Farmakologiske intervensjoner

Transkript

1 Farmakologiske intervensjoner - Farmasøytens rolle i pasientforløp for hoftebrudd Elizabeth Aa Sykehusapoteket i Trondheim 1 Fast-track hoftebrudd Pasientforløpet startet 1. oktober 2011 Farmasøyt invitert med i det tverrfaglige teamet Bakgrunn for prosjektet Største pasientgruppen på traume, ca 400 pasienter i året Ressurskrevende og sårbar pasientgruppe Høy alder, mange sykdommer, mange legemidler Mangel på standarder Tilfeldig behandling Lang ventetid før operasjon 2 1

2 Skrøpelige eldre med hoftebrudd Helsetilsynet - Landsomfattende tilsyn 2011 Formål: «Undersøke om helseforetakene ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd» Ventetid fra innleggelse til operasjon Legemiddelbruk Behandling av delir Ernæringsstatus 3 Farmasøytens rolle i pasientforløpet Eget hjem eller KHT Innkomst Sykehusopphold Utskrivning Rehabilitering/ hjem eller KHT Legemiddelgjennomgang Legemiddelsamstemming Utskrivningsnotat/- samtale 4 2

3 Samstemming Innhentede opplysninger om pasientens legemiddelbruk sammenliknes med legemiddelanamnese dokumentert på kurve Kvalitetssikring av anamnesen: Mål: Intervju med pasient Innhenting av legemiddelliste fra KHT og/eller fastlege Fremskaffe opplysninger om legemiddelbruk slik at pasienten får samme legemidler under innleggelsen som hjemme/institusjon 5 Samstemmingsprosjekt hoftebruddspasienter Hensikten: Kvantifisere, klassifisere og vurdere klinisk relevans av uoverensstemmelser avdekt gjennom legemiddelsamstemming Periode: Oktober 2011 juli 2012 Antall pasienter inkludert: 317 (107 menn, 210 kvinner) Antall uoverensstemmelser: 410 hos 159 av pasienter 2,6 per pasient 6 3

4 Klassifisering av uoverensstemmelser A: Legemiddel er med i anamnesen, men pasient bruker det ikke B: Legemiddel er ikke med i anamnesen, men pasient bruker det C: Avvikende styrke D: Avvikende administrasjonsform E: Avvikende dosering/doseringstidspunkt F: Annet 7 Oversikt over type uoverensstemmelser avdekt i samstemmingen 8 4

5 Hvorfor oppstår det feil? Legemiddel mangler Pasient bruker ikke legemidlet lengre Stiller ikke de riktige spørsmålene Gammel liste følger pasient Sjekk dato! Legemiddelinformasjon ved innkomst er hentet fra tidligere epikrise eller innkomstnotat Feil ved overføring fra liste til kurve NB! Legemidler som doseres asymmetrisk eller x2-3 per uke (Levaxin, Lanoxin, Methotrexate) Sjelden dokumentert hvor legemiddelopplysningene er hentet fra (Kilde) eller om behov for videre oppfølging 9 Hvorfor oppstår det feil? Administrasjonstidspunkt Adm.tidspunkt mangler i kurve Ikke overført riktig fra legemiddelliste Administrasjonsform Selo Zok, Metoprolol «Sandoz» depottablett Metoprolol «Mylan» vanlig tablett 10 5

6 Vurdering av klinisk relevans Ekspertgruppe: Overlege ortopedisk avd Overlege geriatrisk avd Farmasøyt 11 Klassifisering av uoverensstemmelsene Klasse 3: Potensial til å resultere i alvorlig ubehag for pasienten eller klinisk forverring Klasse 2: Potensial til å forårsake ubehag for pasienten eller klinisk forverring Klasse 1: Ikke potensial til å forårsake ubehag for pasienten eller klinisk forverring Klasse 0: Ikke klassifiserbar 12 6

7 Klinisk relevans av uoverensstemmelsene 13 Oppsummering Uoverensstemmelser hos 50 % av pasientene 19 % alvorlige Dårlig beslutningsgrunnlag for videre behandling Feil/forsinket legemiddelbehandling i sykehuset Feil legemiddelbehandling etter utskrivning 14 7

8 Kvinne 92 år Innlagt mandag kveld Kjørt ned til operasjon tirsdag morgen Farmasøyt samstemmer legemiddellisten tirsdag ettermiddag Legemidler i kurven Marevan tbl etter liste Efexor depot 150mg x 1 Lanoxin 0,25mg, 2,5tbl morgen tirs/tors/lør Lanoxin 0,25mg, 2,5tbl x 2 man/ons/fre/søn Selo-Zok 50mg x 1 Tolvon 30mg x 1 vesp Zolpidem 5mg x 1 vesp Tolvon 10mg ettermiddag Stesolid 5mg ved behov Sobril 10mg ved behov

9 Kvinne 92 år Fått 10-dobbel dose digoxin mandag kveld 2,5tbl istedenfor 0,25 (¼) tbl Digoxin nullet serumspeil rekvirert 2,3 nmol/l (0,6-1,3) Tilbakemelding til sykehjem Digoxin Nycomed tbl 62,5mcg 1x1 Hendelsen meldt som avvik 17 Kvinne 95 år Innlegges med spørsmål om brudd Faste legemidler: Verakard 80 mg 1x3 Amlodipin 5 mg 0,5x1 Imdur 90 mg 1x1 Diural 40 mg 1x1 Apodorm 5 mg 1x1 kveld Imovane 7,5 mg 1x1 kveld Levaxin 100 cmg 1x1 Albyl-e 75 mg 1x1 Calcigran forte 1x2 Atrovent 0,25 mg/ml Ventoline 0,5 mg/ml Mucomyst 200 mg 1x3 Ingen brudd, pasient henvises fallpoliklinikk og utskrives fredag ettermiddag 18 9

10 Kvinne 95 år Reinnlegges etter 3 dager med hoftebrudd Pasient oppgir svimmelhet oppstått for et par mnd siden Innlagt hjerteavdelingen for et år siden Verakard 80 mg 1x3 Amlodipin 5 mg 0,5x1 Imdur 90 mg 1x1 Diural 40 mg 1x1 Apodorm 5 mg 1x1 kveld Imovane 7,5 mg 1x1 kveld Levaxin 100 cmg 1x1 Albyl-e 75 mg 1x1 Calcigran forte 1x2 Atrovent 0,25 mg/ml Ventoline 0,5 mg/ml Mucomyst 200 mg 1x3 19 Kvinne 95 år Reinnlegges etter 3 dager med hoftebrudd Pasient oppgir svimmelhet oppstått for et par mnd siden Innlagt hjerteavdelingen for et år siden Verakard 80 mg 1x3 Amlodipin 5 mg 0,5x1 Imdur 90 mg 1x1 Diural 40 mg 1x1 Apodorm 5 mg 1x1 kveld Imovane 7,5 mg 1x1 kveld Levaxin 100 cmg 1x1 Albyl-e 75 mg 1x1 Calcigran forte 1x2 Atrovent 0,25 mg/ml Ventoline 0,5 mg/ml Mucomyst 200 mg 1x

11 Kvinne 95 år Reinnlegges etter 3 dager med hoftebrudd Pasient oppgir svimmelhet oppstått for et par mnd siden Innlagt hjerteavdelingen for et år siden Verakard 80 mg 1x3 Amlodipin 5 mg 0,5x1 Imdur 90 mg 1x1 Diural 40 mg 1x1 Apodorm 5 mg 1x1 kveld Imovane 7,5 mg 1x1 kveld Levaxin 100 cmg 1x1 Albyl-e 75 mg 1x1 Calcigran forte 1x2 Atrovent 0,25 mg/ml Ventoline 0,5 mg/ml Mucomyst 200 mg 1x3 Pasient skrives ut med fullstendig legemiddeloversikt hvor endringer er oppgitt 21 Kvinne 95 år En liten uke senere innlegges pasient for ny operasjon Faste legemidler i følge kurve: Verakard 80 mg 1x

12 Kvinne 65 år Innlagt med hoftebrudd Tidligere sykdommer i følge innkomstnotat Hjerneslag 2011, hypertensjon, DM type 2 (ikke medikamentelt behandlet) Informasjon om legemidler i innkomstjournal Innhentes av sykepleier på post Behandles for hypertensjon pga tidligere slag Medikamenter i kurve Persantin retard 200mg, 1x2 Lisinopril 5mg, 1x1 Remeron 30mg, 1x1 23 Kvinne 65 år Farmasøyt1 snakker med pasienten, men pasienten husker ikke navnene på legemidlene sine Farmasøyt1 ringer fastlege som blir tydelig irritert da han oppgir å allerede ha blitt kontaktet vedrørende legemidler til aktuelle pasient Får etter hvert opplyst de samme legemidlene som står i kurve Persantin retard 200mg, 1x2 Lisinopril 5mg, 1x1 Remeron 30mg, 1x

13 Kvinne 65 år Farmasøyt2 skal neste dag gjøre legemiddelgjennomgang. Stusser på at pasient med tidligere slag bare er behandlet med Persantin retard og Lisinopril Farmasøyt2 ringer fastlegen, igjen Får på direkte spørsmål opplyst at pasienten bruker både Albyl-E og Simvastatin i tillegg til legemidlene tidligere opplyst. Aktuelle legemidler: Albyl-E 75mg, 1x1 Persantin retard 200mg, 1x2 Lisinopril 5mg, 1x1 Simvastatin 40mg, 1x1 Remeron 30mg, 1x1 25 Farmasøytens rolle i pasientforløpet Eget hjem eller KHT Innkomst Sykehusopphold Utskrivning Rehabilitering/ hjem eller KHT Legemiddelgjennomgang Legemiddelsamstemming Utskrivningsnotat/- samtale 26 13

14 Legemiddelgjennomgang Fokus på innleggelsesårsak Postoperativ smertebehandling/obstipasjonsforebygging Tromboseprofylakse Osteoporose Behandling med jern (delir) Uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner Fallegemidler Indikasjon Riktig dose Bivirkninger Interaksjoner 27 Smertebehandling Standard smertebehandling Paracet 1 g 1x4 Dolcontin 10 mg 1x2 Lavere dose ved redusert nyrefunksjon Tillegg av Laktulose 15 ml x

15 Tromboseprofylakse Klexane 40 mg 1x1 i 14 dager postoperativt Dosejusteres til 20 mg 1x1 CLcr < 30 ml/min <45 kg hos kvinner <57 kg hos menn 29 Behandling av osteoporose Behandling startes under innleggelsen 1. Bisfosfonater (Fosamax/Alendronat) 2. Andre lm med effekt på benstruktur (Prolia inj) Viktig med tilskudd av kalk + D-viatmin Calcigran forte 500 mg/400 IE 1x

16 Postoperativ jernbehandling Lave jernlagre ved innkomst Ferritin <50 Duroferon 100 mg 1x1 vesper i 8 uker 31 Legemidler som kan føre til fall Kilde: Apokus 32 16

17 Legemidler som virker i CNS Sederende og antikolinerge effekter Forvirring Nedsatt muskelstyrke Dårlig kontroll over bevegelser Eksempel: Benzodiazepiner Antihistaminer, 1. generasjon Sentraltvirkende analgetika Antipsykotika, 1. generasjon Trisykliske antidepressiver Kilde: Apokus 33 Benzodiazepiner Angstdempende, sederende og hypnotisk effekt Muskelrelakserende og krampestillende Rask og behagelig effekt Kilde: Apokus 34 17

18 Bivirkninger av benzodiazepiner Trøtthet Mindre oppmerksom Sederende effekt Lang halveringstid Zopiklone/zolpidem Redusert psykomotorisk funksjon Muskelrelakserende Redusert kognitiv funksjon Toleranseutvikling Sedativ/angstdempende effekt behov for høyere dose Mindre grad for kognitive bivirkninger 35 Uhensiktsmessig til eldre Flunitrazepam (Flunipam) Diazepam (Vival, Valium, Stesolid) Nitrazepam (Mogadon) Zopiklone (Imovane, Zopiklon) > 7,5 mg/døgn Oxazepam (Sobril) > 30 mg/døgn 36 18

19 Foretrukne benzodiazepiner Beroligende middel: Oxazepam Kortere halveringstid Ingen aktive metabolitter Mindre hangover Effekt etter 1 time Sovemiddel: Zopiklone Benzodiazepinliknende Kort halveringstid Effekt etter 30 minutter Virketid for Zolpidem er enda kortere 37 Antikolinerge legemidler Antidepressiver, spesielt trisykliske (Sarotex) Høydose antipsykotika (Nozinan) Antihistaminer (Atarax) Urologiske spasmolytika (Detrusitol) 38 19

20 Blodtrykkssenkene Svimmelhet og fall Ortostatisk hypotensjon Eksempler: Diuretika Nitrater Betablokkere Alfablokkere Kilde: Apokus 39 Eksempel på diuretika: Furix/Furosemid/Diural, Burinex, Centyl, Esidrex 40 20

21 Polyfarmasi Samtidig forskrivning av sentraltvirkende analgetika, antipsykotika, antidepressiva og/eller benzodiazepiner Redusert kognitiv funksjon, muskelsvakhet, fall og brudd Eksempel på legemidler: Simvastatin/Zocor, Pravastatin/Pravacol, Atorvastatin/Lipitor, Lovastatin, Crestor 21

22 Eks: Metformin/Glucophage Eks: Digoxin/Lanoxin Eks: Ibux/Ibuprofen, Naproxen, Voltaren/Diclofenac, Brexidol, Celebra Eks: Alendronat/Fosamax Eks: Spirix/Aldactone

23 Kvinne 82 år Dialysepasient Dolcontin ordinert per tlf fredag kveld Registrert ferdigbehandlet med utreise tirsdag Gradvis dårligere etter dialyse mandag Tirsdag ble Dolcontin seponert, mistenker overdosering Utreise utsatt, overflyttet til nyreavdelingen Behandles med motgift til og med fredag Oppholdet ble forlenget med 8 døgn 45 Farmasøytens rolle i pasientforløpet Eget hjem eller KHT Innkomst Sykehusopphold Utskrivning Rehabilitering/ hjem eller KHT Legemiddelgjennomgang Legemiddelsamstemming Utskrivningsnotat/- samtale 46 23

24 Utskrivningsnotat ved farmasøyt Samstemming og kilde dokumenteres Videreformidle vurderinger av pasientens legemiddelbruk til fastlege/sykehjemslege Fullstendig legemiddelliste ved utreise 47 Evaluering av utskrivningsnotat Tre masterprosjekter i klinisk farmasi «Epikrise med farmasøytnotat fra St. Olavs Hospital - når informasjonen fram?» Fastlege kontaktes 6-7 uker etter utskrivning Fokusgruppeintervju med fastleger Intervju med pasienter (hjemmebesøk) 48 24

25 Oppsummering Lite fokus på legemidler Mange LRP Farmasøyt bidrar med fokus på legemidler gjennom hele pasientforløpet Bedre pasientsikkerhet Bedre samhandling med fastlege/kommunehelsetjeneste Stort behov for farmasøyt på en ortopedisk avdeling 49 25