Hvordan sikre trygt bytte og god oppfølging på nye antikoagulanter? Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør

Transkript

1 Hvordan sikre trygt bytte og god oppfølging på nye antikoagulanter? Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør

2 Interessekonflikter Ansatt ved Statens legemiddelverk - som skal arbeide for riktig legemiddelbruk, faglig og økonomisk

3 Det grunnleggende spørsmålet: Skal pasienten ha antikoagulasjon? Følg retningslinjene Europeiske retningslinjer for atrieflimmer, ESC Amerikanske retningslinjer (AT9), ACCP Norske informasjonsgrunnlag (Norske retningslinjer) Når er risikoen for høy? Blødningsrisiko Etterlevelse Leveutsikter

4 Perorale antikoagulasjonsmidler Virkestoff Virkningsmekanisme Dosejustering Warfarin Vitamin K-antagonist (Faktor II, VII, IX, X) Ja Farmakokinetiske interaksjoner CYP 2C9 CYP 3A4 P-glykoprotein Dabigatran Direkte trombinhemmer Ja P-glykoprotein Rivaroksaban Faktor Xa-hemmer Ja CYP 3A4, P-glykoprotein Apiksaban Faktor Xa-hemmer Ja CYP 3A4 P-glykoprotein

5 Bud 1: Gi warfarin til dem som skal ha warfarin Følgende pasienter skal behandles med warfarin: Kunstige hjerteklaffer Alvorlige klaffefeil Mitralstenose Klaffefeil som forventes operert innen relativt kort tid (1-2 år)? Alvorlig nyresvikt Vanskelig vurderbare interaksjoner?

6 Forenkling eller forvirring? Legemiddel Doser Dosejustering ved nyresvikt Apiksaban 2,5 mg x 2 5 mg x 2 Dabigatran 75 mg x mg x mg x mg x mg x 1 Rivaroksaban 10 mg x 1 15 mg x 1 15 mg x 2 20 mg x 1 Warfarin Variabel dosering Signifikante interaksjoner Ja Ja Nei Ja Ja Nei Ja Ja Nei (Ja) Ja Ja Måling av effekt

7 Klinisk eksempel (1:1) Mann, 79 år gammel. Atrieflimmer, lite hjerneslag Epilepsi Marevan, Tegretol retard 400 mg x 2 Ingen problemer med INR-innstilling Ønsker gå over til de nye pillene jeg har hørt om

8 Klinisk eksempel (1:2) Apiksaban: Induktorer av CYP 3A4 og P-gp: Samtidig administrering med sterke CYP 3A4- og P-gpinduktorer (fenytoin, karbamazepin, fenobarbital eller johannesurt) kan føre til redusert plasmakonsentrasjon av apixaban. Ingen dosejustering er nødvendig, men sterke induktorer av både CYP 3A4 og P-gp bør koadministreres med forsiktighet. Dabigatran: Samtidig bruk av P-gp-indusere som rifampicin, johannesurt (Hypericum perforatum), karbamazepin eller fenytoin reduserer dabigatrankonsentrasjonen og bør unngås. Rivaroksaban Samtidig bruk av rivaroksaban og sterke CYP 3A4-induktorer (f.eks. rifampicin, fenytoin, karbamazepin, fenobarbital eller johannesurt), kan føre til redusert plasmakonsentrasjon av rivaroksaban og forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk.

9 Klinisk eksempel (1:3) Svaret mitt til pasienten var at han burde fortsette med warfarin

10 Overgang fra warfarin til nye antikoagulasjonsmidler Overgangen kan være en risikosituasjon Noen mindre studier tyder på økt risiko den første tiden etter overgang Dobbeltbehandling gir stor risiko for blødninger Manglende etterlevelse gir risiko for terapisvikt

11 Informasjon i apotek Informasjonskampanje om trygg bruk av antikoagulasjon Oppstart Overgang Delt ut >3000 pasientskriv Apotekforeningen

12 Apotekforeningen Intervensjoner på apoteket Hendelse Antall Uklarhet rundt overgang 19 Interaksjon uten dosejustering 9 Dabigatran i dosett 7 Samtidig bruk av flere blodfortynnende 5 Feil dosering 4 Ikke samsvar mellom resept og pasientkort 4 Plagsomme bivirkninger 4 Kunstig hjerteklaff 1 Annet 4

13 Multidose Ca pasienter med multidose får warfarin Ca. 400 i multidose, ca som tilleggsmedisin Dersom legen vil endre behandling hos disse pasientene må han forsikre seg om at det ikke blir dobbeltbehandling Apiksaban og rivaroksaban kan gis i multidose Dabigatran må gis som tilleggsmedisin, siden tabletten ikke bør tas ut av blisterpakningen

14 Klinisk eksempel (2:1) Kvinne, 86 år gammel Atrieflimmer, mitralinsuffisiens, aortainsuffisiens, depresjon Dabigatran, ramipiril, metoprolol, simvastatin Nylig byttet fra warfarin til dabigatran Paroksetin avsluttet pga. interaksjon samtidig

15 Klinisk eksempel (2:2) Ved kontroll hos kardiolog klager hun over depresjon, virker svært nedfor Ved nærmere utspørring viser det seg at hun har begynt med paroksetin igjen, samtidig som hun har redusert dosen av dabigatran fra 110 mg x 2 til 110 mg x 1

16 Råd til leger (1) Bruk fortrinnsvis ett av de nye antikoagulasjonsmidlene i din praksis Lær deg det legemidlet du velger Men ta hensyn til indikasjonene Vær nøye ved overgang fra warfarin til nye antikoagulasjonsmidler Vær tilbakeholden med å skifte hos velregulerte pasienter

17 Råd til leger (2) Vær nøye med å informere om etterlevelse Spør om bruken av nye antikoagulasjonsmidler ved alle ordinære legebesøk Sjekk utleveringsmeldingene fra apoteket, se etter at det ikke går for lang tid mellom utleveringene Unngå unødvendig dobbeltbehandlig med platehemmere Husk å avslutte acetylsalisylsyre ved overgang til antikoagulasjon Unngå legemidler som gir økt blødningstendens (særlig NSAIDs)

18 Legemidler for bedre helse og lengre liv