharm.) Sykehusapoteket Bærum Avd. for kompleks epilepsi SSE OUS 13. september 2019 Glemt dose? Generisk bytte?
DetaljerViktig sikkerhetsinformasjon - Forskrivningsveiledning
Viktig sikkerhetsinformasjon - Forskrivningsveiledning LIXIANA (edoksaban) Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Helsepersonell oppfordres
DetaljerNr. 2 / 2013 Uke 9 INNHOLD: Nye blodfortynnende medisiner. Side 6-7 NYE PREPARATER PER 1. FEBRUAR 2013
Nr. 2 / 2013 Uke 9 INNHOLD: Side 2 INFORMASJON Side 2-3 TEMA Nye blodfortynnende medisiner Side 4-5 LEGEMIDDELMANGEL Side 6-7 NYE PREPARATER PER 1. FEBRUAR 2013 Side 7 AVREGISTRERTE PREPARATER PER 1. FEBRUAR
DetaljerNye antikoagulantia ved behandling og sekundærforebygging av dyp venetrombose
Nye antikoagulantia ved behandling og sekundærforebygging av dyp venetrombose Eva Marie Jacobsen Avd. for blodsykdommer - OUS DM Arena hjerte & kar 6. mars 2013 Interessekonflikter Jeg har ingen finansielle
DetaljerPRESENTASJON AV GRUNNLEGGENDE FARMAKOKINETIKK
PRESENTASJON AV GRUNNLEGGENDE FARMAKOKINETIKK Avdeling for klinisk farmakologi Roar Dyrkorn Spes. i allmennmedisin og klinisk farmakologi Hva vil vi formidle? Gi en kort innføring i farmakokinetikk. Forklare
DetaljerSide 1 av 25 MED4500-2_H16_ORD. Eksamensbesvarelse. Eksamen: MED4500-2_H16_ORD
Side 1 av 25 Eksamensbesvarelse Eksamen: MED4500-2_H16_ORD Side 12 av 25 Oppgave: MED4500-2_Farma4_H16_ORD Del 1: Adminstrasjon-Distribusjon-Metabolisme-Eliminasjon (ADME) Spørsmål 1: De fleste legemiddel
DetaljerCitalopram bør gis som en enkelt daglig dose på 20 mg. Avhengig av individuell respons kan dosen økes til maksimalt 40 mg daglig.
Citalopram og risiko for QT-forlengelse PREPARATOMTALE citalopram 10, 20, 30 og 40 mg tabletter 4.2. Dosering og administrasjonsmåte Depresjon Citalopram bør gis som en enkelt daglig dose på 20 mg. Avhengig
DetaljerReferanseområdeprosjekt
Psykofarmakologisk Avdeling, Diakonhjemmet Sykehus Referanseområdeprosjekt 2005-2008 Samarbeidsprosjekt med Klinisk Farmakologisk Avdeling ved St.Olavs Hospital Prosjektleder ved Prosjektgruppe: Magnhild
DetaljerHvordan håndtere en mulig avvikende metadonmetabolisme? Fatemeh Chalabianloo Avdeling for rusmedisin Haukeland Universitetssykehus
Hvordan håndtere en mulig avvikende metadonmetabolisme? Fatemeh Chalabianloo Avdeling for rusmedisin Haukeland Universitetssykehus FORSLAG FOR FREMGANGSMÅTE VED MISTANKE OM AVVIKENDE METADONMETABOLISME
DetaljerBacheloroppgave. Nye perorale antikoagulantia sammenlignet med warfarin - effekt, sikkerhet og utfordringer relatert til compliance
Bacheloroppgave Nye perorale antikoagulantia sammenlignet med warfarin - effekt, sikkerhet og utfordringer relatert til compliance (Bilder: marevan.no; apotek.no) New oral anticoagulants compared to warfarin
DetaljerBruk av legemidler ved nedsatt lever- og nyrefunksjon. Olav Spigset Overlege, professor dr.med. Avdeling for klinisk farmakologi
Bruk av legemidler ved nedsatt lever- og nyrefunksjon Olav Spigset Overlege, professor dr.med. Avdeling for klinisk farmakologi Hvordan teste nedsatt leverfunksjon? Leverenzymer (ALAT, ASAT, -GT, ALP)?
DetaljerLegemidler. Kristine Lundereng Klinisk farmasøyt Sykehusapoteket i Levanger
Legemidler Kristine Lundereng Klinisk farmasøyt Sykehusapoteket i Levanger Reseptekspedisjon Et lite sykehusapotek Nytte / Effekt LEGEMIDLER Bivirkning / Kostnad Legemiddel, naturlegemiddel, helsekost..
DetaljerPasientsikkerhet Hva innebærer det, og hvem er bidragsyterne? Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør
Pasientsikkerhet Hva innebærer det, og hvem er bidragsyterne? Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør Fra legemiddel til pasient Godkjenning Lege/ sykehus Apotek Pasient Utprøving Legemiddelindustri Legemiddelverket
DetaljerPRESENTASJON AV GRUNNLEGGENDE FARMAKOKINETIKK
PRESENTASJON AV GRUNNLEGGENDE FARMAKOKINETIKK Avdeling for klinisk farmakologi Roar Dyrkorn Spes. i allmennmedisin og klinisk farmakologi Hva vil vi formidle? Gi en kort innføring i farmakokinetikk. Forklare
DetaljerUtviklingen av antikoagulantia
Praktisk erfaring av Direkte perorale antikoagulantia (DOAK) i laboratoriet Bioingeniørkongressen torsdag 2. juni 2016 Nærmil Ghadani, spesialbioingeniør (Rutinekoagulasjonsanalyser og DOAK) Seksjon for
DetaljerVedlegg II. Endringer til relevante avsnitt i preparatomtale og pakningsvedlegg
Vedlegg II Endringer til relevante avsnitt i preparatomtale og pakningsvedlegg 1 For preparater som inneholder angiotensinkonverterende enyzymhemmerne (ACEhemmere) benazepril, kaptopril, cilazapril, delapril,
DetaljerVenøs tromboembolisme og nyare antikoagulantia
Venøs tromboembolisme og nyare antikoagulantia 09.09.2014 Samling for sykehjemsleger R.Lindås, hematologisk seksjon. Antikoagulasjonsbehandling indikasjoner ATRIEFLIMMER VENØS TROMBOEMBOLISME Trombofili
DetaljerGeriatrisk klinisk farmakologi! Farmakokinetikk! Farmakodynamikk. Faktorer som bidrar til bivirkningsreaksjoner på legemidler hos eldre!
Geriatrisk klinisk farmakologi Faktorer som bidrar til bivirkningsreaksjoner på legemidler hos eldre Ueland, P.M. Alderseffekt på noen fysiologiske funksjoner (Fra Kohn et al) Årsaker til endret legemiddelrespons
DetaljerInformasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban
IS-2050 Informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon IS-2050 Versjon: 2.1 Mars 2014
DetaljerPolyfarmasi hos pasienter med osteoporose og fallfare. Farmasøyt Irja Alainezhad Kjærvik Sykehusapoteket i Kristiansund NSFO-NSF kongress 2016
Polyfarmasi hos pasienter med osteoporose og fallfare Farmasøyt Irja Alainezhad Kjærvik Sykehusapoteket i Kristiansund NSFO-NSF kongress 2016 1 Agenda Hva er polyfarmasi? Legemidler som kan gi falltendens
DetaljerVenøs Trombose Diagnose, Behandling og Oppfølging. Waleed Ghanima, PhD Overlege, seksjon for blodsykdommer Sykehuset Østfold Fredrikstad
Venøs Trombose Diagnose, Behandling og Oppfølging Waleed Ghanima, PhD Overlege, seksjon for blodsykdommer Sykehuset Østfold Fredrikstad mars 2013 Ubehandlet er VT en dødelig sykdom Kvinne, 74 år Økende
DetaljerSerumkonsentrasjonsmålinger (TDM)
Serumkonsentrasjonsmålinger (TDM) Ketil Arne Espnes Spesialist i allmennmedisin Spesialist i klinisk farmakologi Seksjonsoverlege Avdeling for klinisk farmakologi St.Olavs Hospital Grunnlaget for serumkonsentrasjonsmålinger
DetaljerLegemidler ved hypothyreose
Legemidler ved hypothyreose 24. april 2018 Farmasøyt Christina Brekke Sjukehusapoteket i Bergen Agenda Legemidler ved hypothyreose Dosering Bivirkninger Interaksjoner Thyreoideahormoner I skjoldbruskkjertelen
DetaljerErfaring med måling av de nye antikoagulantia
Erfaring med måling av de nye antikoagulantia Carola Elisabeth Henriksson, Seksjonsleder, Overlege Avdeling for medisinsk biokjemi, Seksjon for hemostase og trombose (SHOT), Rikshospitalet Oslo Universitetssykehus,
DetaljerVEDLEGG I PREPARATOMTALE
VEDLEGG I PREPARATOMTALE 1 1. LEGEMIDLETS NAVN Ritonavir Mylan 100 mg filmdrasjerte tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hver filmdrasjerte tablett inneholder 100 mg ritonavir. Hjelpestoff
DetaljerVEDLEGG I PREPARATOMTALE
VEDLEGG I PREPARATOMTALE 1 1. LEGEMIDLETS NAVN CRIXIVAN 200 mg kapsler, harde 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hver harde kapsel inneholder indinavirsulfat, tilsvarende 200 mg indinavir. Hjelpestoff
DetaljerDepresjon i allmennpraksis
Depresjon i allmennpraksis Diagnostikk og behandling Eline Kalsnes Jørstad, overlege, FDPS Vårmøtet 2015 Hvorfor snakke om depresjon? Folkesykdom Livstidsprevalens 17-20% En av de hyppigste årsaker til
DetaljerPREPARATOMTALE. Hjelpestoff: 1 kapsel inneholder 34 mg laktosemonohydrat.for fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt. 6.1.
PREPARATOMTALE 1. LEGEMIDLETS NAVN Hypericum STADA harde kapsler 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING 1 kapsel inneholder: 425 mg tørret ekstrakt av Hypericum perforatum L., herba (tilsvarende 1,49-2,55
Detaljer