Prosess for klinisk farmasi

Transkript

1 Hjemme eller Innskrivning Sykehusopphold - Legemiddelcoaching* Utskrivning Hjemme eller Prosess for klinisk farmasi Kristine Lundereng Cand.pharm Sykehusapotekene Midt-Norge

2 Bakgrunn Den enkeltes lmbruk blir stadig mer komplisert Mindre enn 50% av lm anvendes riktig Lmbiv er en medvirkende årsak til inntil 20% av sykehusinnleggelser Opptil 40% hos eldre, majoriteten kan forhindres 5-10 % av innleggelser i indremedisinske avd kunne tilbakeføres til feilaktig legemiddelbruk 60-80% av lmkurvene på sykehus er ikke korrekte 2 SYKEHUSAPOTEKET I LEVANGER

3 PasOPP-Undersøkelsen Feil / misforståelser angående lmbruk oppstår ofte ved skifte av omsorgsnivå Pasienten er ikke tilfreds med den informasjonen de får om sine lm Eget hjem Sykehus Tid

4 Prosess for klinisk farmasi LIMM LIMM (Lund Integrated Medicines Management) -Nyttig og systematisk verktøy -Gir mye informasjon IMM seeks to maximise health through the optimal use of medicines. It encompasses all aspects of the use of medicines and involves re-engineering the pharmacy workforce. Legemidler ved skifte av omsorgsnivå i Nord-Trøndelag Mål: Finne systemer og en effektiv arbeidsprosess ved utskriving som sikrer kontinuitet i medikamentell behandling og informasjon ved skifte av omsorgsnivå etter opprettelse av sykehusapotek.

5 Prosess for klinisk farmasi Hjemme eller Innskrivning Sykehusopphold - Legemiddelcoaching* Utskrivning Hjemme eller Legemiddelgjennomgang Legemiddelavstemning med legemiddelintervju* og aktuell legemiddelliste Pasientorientering med legemiddelhistorikk, medisinkort, informasjon og utlevering av legemidler * Patienter som kan håndtere legemidlene sine selv

6 Prosess for klinisk farmasi Hjemme eller Innskrivning Sykehusopphold - Legemiddelcoaching* Utskrivning Hjemme eller Legemiddelgjennomgang Legemiddelavstemning med legemiddelintervju* og aktuell legemiddelliste Pasientorientering med legemiddelhistorikk, medisinkort, informasjon og utlevering av legemidler * Patienter som kan håndtere legemidlene sine selv

7 Hva er et lmintervju? En metode for å forebygge legemiddelfeil ved skifte av omsorgsnivå. Ordet sikter til en så høy overensstemmelse som mulig mellom de lm pasienten har fått ordinert, behov for og bruker ved det aktuelle sykehusoppholdet SKL SYKEHUSAPOTEKET I LEVANGER

8 Lmintervju / Aktuell liste Pasienter som håndterer lm sine selv / adekvate pasienter Snakke med pasienten Be pasienten om å vise frem lm sine og fortelle hva han/hun tar og hvorfor Tidligere journaler fra sykehusopphold Pasienter med bistand fra Lmkurve fra hj.spl / sykehjem Beslutning og dokumentasjon Vurdere informasjonskilden(e) Beslutte og dokumentere 8 SYKEHUSAPOTEKET I LEVANGER

9 Prosess for klinisk farmasi Hjemme eller Innskrivning Sykehusopphold - Legemiddelcoaching* Utskrivning Hjemme eller Legemiddelgjennomgang Legemiddelavstemning med legemiddelintervju* og aktuell legemiddelliste Pasientorientering med legemiddelhistorikk, medisinkort, informasjon og utlevering av legemidler * Patienter som kan håndtere legemidlene sine selv

10 Lmgj.gang med spesifikk sjekkliste (Medication Appropriateness Index MAI) Nedsatt kroppsfunksjon Lever Nyre Svelgeproblem Sonde Spesielle legemiddel TDM-lm Toksiske Bivirkningsbelastede Allergi/overfølsomhet Mindre gunstige til eldre 10 Interaksjoner Legemiddel Naturlegemiddel Mat Symptom forårsaket av legemiddel Optimalt legemiddevalg Retningslinjer Prosedyrer Helhetssyn Nytte-risko Polyfarmasi Indikasjon for behandling Compliance SYKEHUSAPOTEKENE I NORD- TRØNDELAG

11 Ansvar Ansvaret for behandlingen ligger hos behandlende lege Farmasøyt kommer med forslag / innspill og bidrar til beslutningsgrunnlaget 11 SYKEHUSAPOTEKET I LEVANGER

12 LRP kategori % Lmvalg Dosering Bivirkning Interaksjon Avvikende lmbruk Annet MedC Cor K Kategori

13 Output % tatt til følge ikke tatt til følge tatt til etteretning ikke diskutert MedC Cor K Output

14 Prosess for klinisk farmasi Hjemme eller Innskrivning Sykehusopphold - Legemiddelcoaching* Utskrivning Hjemme eller Legemiddelgjennomgang Legemiddelavstemning med legemiddelintervju* og aktuell legemiddelliste Pasientorientering med legemiddelhistorikk, medisinkort, informasjon og utlevering av legemidler * Patienter som kan håndtere legemidlene sine selv

15 Utskrivningsprosessen - er uavhengig av om pasienten selv skal ta hånd om egen legemiddel-behandling eller om den skal ivaretas av hjemmesykepleien. De problemene kommunehelsetjenesten opplever vil derfor også kunne oppleves av pasienter som ikke får bistand til legemiddelbehandlingen etter utskriving. 15 SYKEHUSAPOTEKET I LEVANGER

16 PASIENTINFORMASJONSKRIV 16 SYKEHUSAPOTEKET I LEVANGER

17 Legemiddelkort til pasient som skal ta hånd om egen medisinering etter utskriving - Liste over gjeldende lm - Har lommebokformat - Leveres ut i plastlomme 17 SYKEHUSAPOTEKET I LEVANGER

18 18 SYKEHUSAPOTEKET I LEVANGER

19 Legenes erfaring - MedC Cor fint å ha et ekstra par kyndige øyne som tar stilling til interaksjoner/ kontraindikasjoner fort gjort at det blir gjort feil eller oversett ting blir nødt til å begrunne og ta stilling til valg i større grad enn om farmasøyten ikke var til stede kvaliteten på intervju/konferering blir betydelig bedre Av og til er det betydelig diskrepans mellom det vi har fått opplyst at pasienten bruker og det pasienten faktisk bruker Avdekker følgefeil ifht dosering Avdekker skrivefeil Medisinkort og nye pasientinfoskriv Inntrykk av at det fungerer godt Langt mer oversiktlige og informative Vil helt klart tro at de reduserer mengden feilmedisinering sørger også for at det ihvertfall ett sted i journalen finnes opplysninger om medisinendringer i løpet av oppholdet. 19 SYKEHUSAPOTEKET I LEVANGER

20 Konklusjon - leger Positivt: Bunnlinjen er at pasientsikkerheten ivaretas bedre og at kvaliteten på den medikamentelle delen av behandlingen øker. Farmasøytene fyller et hull i behandlingskjeden som vi ikke har tid/kapasitet til å fylle selv. Negativt: Fint lite egentlig. Det eneste må være at vi bruker litt mere tid og krefter på hver pasient, men sånn må det jo bare bli. Skal man tilby behandlig med høyere kvalitet vil det som regel kreve noe mer tid og ressurser. 20 SYKEHUSAPOTEKET I LEVANGER

21 Resultat av prosessen - Optimaliserer beslutningsgrunnlaget for behandlende lege Utskrivende pasient har fått : - Riktig og god informasjon om LM - Har med seg nødvendige LM - Har med seg korrekt informasjon om hvilke LM han/hun nå bruker 21 SYKEHUSAPOTEKET I LEVANGER