Nye (per)orale antikoagulantia NOAK/NOAC

Transkript

1 14. November 2013 Nye (per)orale antikoagulantia NOAK/NOAC Ann-Helen Kristoffersen Overlege Laboratorium for klinisk biokjemi (LKB) Haukeland Universitetssjukehus

2 DOAK = direkte orale antikoagulantia DOAC = direct oral anticoagulants Kan ikke være nye for alltid 2

3 Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) Dabigatran (Pradaxa) Perzborn E et al

4 Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Warfarin Pradaxa Xarelto Eliquis Mekanisme IIa hemming Xa hemming Xa hemming II, VII, IX, X Tid Cmax t 2-4 t 1-3 t t T 1/2 (t) Renal eliminering > 80% 30% +30% metabolisert 25% Nei Indikasjon Profylakse etter kne-/ hoftekirurgi Atrieflimmer Profylakse etter kne- /hofte-kirurgi Atrieflimmer DVT, Lungeemboli Profylakse etter kne-/ hofte-kirurgi Atrieflimmer Atrieflimmer DVT, Lungeemboli Mekanisk hjerteventil Dosering x 1 profylakse x 1 x 2 x 1 x 2 AF x 2 i 3 uker v/vte Dosering Dose avhengig av medikament, indikasjon og nyrefunksjon Fast dose hos den enkelte, men dosejustering kan bli nødvendig! Inter- og intraindividuell variasjon Interaksjoner Få p-glycoprotein Få CYP3A4 p-glycoprotein Få CYP3A4 p-glycoprotein Alkohol, mat CYP2C9, CYP1A2, CYP3A4 Monitorering Nei Nei Nei Ja Obs nyrefunksjon Nyrefunksjon Nyrefunksjon Regelmessig INR

5 Generelle laboratorieanalyser: Vurder nyrefunksjon før oppstart kreatinin og egfr Før oppstart: Hemoglobin, Trombocytter (blødningsrisiko) Leverprøver - ALAT, GT (leverfunksjon) Evt. INR og APTT (blødningsrisiko, utgangsverdier) Kontroll underveis: Vurder nyrefunksjon x 1 pr år (kreatinin/egfr) Oftere ved nedsatt nyrefunksjon, skrøpelighet, polyfarmasi Ved mistanke om redusert nyrefunksjon ut fra klinikk 5

6 Monitorering ikke nødvendig Studiene er utført uten MEN Vurdering av antikoagulant effekt kan være nyttig i enkelte tilfeller monitoring vs measurement 6

7 Mulige indikasjoner for analysering av antikoagulasjonsgrad: Blødning under behandling Akutt kirurgi (elektiv kirurgi) Alvorlig traume Mistanke om overdosering, akkumulering, intoksikasjon eldre personer + akutt sykdom nedsatt nyrefunksjon medikamentinteraksjon Indikasjon for trombolytisk behandling Iskemisk hjerneslag 7

8 Hvordan måle antikoagulant effekt? 1. Bestemme antikoagulasjonseffekt på eksisterende koagulasjonsanalyser APTT (tilsvarer gamle Cephotest) (ref APTT ca sek) INR (ref INR ) APTT og INR tilgjengelige ved de fleste sykehus som ØH 2. Bestemme konsentrasjon indirekte vha koagulasjonsanalyser Hemoclot trombininhibitor (HTI) dabigatran (Pradaxa) Anti-Xa analyse m/rivaroksaban (Xarelto) Anti-Xa analyse m/apixaban (Eliquis) Kun Anti-Xa analyse rivaroksaban tilgjengelig i Norge (OUS) Ikke som ØH 8

9 INR ved warfarinbehandling INR kan analyseres og tolkes på samme måte gjennom hele døgnet 300 Steady-state and significant increase Biological-variation and change Concentration 250 INR Time (days) 9

10 Viktig ved tolkning av resultater: Tid etter inntak Peak Trough Effekt av Dabigatran 200 mg x 1 hos 6 friske personer Stangier J et al. Br J Clin Pharmacol

11 INR Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Dabigatran (Pradaxa) Gezer S. Dis Mon 2003;49:

12 INR og APTT Dabigatran (Pradaxa) INR APTT Lindahl T et al. Thromb Haemost

13 Dabigatran: Resultat (Ref 30 40) INR > 1.5 APTT > 90 sek INR ? APTT 70-90s INR < 1.2? APTT 44-70s APTT < 44s Dabigatrankonsentrasjon Trolig overdose el akkumulering Høy konsentrasjon, terapeutisk konsentrasjon Dabigatran finnes Lav konsentrasjon < 50 microg/l Gjelder dersom analysert ca 2 timer etter inntak (Cmax) Ved mistanke om overdosering/akkumulering analysere rett før ny dose?? Modifisert etter: Lindahl T et al. Thromb Haemost

14 PT-INR og APTT Rivaroksaban (Xarelto) INR APTT Hillarp A et al. J Thromb Haemost

15 Eksempel v/lkb Kliniske opplysninger: dabigatranbehandling spontane blåmerker og/eller neseblødning og/eller petekkier Pas 1 APTT 75 sekund (ref sek) INR 1.1 Terapeutisk? Pas 2 APTT 86 sekund INR 1.2 Terapeutisk? Pas 3 APTT 105 sekund INR 1.1 Litt høy konsentrasjon? Må tolkes i forhold til siste tablett inntak 15

16 Kasuistikker - Pradaxa Kvinne 84 år, massiv rektalblødning Beh 4 mndr Pradaxa - Atrieflimmer 75mg x 2, 40 kg, egfr 32 ml/min/1.73m 2 APTT > 180 sek og INR 4.6 Måling av dabigatrankonsentrasjon: 5600 ng/ml Kvinne 89 år, recidiverende neseblødninger Behandlet 5 mndr Pradaxa - Atrieflimmer 110 mg x 2, 45 kg, egfr 29 ml/min/1.73m 2 APTT 105 sek og INR 2.5 Måling av dabigatrankonsentrasjon: 2670 ng/ml Legrand M et al. Arch Intern Med

17 Andre potensielle analyser for vurdering antikoagulasjonsgrad Rivaroksaban Apixaban INR Rivaroksaban og Apixaban: Anti-faktor Xa analysen (LMWH/Heparin) Svært høy verdi under behandling Kan ikke benyttes til å si noe om konsentrasjon!! Normal verdi: Svært lite eller ikke medik.? Dabigatran Dabigatran: Trombintid (TT) Svært høy verdi under behandling Kan ikke benyttes til å si noe om konsentrasjon!! Normal verdi: Svært lite eller ikke medik.? 17

18 Påvirkning av andre koagulasjonsanalyser Trombofiliutredning kan bli feil Antitrombin (AT) kan bli falsk normal Lupus Antikoagulant Kan bli falske positive eller negative Alle koagulasjonsfaktorer kan bli lave Fibrinogen ikke påvirket ved vår metode D-dimer, protein C, protein S, Faktor V Leiden, Protrombinmutasjon ikke påvirket 18

19 Informasjon fra helsedirektoratet

20 Kirurgi - Helsedirektoratet 20

21 21

22 NB! Normal APTT og INR: Kan likevel ha terapeutiske konsentrasjoner av rivaroksaban og apiksaban!!! Dabigatran: som regel forlenget APTT dersom konsentrasjoner av betydning 22

23 Blødning - Hdir 23

24 Blødning - Hdir 24

25 Laboratoriekontroll - Hdir 25

26 Antall individer som henter ut resept per måned: Antall individer Antall individer som henter ut resept på orale antikoagulantia Antall pasienter 2012 Warfarin ca Dabigatran Warfarin Rivaroksaban Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Warfarin Apixaban Dabigatran 4091 Rivaroksaban 1327 Apixaban Reseptregisteret September 2013

27 Legemiddelverket Bivirkningsmeldinger 2012: 145 meldinger med dødelig utgang ATC-gruppe B: Antitrombotiske og antikoagulerende midler: 26% 2012: 32 meldinger om de nye AK 24 alvorlige, 3 dødelig utfall Hva kan vi lære av bivirkningene? Ikke kombinere antikoagulantia med NSAIDs/ASA Fra andre land: eldre, nyre, lav vekt NB! Meld alle bivirkninger med disse midlene 27

28 Oppsummering Laboratorieanalyser Oppstart: Nyrefunksjonsvurdering helt nødvendig (kreatinin/egfr) Hb, TPK, ALAT, GT, evt. APTT, INR Monitorering ikke nødvendig Men: kreatinin/egfr må følges årlig Se Helsedirektoratet for råd angående kirurgi og behandling av blødning Analysering av antikoagulasjonsgrad i enkelte tilfeller F.eks før kirurgi og ved blødning 28

29 Annen informasjon Nye AK bør vi ha litt kaldt vann i blodet? Dyrkorn R og Hoff Roland PD Tidsskr Nor Legef 2013 Apotekforeningens kampanje NB 2013 Nye blodfortynnende Kunnskapssenteret Svenskene har kliniske anbefalinger for hvert enkelt medikament 29