Eldre og legemidler. Nidaroskongressen 2017 Ketil Arne Espnes, Avdeling for klinisk farmakologi Sigurd Evensen, Avdeling for geriatri

Transkript

1 Eldre og legemidler Nidaroskongressen 2017 Ketil Arne Espnes, Avdeling for klinisk farmakologi Sigurd Evensen, Avdeling for geriatri 1

2 Kasuistikk Du er fastlege for en 85 år gammel kvinne som har vært økende slapp den siste tiden. For noen dager siden målte du hb til 8,8 på kontoret. Du har nå fått svar på innsendte blodprøver som blant annet viser kreatinin på 490 og kalium 7,3. Du undersøker henne igjen og finner BT 105/55 og puls 50r. Legemidler: Marevan etter liste, Albyl E 75 mg x 1, Simvastatin 40 mg vesp, Metoprolol depot 100 mg x 2, Triatec 5 mg x 2, Furix 40 mg x 1, Spirix 50 mg x 1, Cipralex 10 mg x 1, Calcigran Forte x 2, Alendronat 70 mg pr uke. Noen legemidler som kan bidra til det aktuelle? 2

3 Kasuistikk (II) Tidligere sykdommer ST-elevasjonsinfarkt i 2009, PCI-behandlet. Postinfarktsvikt med EF ca 35 %. Atrieflimmer. Osteoporose, radiusfraktur og flere kompresjonsfrakturer. Sosial angst. Noen legemidler som ikke er indisert? 3

4 4 Har han rett?

5 Legemiddelbruk hos eldre Tall fra reseptregistret: personer >70 år fikk gjennomsnittlig 7 forskrivninger per år 20 % av fikk >10 ulike ATC koder 1/3 fikk potensielt uheldige forskrivninger (Nyborg, Eur J Clin Pharm 2012) Norsk intermediærenhet: 9,3 preparater per person 35 % fikk uheldige medikamentregimer (Bakken Scand J Prim Care 2012) 5

6 Polyfarmasi er assosiert med Fall Flere innleggelser Dårlig livskvalitet 6

7 Polyfarmasi er assosiert med Bivirkninger 2 legemidler - 13 % får bivirkninger 4 legemidler - 38 % får bivirkninger 7 legemidler - 82 % får bivirkninger Dårlig etterlevelse Interaksjoner 7

8 Hvorfor er legemiddelbehandling av eldre utfordrende? Fysiologiske aldersforandringer Farmakodynamiske og farmakokinetiske endringer Kroniske sykdommer - flere Interaksjoner Bivirkninger og toksisitet 8

9 Farmakokinetiske endringer hos eldre Mindre spyttsekresjon Redusert albuminnivå i blod Større andel ubundet (fritt) legemiddel Endret distribusjonsvolum Mer kroppsfett Mindre kroppsvann Redusert nyrefunksjon med økende alder Redusert omdanningskapasitet i leveren Redusert perfusjon av indre organer 9

10 Hva er det som betyr mest? Mindre spyttsekresjon Redusert albuminnivå i blod Større andel ubundet (fritt) legemiddel Endret distribusjonsvolum Mer kroppsfett Mindre kroppsvann Redusert nyrefunksjon med økende alder Redusert omdanningskapasitet i leveren Redusert perfusjon av indre organer 10

11 Aldring, lever- og nyrefunksjon Funksjon 100% Leverfunksjon Nyrefunksjon Alder (år) 11

12 Aldring og nyrefunksjon Nedsatt evne til å skille ut vannløselige legemidler! Spesielt viktig for Legemidler som utskilles i nyrene i aktiv form uendret eller som aktive metabolitter Legemidler med liten terapeutisk bredde 12

13 Mål på nyrefunksjon S-kreatinin upålitelig mål på nyrefunksjon i seg selv egfr: (MDRD-formelen) s-kreatinin, kjønn, alder normal nyrefunksjon: >90 ml/min/1,73m2 usikker hos de eldste pasientene (> 80 år) 13

14 Aldring og levermetabolisme Obs hjertesvikt! (vanlig) Stuvning og nedsatt perfusjon av lever gir nedsatt metabolisme Obs levercirrhose! (sjelden) nedsatt perfusjon pga. shunting av blod nedsatt metabolsk kapasitet økt biotilgjengelighet pga. redusert førstepassasje-metabolisme 14

15 Aldring - farmakodynamiske endringer Økte legemiddeleffekter selv ved uendret konsentrasjon på virkestedet Hvorfor? Kroppens evne til å kompensere for ugunstige legemiddeleffekter er svekket Alders- og sykdomspregede målorganer Svekket homeostase Mindre reservekapasitet Mindre følsomhet i varslingssystemer Baroreseptorer, termoreseptorer osv. 15

16 Legemiddelinteraksjoner Farmakokinetiske absorpsjon, distribusjon, metabolisme eller ekskresjon påvirkes på en eller annen måte Farmakodynamiske synergistiske eller antagonistiske virkninger på målorgan/målfunksjon 16

17 Medikamenter som ofte gir farmakodynamiske interaksjoner NSAIDs/ASA Warfarin/antikoagulantia Naturlegemidler Sentralvirkende stoffer (psykofarmaka) Alt med additiv vasoaktiv effekt 17

18 Warfarin (Marevan) - interaksjoner Høyere INR: Makrolider, andre antibiotika, soppmidler, grapefruktjuice Lavere INR: Antiepileptika (Karbamazepin, fenytoin, fenobarbital), Johannesurt, K- vitaminholdig mat Øker blødningsfare uten endring i INR: ASA, NSAID, SSRI, Naturlegemidler 18

19 Nye antikoagulantia - eliminasjon Stoff Substrat for p- glykoprotein? Levermetabolisme? Utskilles uendret i nyrer? Dabigatran (Pradaxa) Rivaroksaban (Xarelto) Apiksaban (Eliquis) JA Nei 85% JA JA, CYP3A4 Ca. 30% JA JA, CYP3A4 Ca. 30% Utsatt for interaksjoner (CYP3A4, p-glykoprotein) men mindre enn warfarin Sårbar for nyrefunksjonsnedsettelse (spesielt dabigatran) 19

20 Kasuistikk interaksjoner T. Zestoretic mite 1 tabl daglig T. Metformin 1000 mg x 2 T. Emselex 7,5 mg x 1 T. Calsigran Forte 1 x 2 T. Imdur 60 mg x1 T. Simvastatin 40 mg vesp. T. Marevan T. Selo-Zok 100 mg x 1 T. Furix 40 mg x 1 T. Prednisolon 5 mg x 1 T. Seroxat 20 mg x 1 T. Paracet 1 g x 3 Mixt. Laktulose 15 ml x 2 Inh. Spiriva 18 μg x 1 Inh. Pulmicort turbuhaler Ved behov: Inh. Ventoline diskus T. Ibux 400 mg T. Vival 2 mg inntil 3 ganger daglig T. Imovane 7,5 mg T. Vallergan mg 20

21 Leveutsikter Hva er forventet levetid for en frisk og selvhjulpen 80 åring? Og for en tilsvarende 90 åring? Hvor mange er i live etter to år blant pasienter med symptomgivende hjertesvikt? Hva er median levetid for pasienter mellom 75 og 80 år med KOLS stadium III? 21

22 Frailty «sårbarhet» Klinisk syndrom kjennetegnet av Vekttap Redusert yteevne Lite energi 22

23 «Røde flagg» hos gamle Kognitiv svikt Falltendens Bevegelsesvansker Vekttap / undervekt Stort hjelpebehov 23

24 24

25 Om eldre og legemidler Eldre er en heterogen gruppe Man kan ikke behandle alle likt Vanskelig å gi generelle råd Rasjonell legemiddelbruk krever at man setter seg grundig inn i hver enkel pasient og veier indikasjoner mot kontraindikasjoner. Følg opp Vurder effekt vs. bivirkninger Seponer hvis ingen effekt/betydelige bivirkninger Husk at indikasjoner ofte forsvinner med høy alder (blodtrykk, statin, angina, diabetes) 25

26 Eldre og legemidler - status Hovedproblemet er ikke stort forbruk av «dirty» legemidler, men uvettig bruk av gode legemidler. Polyfarmasi er ikke alltid feil! Dysfarmasi både underforbruk og overforbruk 26

27 Legemidler eldre bør unngå Systemiske NSAIDs 27

28 Gode, men skumle legemidler Antikoagulantia Platehemmere ACE-hemmere/AT-II blokkere Betablokkere Metformin Bisfosfonater 28

29 Skumle kombinasjoner Langvarig dobbel platehemming ASA + antikoagulasjon ACE-hemmer/AT II-blokker + diuretika + Gastroenteritt eller NSAID 29

30 «Feil» man ofte gjør Opioider uten laksantia Flere typer opioider Flere legemidler av samme type Bumetanid fast og furosemid ved behov Oxazepam på dagen og diazepam på kvelden Monoterapi loop-diuretika Starte med for høy dose blodtrykksmedisiner 30

31 Antikoagulasjon ved atrieflimmer De eldste og sykeste har størst risiko for hjerneslag, men også størst risiko for blødning Warfarin, ikke NOAK, til de eldste og skrøpeligste? Warfarin heller enn platehemmer ved atrieflimmer + koronarsykdom? 31

32 32

33 Diabetes Effekten av intensiv behandling kommer først etter flere år Aggressiv behandling gir flere hypoglykemier Ingen gode grunner til å praktisere streng glykemisk kontroll hos skrøpelige gamle 33

34 34

35 Blodtrykk HYVET-studien dokumenterer rask effekt på sykelighet og dødelighet også hos de eldste. Behandlingsindikasjon systolisk Blodtrykk > 160 Alle > 80, snitt 83,6 år. 35

36 Blodtrykk Eldre med høyt funksjonsnivå bør tilbys blodtrykksbehandling så fremt de tåler behandlingen «Start low, go slow» Observer nøye med tanke på bivirkninger 36

37 Kasuistikk 85 år gammel mann med kjent hjertesvikt innlegges etter fall. Blodtrykk 95/50, puls 45. Påvist betydelig ortostatisme. Medisineres med Triatec 5 mg x 2, Metoprolol depot 100 mg x 2, Furix 40 mg x 1, Albyl E 75 mg x 1. Seponere? 37

38 Aldersrelatert forbruk av benzodiazepiner og z-hypnotika Kilde: Norgeshelsa 38

39 Eldre er utsatt for bivirkninger av benzo/z-hypnotika Hvorfor? eldre hjerner mer følsomme syke hjerner mer følsomme virketiden er lengre hos eldre risiko for dagen derpå-effekter og mer akkumulasjon over tid interaksjoner medikament-medikament, medikament-sykdom Fall, forvirring, mental svikt! 39

40 Benzodiazepiner og fall hos eldre Ca. 60% økt relativ risiko for fall hos eldre som bruker benzodiazepiner Woolcott, J. C. et al. Arch Intern Med 2009;169:

41 Benzodiazepiner og kognitive bivirkninger hos eldre 41 Glass et al. BMJ 2005; 331; 1169.

42 42 Eldre og benzo/z-hypnotika råd: Eldre bør ha halv voksen-dose I utgangspunktet korttidsbehandling Vurder effekt og bivirkninger jevnlig, husk å seponere! Vurder antidepressiva ved kronisk angst/depresjon Eldre er utsatt for bivirkninger: Mental svikt, ustøhet, falltendens, forvirring Angstdempende: Oksazepam best egnet hos eldre OBS: Diazepam akkumuleres bør unngås! Sovemiddel: Zolpidem (best ved innsovningsproblemer) Oksazepam til kvelden ved angstpreget insomni OBS: Zopiklon kan gi dagen derpå-effekter hos eldre! 42

43 Hjelpemidler Start og stopp-kriterier Utførlige lister over legemidler eldre bør få tilbud om / ikke bør bruke Beer s criteria. American geriatric society sine lister over evidensbaserte anbefalinger. interaksjoner.no 43

44 Oppsummering Grundige individuelle vurderinger basert på kjennskap til pasienten og kunnskap om legemidler og tilstander er nøkkelen til god legemiddelbehandling hos eldre. Unngå: Systemiske NSAIDs Vær tilbakeholden med: Benzodiazepiner og antipsykotika Evaluer effekt, vurder seponering Pass på: Etterlevelse, interaksjoner, bivirkninger Ta ansvar, ikke stol på andres (fragmenterte) vurderinger. 44