Medikamentell behandling av eldre. Psykiatriveka 13. mars 2018 Eirik Kjelby

Transkript

1 Medikamentell behandling av eldre Psykiatriveka 13. mars 2018 Eirik Kjelby

2 Oversikt Omfang/bakgrunn Hva endres hos eldre? Farmakokinetikk og dynamikk Forebyggende medisinering Medisiner som kan gi delir Serotonerg potensering Falltendens Psykofarmaka (litt om) Gode råd

3 Det overordnede prinsipp Start low go slow!

4 Omfang/bakgrunn 91 % av dem > 65 år fikk minst ett legemiddel på resept i 2011 Totalbefolkningen - vel 69 % fikk minst ett legemiddel på resept Personer > 65 år utgjorde 47 % av totalt antall DDD som utleveres på resept 57 % av eldre legemiddelbrukerne fikk utlevert mer enn fem legemidler Ca. 50% av alle medisiner skrives ut til de eldre I 2015 solgte man legemidler for over 22 milliarder. Minst 1/10 av alle sykehusinnleggelser er delvis eller helt forårsaket av legemiddelbivirkninger. USA - 1 dollar brukt på legemidler på sykehjem = 1 dollar på behandling av bivirkninger av medisinen

5 Omfang/bakgrunn Svensk studie blant eldre på sykehjem: antipsykotika 26% beroligende 53% antidepressiva 52% sovemidler til 48% Kragh A, 2004

6

7 Årsaker til økt problem hos eldre Aldersforandringer Flere samtidige sykdommer Kroniske lidelser Polyfarmasi - ekstra bivirkninger og interaksjoner Redusert compliance/adherance Bivirkninger kan forveksles med andre sykdommer - kan medføre ytterligere medisiner «Den profylaktiske bølge»

8 Forhold som gjør eldre sensitive Svekket kognisjon og psykomotorisk tempo Mer sårbar væskebalanse Dårligere blodtrykksregulering Endret temperaturregulering Homeostasen svekket

9 Farmakodynamikk Reseptortettheten avtar med alderen Mindre doser av et legemiddel som blokkerer en reseptor trengs for å oppnå en høygradig blokade og klinisk effekt. Evne til å kompensere for overskytende legemiddeleffekter svekkes med alderen. antidiabetika hypoglykemi antihypertensiva - hypotensjon.

10 Medikamentatferd Eldre søker medisin for sine plager Vanebruk Dårlig informasjon fra og innen helsevesenet

11 Forebyggende behandling Studier på effekten av forebyggende behandling er primært gjort på pasienter under 75 år Negative effekter av medisineringen kan underestimeres (LOCF) Eldre pasienter ekskluderes systematisk fra behandlingsstudier

12 Forebyggende behandling Profylaktisk medisinering trenger ofte 1-5 år før full effekt. NNT (number needed to treat) Dør pasienten av noe annet først? Alvorlighetsgrad av sykdommen Risikoen ved medisinering Risikoen ved å ikke medisinere

13 Leucht et al BMC Medicine 2015

14 Demens og medisinering Demensmedisinene: kolinesterasehemmere og memantin over- eller underforbruk? bivirkninger? seponeres for sent? Ved APSD/NPS polyfarmasi psykofarmaka erstatter ressursmangel og kompetanse?

15 Akkurat passe? Overbehandling Men også underbehandling Riktig behandling?

16 Farmakokinetikk Opptak Fordeling Nedbrytning og utskillelse

17 Farmakokinetikk Opptak: Omtrent likt Fordeling: Muskelmassen, fettmassen væskeinnholdet Nedbrytning og utskillelse i lever og nyrer. Endres dramatisk. Utskillelsen via nyrene reduseres med 50% fra 25 til 85 års alder. Fullstendig eliminering kan ta svært lang tid.

18 Farmakokinetikk Lever: - nedbrytning De fleste psykofarmaka metaboliseres i leveren. CYP Obs. interaksjoner

19 Farmakokinetikk Nyrer: - nedbrytning Aldersrelatert reduksjon av nyrekapasitet: Svekket tubulærfunksjon. Dårligere gjennomblødning. Nyreskadelige med: NSAIDS/Cox2 hemmere, ACE hemmere/aii blokkere Lithium Digitoksin ulike typer antibiotika.

20 Farmakokinetikk - fordeling Fettløselige legemidler - større distribusjonsvolum - utskillelsen forsinkes - virketiden forlenges (ASA, furosemid, flere benzodiazepiner) T 1/2 for diazepam øker fra timer hos unge inntil 110 timer hos gamle. Vannløselige legemidler - forholdet omvendt; plasmakonsentrasjonen stiger raskere mens virketiden reduseres eks: levodopa, paracetamol, thyreoideahormoner (og alkohol).

21 Bivirkninger Forstoppelse: sterke smertestillende hostemedisiner med kodein mange psykofarmaka vanndrivende

22 NorGeP The Norwegian general practice criteria Norsk liste over legemidler som er forbundet med høy bivirkningsrisiko til eldre over 70 år Start stopp kriteriene (internasjonale) %2BNorGeP/311393

23 Medikamenter som kan gi delir Legemidler er utløsende årsak til ca. 1/3 delirium hos eldre Vanlige årsaker: Medikamenter med økt sentral antikolinerg effekt: Tricykliske antidepressiva (F.eks. Sarotex (sterkere), Noritren (svakere)) Eldre antihistaminer (f.eks. Vallergan) Bivirkningsmedisin ved parkinsonistiske bivirkninger av antipsykotika (Akineton) samt andre antiparkinsonmidler

24 Medikamenter som kan gi delir H2-blokkere (bl.a. Zantac) Furosemid Midler mot vannlatningsbesvær Prednisolon Atrovent Antipsykotika, høydosepreparater mer enn lavdoseprep.

25 Medikamenter som kan gi delir Benzodiazepiner (spesielt med lang virketid - diazepam) Smertestillende (opiater, NSAIDS) Medikamenter som gir blodtrykksreduksjon og/eller arytmier Epilepsimedisin Diabetesovermedisinering (hypoglykemi) Digitoxin»Et.c et.c et.c.

26

27 Serotonerg potensering Skadelig påvirkning av det serotonerge reseptorsystem. Endret mental status med uro/forvirring, nevromuskulære endringer og autonome forstyrrelser Diverse antidepressiva Diverse epilepsimedisiner Lithium, Afipran/Zofran, Fentanyl (Durogesic), Tramadol (Nobligan)

28 Falltendens Kvinner faller oftere enn menn Omlag 1/3 av alle over 65 år har minst én fallepisode pr år, og av dem som faller er 1/2 utsatt for gjentatte fall I ca. 5% av tilfellene ender fallet i et brudd, vanligvis i håndleddet, hoften eller i ryggen

29 Falltendens Bruk av sedativa/hypnotika Demens, kognitiv svikt, forvirring Nedsatt mobilitet, lavt aktivitetsnivå Polyfarmasi Lavt blodtrykk pga. medisiner og andre Dehydrering, underernæring Ved toalettbesøk, spesielt etter avføring Viktige faktorer i omgivelsene: Dårlig lys Dørterskler, løse tepper, glatte underlag Uegnet fottøy

30 Psykofarmaka Tricykliske antidepressiva bør unngås Forsiktig med Vallergan for søvn Mindre av strategi Truxal/Nozinan for uro? Obs hyponatremi ved antidepressiva Obs. blødningsrisiko ved antidepressiva Forsiktighet med benzodiazepiner (kognisjon, fall, dødelighet) Velg og trapp opp antipsykotikum med omhu:

31

32 Gode råd Så få legemidler som mulig. Indikasjon korrekt Målsetting klart definert Gjennomføring realistisk Minste pakningsstørrelse i starten. Kritisk vurdere behovet for fortsatt behandling Rutiner for jevnlig oppdatering og oversikt over alle medisiner pasienten bruker. Enkle doseringsopplegg Skriftlig informasjon med tydelig skrift

33 Gode råd Pårørende bør instrueres Dosett Interaksjoner (interaksjoner.no), serumspeil God kommunikasjon med hjemmesykepleie Ikke medisinere et bemanningsproblem Stabil legekontakt Våge å stille spørsmål vedrørende legers forskrivning Seponering skjer best kontrollert ved først å redusere dosen - oppfølging like viktig som ved oppstart

34 Samstemte lister? E-resept på sykehus og hos fastlegen: stemmer de overens? Multidose Medikamentendringer etter innleggelse - hvordan sikre at det gjennomføres? Elektronisk kurve/meona Kjernejournal Tar pasienten de medisiner som står på listen? (adherance)

35 Hva skal bort? 87 år gammel kvinne, kommer til korttidplass sykehjem, tidligere hjerteinfarkt, ikke kjent hyperkolesterolemi, alvorlig depresjon for 5 år siden, siden lette angst- og søvnplager, men ikke ny depresjon, kronisk muskelverk, moderat overvekt, DM II, hypertensjon i 70-årene, normotensiv nå, men perioder med svimmelhet, 2 fall siste år, egfr 40. Metoprolol 50 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 vesp Norvasc 5 mg Albyl-E 160 mg x 1 Cozaar comp Forte 100/25 mg x 1 Furosemid 20 mg x 1 Metformin 1000 mg x 2 Remeron 30 mg x 1 vesp. Cipralex 15 mg x 1 Apodorm 5 mg x 1 Zopiklone 7,5 mg x 1 Vesicare 5 mg x 1 Ibux 400 mg inntil x 3

36 Referanser Rørvik FB, Laake K. Medisinering hos pensjonærer i alders- og sykehjem. Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: Kragh A. Två av tre på äldreboenden behandlas med minst tio läkemedel. Kartläggning av läkemedelsförskrivningen i nordöstra Skåne. Läkartidningen 2004; 101: Spigset O. Bruk av legemidler hos eldre. Utposten, nr. 4, 2003 Ruths S, Straand J. Eldre og legemidler. Oslo: Norsk legemiddelhåndbok. Forelesning: «Legemidler hos eldre» Paal Naalsund Norsk HelseInformatikk: Legemidler hos eldre Alderspsykiatri i praksis; Knut Engedal (red.) Folkehelseinstituttet: Fakta om legemiddelbruk i Norge