ANTIBIOTIKA; prevalens og interaksjoner. Klinisk farmasøyt Trude Flatebø Kontaktmøte Illustrasjon: Colourbox

Transkript

1 ANTIBIOTIKA; prevalens og interaksjoner Illustrasjon: Colourbox Klinisk farmasøyt Trude Flatebø Kontaktmøte

2 Antibiotikaprevalens - punktprevalens Følgende registreres på gitt dato for alle inneliggende pas: Ab-preparatvalg, dose, adm.form Indikasjon Profylakse/ Behandling Er mikrobiologisk prøve tatt? (nytt) Sykehusinfeksjon vs ervervet fra annet sted Kvartalsvis antibiotika-prevalens er en del av sykehusets infeksjonskontroll program Internt system DS fra 1995, fra h-2009 FHI-system

3 3

4 Andel av pasienter som får antibiotika undersøkelsesdagen alle kategorier, hele DS (=samf.ervervet, helsetjenesteervervet og profylakse ) 3. kvartal kvartal: 146 pasienter (42,5%) kvartal: 166 pasienter (31,9%)

5 5

6 Prevalens av antibiotikabruk DS, fordelt på ulike antibiotika (virkestoff) 3. kvartal kvartal 2015 Rød= eget sykehus, Blå = hele landet Inkl samfunnservervet, helsetjeneste ervervet, profylakse

7 Ab-prevalens - NLVI 3. kvartal 2015

8 Ab-prevalens Ab-valg vurdert vs ut antibiotikaveilederen fra retningslinjer DHS DHS og pasientfaktorer/dips Vurdering av smittevernrådgiver/infeksjonlege/farmasøyt på prevalensdagen 65 pas på antibiotika 3. kvartal gule lapper fra Dr. Knut S pga retningslinje ikke fulgt: Clarithromycin interagerer med Lipitor (økt konsentrasjon) «nulle» Lipitor? Azitromax 250 mg profylaktisk seponere? (driver resistens) Oppstart med Ciproxin for bred behandling (sensitiv Bactrim) Penicillin 5 mill pneumoni (dag 3) høy dose Tazocin postop. sårinf. etterspørre mikrobiologisk prøvesvar

9 9

10 10

11 43 % av pas ved DS får antibiotika interaksjoner med øvrige lm de bruker?

12 Farmakodynamiske interaksjoner Makrolider og kinoloner - Kan i seg selv gi økt risiko for forlenget QT-intervall og hjertearytmier (torsades de pointes). - Økt risiko dersom disse kombineres med andre lm med samme effekt på hjertet. f.eks antipsykotika (Haldol) og antiarytmika (Amiodarone). - I tillegg kommer induksjon/hemming av disse lm Trimetoprim + ACE-hemmer/A2-blokker - Mulig økt risiko for hyperkalemi og nedsatt nyrefunksjon. 12

13 Antibiotika og metotrexat Skille mellom høydose og lavdose MTX Trimetoprim/trimetoprim-sulfa Økt toksisitet av metotreksat pga. antifolat-effekt, risiko for beinmargsdepresjon. Unngå hvis mulig uansett MTX dose. Penicilliner konkurrerer med MTX om renal tubular sekresjon, kan gi økt effekt av MTX (mest trolig for høydose) Om pasient har infeksjon vurdere opphold i MTX doseringen (lavdose). Vente til å starte til kur over med AB. 13

14 Farmakokinetiske interaksjoner Interaksjoner ved GI absorpsjon Kompleksdannelse mellom (lege)midler eller matvarer som inneholder to- og treverdige kationer (Fe, Ca, Mg, Al eller Zn) og tetracykliner, kinoloner kan gi redusert absorpsjon og redusert effekt av de sistnevnte. Tetracykliner og kinoloner bør derfor som hovedregel gis minst 2 3 timer forskjøvet i forhold til inntak av melkeprodukter, kalk, antacida, jern- og sinkpreparater (næringsdrikker?) 14

15 Interaksjoner ved metabolisme i leveren (CYP) Hemming Økt plasmakonsentrasjon av substrater Skjer raskt! Indusering Nedsatt plasmakonsentrasjon av substrater Skjer gradvis og kan gi utslag etter flere dager 15

16 De viktigste og sterkeste hemmere og indusere av CYP450 CYP3A4 CYP2D6 CYP2C9 CYP2C19 CYP1A2 Hemmere Amiodarone Diltiazem Erytromycin Flukonazol Itrakonazol Ketokonazol Klaritromycin Verapamil Vorikonazol Indusere Fenytoin Fenobarbital Karbamazepin Rifampicin Hemmere Fluoksetin Paroksetin Buropion Indusere Ingen typiske Hemmere Amiodaron Fenytoin Flukonazol Metroniadazol Trim/Sulfa Vorikonazol Indusere Rifampicin Hemmere Flukonazol Vorikonazol Ketokonazol Fluoksetin Indusere Fenytoin Rifampicin Hemmere Ciprofloxacin Fluvoksamin Indusere Rifampicin Tobakksrøyk 16 NB! Foreta alltid interaksjonssøk dersom pasient bruker HIV-midler

17 Makrolider: hemmere av CYP3A4 Antibiotika Erytromycin og klaritromycin Klaritromycin Eksempler på Lm som påvirkes Verapamil/ diltiazem Statiner (simvastatin, atorvastatin) Karbamazepin Eliquis, Pradaxa Brilique Hva skjer? Økt konsentrasjon av verapamil/diltiazem. Økt risiko for biv. (økt QT-tid, hypotensjon). Unngå kombinasjonen. Velg annet antibiotika. Konsentrasjonen kan øke, økt risiko for statinbivirkninger. Opphold i statinbehandling? Evt. bytte til azitromycin. Gjensidig økt konsentrasjon (makrolid og karbamazepin). Unngå kombinasjonen om mulig. Evt velge azitromycin. Økt konsentrasjon og risiko for blødning. Vurder blødningsrisiko vha HAS-BLED. Vurder evt. bruk av Fragmin under sykehusopphold. Økt konsentrasjon av ticagrelor (økt risiko for blødning). Bytte til azitromycin om mulig.

18 Antimykotika: hemmere av CYP3A4 Antimykotika Fluconazol (flerdosebeh. i doser 150 mg) og andre -konazoler Eksempler på Lm som påvirkes Brilique Klopidogrel Karbamazepin Esomeprazol/ Omeprazol Statiner (simvastatin, atorvastatin) Hva skjer? Økt konsentrasjon av ticagrelor 2-8 ganger. Kontakt kardiolog. Bytte evt til Efient (ikke klopidogrel). Hemmer omdannelse av klopidogrel (prodrug) til aktiv metabolitt. Terapisvikt. Kontakt kardiolog. Bytte evt til Efient (ikke Brilique) Økt konsentrasjon x 2-3. Reduser dose karbamazepin med 30-70%, følge opp med serumkonsentrasjonsmåling. Økt konsentrasjon x 6-7. Bytt til Somac. Konsentrasjonen kan øke, økt risiko for statinbivirkninger. Opphold i statinbehandling? Evt bytte til pravastatin (max 40 mg).

19 Marevan og interaksjoner med antibiotika/antimykotika Legemidler som kan gi økt INR Trimetoprim/Bactrim Metronidazol Claritromycin Ciprofloxacin Fluconazol Legemidler som kan gi nedsatt INR Rimactan Dicloxacillin 19

20 Rimactan Rimactan induserer; ocyp1a2 (warfarin) ocyp2c9 (warfarin) ocyp2c19 (klopidogrel) ocyp3a4 (opioider, mange LM!) Sjekk alltid for mulige interaksjoner med Rimactan! Risiko for terapisvikt av annen behandling. Husk at induksjon kan ta tid og effekt må følges. 20

21 Oppsummering ab-interaksjoner Ciprofloxacin og tetracykliner kan få redusert opptak ved samtidig adm mineraler Hemmere CYP450: Makrolider, Fluconazol Induser CYP450: Rimactan HIV midler må alltid sjekkes! Kontakt klinisk farmasøyt ved behov 21 Referanser: Legemiddelhåndboka, Druid, drugs.com, Relis

22 Interaksjoner, kilder: Antibiotika og div interaksjoner oversikt (Diagora, «oppslagsverk A-Å») Interaksjoner.no (eller via Felleskatalogen) Interaktionsdatabasen.dk (dansk side) Helsebiblioteket - Micromedex-drug interactions (Diagora, «oppslagasverk A-Å») UpToDate (drug interactions) Drugs.com (interactions checker) 22

23 Ni gode råd om antibiotikabruk på sykehus 1. Er det en pågående relevant bakterieinfeksjon? (Ikke behandle symptomfri bakteriuri, enkle sår etc). 2. Revurdering etter 2-3 dager - IV maks 3 dager 3. Rett behandlingsvarighet (UVI 3 dager, UVI mann/pyelonefritt 7 dager, pneumoni 3-8 dager) 4. Riktig dosering (pc 2 mill x 4) 5. Bruk av smalspektret antibiotika (pc, selexid, genta) til fordel for bredspektret 6. Peroral behandling raskt (svært godt peroralt opptak av midler som ciprofloksacin, trimetoprim-sulfa, metronidazol, klindamycin og flukonazol kan erstatte for iv bruk tidlig) 7. Smalspektret antimikrobiell behandling når mikrobiologisk diagnose og resistensbestemmelse foreligger 8. Dosejustering ved nyre- og/eller leversvikt, hos de over 80 år og ved interaksjoner 9. Ta hensyn til allergier 23 Unngå kinoloner (Ciproxin), makrolider (Abboticin), cephalosporiner (Cefuroxim), karbapenemer (Meronem)