NOAK eller DOAK? Effektdokumentasjon NOAK - store randomiserte studier - Virkesteder i koagulasjonskaskaden

Transkript

1 NOAK eller DOAK? Non vitamin-k per orale antikoagulanter (NOAK) i praktisk bruk RELIS - Dagskurs Charlotte L. Stokes spesialist indremedisin/geriatri Overlege seksjon for klinisk farmakologi HUS Først: NOAC = New direct oral anticoagulants Ikke nye lenger: DOAC Direct oral anticoagulants Andre: NOAC fortsatt Non vitamin K antagonist oral anticoagulants (Marevan ) var i 50 år vært eneste per orale antikoagulant på markedet Antall individer som henter ut antikoagulantia per måned Januar 2012 November 2016, Fra 2012 har vi fått flere nye midler ; (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apiksaban (Eliquis ) Edoksaban (Lixiana ) 3 Reseptregisteret 2016 Effektdokumentasjon NOAK - store randomiserte studier - RE-LY (dabigatran vs warfarin) n = ROCKET-AF (rivaroxaban vs warfarin) n = ARISTOTLE (apixaban vs warfarin) n = ENGAGE AF-TIMI 8 (edoksaban vs warfarin ) n= og mange flere studier. Hovedfunn: De nye midlene var (minst) like gode som warfarin (non-inferior / «ikke dårligere enn») Studiene viste lavere forekomst av intrakraniell blødning enn på warfarin, men økt andel GI blødning 5 Virkesteder i koagulasjonskaskaden XII (Marevan ) XI XII a IX XIa X IXa VIIIa II Xa T.F. Fibrinogen Va IIa VII a Fibrin 6 VII Rivaroksaban (Xarelto ) Apiksaban (Eliquis ) Edoxaban (Lixiana ) (Pradaxa ) 1

2 Indikasjon Etter leddkirurgi i kne og hofte DVT/LE akutt og residiv behandling Slagprofylakse ved atrieflimmer Akutt koronar syndrom Pradaxa Rivaroksaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoxaban Lixiana Ja Ja Ja Ja Ja Etter heparin sc i 5 dager Ja Ja Etter heparin sc i 5 dager Ja Ja Ja Ja Ja Nei Ja, lav dose m platehemmer Nei Nei Nei Marevan Ja initial overlapping med heparin Brukere orale antikoagulantia % av befolkningen aldersgrupper (Marevan ) SUM NOAK Kunstige hjerteklaffer eller mitralklaff stenose Profylakse Trombose Indremed/kreft Nei Nei Nei Nei Ja Nei Nei Nei Nei Nei Reseptregisteret 2016 Farmakologiske egenskaper Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoksaban Lixiana Marevan Nyrefunksjon faller ved økende alder Tid til Cmax 0,5-2 timer 2- timer 3- timer 1-2 timer -5 dager før AK effekt Biotilgjengelighet 6-7% (10mg) 66% (20mg) 50% (doser opptil 10mg) 62% T ½ t 1-17 t 8-9 t timer timer CYP metabolisme Ingen CYP3A/CYP2J2 CYP 3A/3A5 CYP 3A/3A5 CYP2C9/3A P- glykoprotein Er substrat Er substrat Er substrat Er substrat Ingen effekt Renal eliminasjon 85% 33% uendret 33% metabolisert 27% resten i galle 50% Metabolittene utskilles i urin Varighet Antikoagulasjon (beregnet) 1-3 døgn avh. av GFR 1-2 døgn 1-2 døgn 1-2 døgn -5 døgn Helsedirektoratet. IS versjon 2.2. April SLV: SPC Lixiana Spigset O, Slørdal L. Tidsskr Nor Lægeforen Tegning: Thomas Parr 10 Samtidig bruk av platehemmere Hemmereav CYP3A kan øke blødningsrisiko Diltiazem (Cardizem ) Verapamil (Verakard ) Erytromycin (Abboticin, Ery-Max ) Klaritromycin(Klacid ) Flukonazol(Diflucan ) Flere konazoler= soppmedisiner Anti-Hiv-medisiner Grapefrukt-juice Induktorer av CYP3A øker fare for terapisvikt Karbamazepin, Tegretol Fenytoin(Epinat ) Fenobarbital (Fenemal ) Rifampicin Johannesurt Johansen H, et al. Tidsskriftet 2016 Helsedirektoratet Informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene. April Spigseth, Molden. Tidsskriftet nr

3 P-gp: Transmembranefflukspumpe Substrater Amiodaron (Cordarone ) Dronedaron (Multaq ) Cyclosporin Takrolimus CYP3A hemmere Soppmidler Makrolider Verapamil Grapefruktjuice Anti HIV medisiner Bivirkningsmeldinger 2015 Pasientene i flere av meldingene har hatt høy alder, falltendens, redusert nyrefunksjon, lav kroppsvekt, skrøpelighet og nedsatt kognitiv funksjon. En del har hatt samtidig bruk av andre legemidler som gir økt blødningstendens. Ofte kan det være hensiktsmessig å benytte warfarin nettopp fordi det gir mulighet til å måle både effekt og blødningsrisiko. Spigseth, Molden. Tidsskriftet Legemiddelverket: Bivirkningsrapportene 201/2015 Norsk registerstudie Risiko for blødning ved dabigatran, rivaroxaban og apixaban vs warfarin antikoagulasjonsnaive pasienter med atrieflimmer warfarin n=1100, dabigatran n=7900, rivaroksabann=6800 og apiksaban n=6500 Hovedresultat: Pasienter på apiksaban og dabigatran hadde lavere risiko enn de på warfarin for større blødning mens dette gjaldt ikke de på rivaroxaban Brukere av dabigatran og rivaroksabanhadde høyere risiko for gastrointestinal blødning enn warfarinbrukere, mens apiksabanbruk hadde ikke dette. Risiko for blødning (alle typer) for dabigatran, rivaroksabanog apiksabansammenliknet med warfarin ved alder > 75 år Helsedirektoratets veileder om bytte fra (Marevan )til NOAK Følg anvisningene for bytte nøye for å unngå uønskede hendelser Pass på at INR ikke faller for lavt før behandling med nytt legemiddel (NOAK) startes opp Obs multidosebrukere- Unngå dobbeltforskrivning! 3

4 Statens Legemiddelverk (SLV) Metodevurdering Praxbind Antidot mot NOAK Idaruzicumab(Praxbind ) antidot mot dabigatranfeb2016 Indikasjoner: ved akutt kirurgi/akutte prosedyrer ved livstruende eller ukontrollert blødning (2 x 2,5 g/50 ml) adm. som iv infusjoner over 5-10 minutter hver, eller som bolus Pris kr/pakke (i sykehusenes antidotlagre) Antidoter mot faktor Xa hemmere under utvikling: ingen godkjent ennå Andexanet alfa: FXa Inhibitor ( rivaroksaban, apixaban, edoxaban) antidot er søkt men ennå ikke godkjent av FDA Aripazine: en tredje agens under utprøving mot alle NOAK og LMWH Hva må legen huske på? Individualisere behandling!! Indikasjon for antikoagulasjon? Dokumenter nytte-risiko vurdering Blodprøver ved start og oppfølging (hematologi, nyre, lever) Involvere pårørende eller kommunale tjenester? Skisser kontrollopplegg skrøpelige trenger hyppigere kontroll x 2-3 årlig, hyppigere hos noen? Kontroll kreatinin/gfr, klinisk blødningstendens, etterlevelse Gi pasienten god informasjon Viktig å ta regelmessig Opplys om bruk ved kontakter med helsevesenet Oppsøke lege ved blødningsproblematikk Pasientkort Farmasøytens rolle Informasjon ved utlevering i apotek Husk å ta omtrent til samme tid hver dag Rivaroksaban tas med mat kapsel tas hel! Må ligge i blisterpakke til bruk Spør pasienten om hun har pasientkort/medisinliste med seg Minn dem på informere om bruk ved kontakt med helsevesenet Gi info ved interaksjoner: f eks NSAID bruk Råd ved glemt tablett- se Helsedirektoratets veileder Ved bivirkninger: be pasienten ta kontakt med forskriver Nettressurser n-om-warfarin-og-de-peroraleantikoagulasjonsmidlene-dabigatran-rivaroksaban-ogapixaban Meld bivirkninger til RELIS!! Hovedbudskap Trygg bruk av NOAK er avhengig av; Riktig indikasjon, individualisert dosering og regelmessig oppfølging God etterlevelse hos pasienten - Apoteketansatte kan bidra til dette! Bruk av NOAK kan være enklere for pasienten enn warfarin er fortsatt god behandling Janusinfo.se Vecka

5 Tilgjengelighet av Laboratorieanalyser? Status per dags dagsdato; Mange sykehus inkludert HUS har bare ; «gamle prøver» koagulasjonsprøver INR og APTT, kan bli påvirket av men kan ikke kvantifisere NOAK Rikshospitalet; har både eldre og noen nye koagulasjonsanalyser (indirekte serumkonsentrasjonsmåling), HUS planlegger å innføre indirekte serumkonsentrasjonsmåling Diakonhjemmet og St Olavs; kan måle serumkonsentrasjoner (kromatografi) Situasjoner med behov for laboratorieanalyser? ØH situasjoner: Ved akutte traumer og blødning Ved akutt trombotisk hjerneslag og indikasjon for trombolyse Ved akutt sykdom med redusert nyre eller leverfunksjon Ved overdose Ute av kroppen? Før elektiv kirurgi Riktig dosering? Ved kroppsvekt i ytterpunktene Ved interaksjonsrisiko Gamle skrøpelige Kontroll av etterlevelse Farmakologiportalen.no Helsedirektoratets veileder. IS OUS.no Helsedirektoratets informasjon om warfarinog de per orale antikoagulasjonsmidlene IS Lundgaard et al. Tidsskriftet