Legemidler og eldre en utfordring. Katherine Wendelbo Klinisk farmasøyt Sykehusapoteket i Levanger

Transkript

1 Legemidler og eldre en utfordring Katherine Wendelbo Klinisk farmasøyt Sykehusapoteket i Levanger 1

2 Disposisjon Hva skjer når vi eldes? Legemiddelsamstemming Eldre og bivirkninger Antikolinerge effekter Legemidler som kan øke risiko for fall Osteoporose Interaksjoner Ved kolinesterasehemmer-behandling Ved Marevan-behandling Forslag til tiltak Verktøy 2

3 Hva skjer når vi eldes? Naturlig svekket og flere sykdommer (multimorbiditet) Bruker mange legemidler (polyfarmasi) Endret farmakodynamikk og kinetikk Strukturelle og funksjonelle endringer som fører til økt permeabilitet og transport over BBB Færre muskarinerge reseptorer Ubalanse i nevrotransmittere Endringer i reseptor affinitet og reseptortetthet Redusert renal utskillelse Redusert metabolisme Redusert metabolsk aktivt vev Økt gastrisk ph Forsinket tømming av ventrikkel Økt relativt fettinnhold Redusert plasma-albumin Større behov for oppfølging og informasjon 3

4 Konsekvenser av åvære multisyk Sårbar!! Høy risiko for forverring av tilstand(er) En sykdom har negativ effekt på en annen Vanskelig diagnostikk Mange leger involvert Polyfarmasi med stor risiko for bivirkninger og interaksjoner Sykdommer påvirker farmakokinetikk og farmakodynamikk 4

5 Samstemming av legemiddellister Legemiddelfeil oppstår hyppig ved overføringer av pasienter mellom ulike institusjoner og nivå i helsevesenet. Nøyaktig legemiddelanamnese ved alle overføringer er et viktig element for pasient /legemiddelsikkerheten. Legemiddelsamstemming spesielt viktig i geriatrien: Multimorbiditet og polyfarmasi Aldersrelaterte forandringer i farmakokinetikk og farmakodynamikk -> økt sårbarhet for bivirkninger Redusert kognitiv funksjon og lav sosial støtte kan være viktige barrierer for adekvat dokumentasjon av legemiddelhistorien. Et innsatsområde i Pasientsikkerhetskampanjen Klinisk farmasøyt ved Med B, Kir 4. 5

6 Bivirkninger 10 % av alle innleggelser i medisinsk avdeling skyldes bivirkninger Nygaard HA, Straand J 2006 Symptomer som fører til sykehusinnleggelser som ofte skyldes bivirkninger: Zhang M Kvalme, oppkast Blødning (særlig GI) Brudd som følge av legemiddelindusert osteoporose Fall, synkope 6

7 Hvilke legemidler er det særlig som gir (unødvendige) sykehusinnleggelser? Howard RL 2006 (review) Legemidler som sto for 51 % av innleggelsene: Platehemmere (16 %) Diuretika (16 %) NSAIDs (11 %) Antikoagulantia (8 %) Feilene skyldtes: Feil bruk (33 %) Feil forskrivning (31 %) Svikt i monitorering (22 %) 7

8 Demens Psykofarmaka hos eldre omtales ikke her. Pasienter med demens er mer sensitive for antikolinerge legemidler pga patofysiologiske endringer i de kolinerge nervebanene i hjernen. 8

9 Mange legemidler har antikolinerge effekter hva innebærer dette? Bruk av medisiner med antikolinerge effekter gir fare for redusert hukommelse hos normalt aldrende forvirring og forverring av begynnende demens motsatt effekt av kolinesterasehemmere (Aricept m fl.) munntørrhet, karies og proteseproblemer.. obstipasjonsproblemer... akkomodasjonspareser, synsforstyrrelser... urinretensjon 9

10 Gass/brems -interasjoner ved kolinesterasebehandling 1 av 3 under behandling med donepezil (Aricept) benytter antikolinergika JAGS 2002;50: Antikolinerge legemidler Alimemazin (Vallergan) Biperiden (Akineton) Cyklizin (Marzine) Darifenacin (Emselex) Deksklorfeniramin (Phenamin) Disopyramid (Durbis) Fesoterodin (Toviaz) Hyoscyamin (Egazil) Ipratropiumbromid (Atrovent) Meklozin (Permesin, Postafen) Orfenadrin (Disipal) Oxybutynin (Kentera) Petidin Proklorperazin (Stemetil) Prometazin (Phenergan) Solifenacin (Vesicare) Tolterodin (Detrusitol) + TCA/antipsykotika Cimetidin (Tagamet, Cimal) Digitalisglykosider Dipyramidol (Persantin) Furosemid (Diural) Isosorbiddinitrat (Sorbangil) Kaptopril (Capoten) Nifedipin (Adalat) Prednisolon Ranitidin (Zantac) + mange flere NB! Eldre pasienter delir/forvirring 10

11 Legemidler som kan øke risiko for fall Hjerte/kar midler Midler som påvirker hjerterytmen og gir bradykardi Midler som senker BT og gir hypotensjon CNS midler Alle midler som virker sedative eller påvirker muskeltonus (benzodiazepiner) Bruk av TCA, antipsykotika eller andre legemidler med antikolinerge virkninger Legemidler som kan gi elektrolyttforstyrrelser, anemi, myalgi Langtidsbruk av opiater hos pasienter med falltendens Urologiske spasmolytika 11

12 Osteoporose en sannsynlig underbehandlet folkesykdom i Norge Devold HM et al 2011 Behandling Bisfosfonater til flere Husk + kalsium/vitamin D Komplisert dosering Når seponere? Nye refusjonsregler Alendronat/Fosamax Osteoporose uten/med patologisk brudd 12

13 Interaksjoner hos eldre Kompleks legemiddelbehandling Fysiologiske forandringer (økt skrøpelighet ) Økt farmakodynamisk følsomhet Redusert barriærefunksjon Reduserte organfunksjoner, sviktende back-up - funksjoner Eldre er spesielt utsatt for interaksjoner 13

14 Interaksjoner med Marevan Naturmidler/ kosttilskudd 14

15 Forslag til tiltak for å unngå legemiddelrelaterte problemer og gi optimal legemiddelbehandling til eldre Vurdér legemiddelbehandlingen jevnlig: Vurder indikasjon og kontraindikasjon for alle legemidler Mindre/ikke gunstige legemidler Interaksjoner spes v oppstart av nye legemidler Dose/legemiddel ikke tilpasset pasient TDM-legemidler Ikke optimalt behandlet indikasjon/ubehandlet indikasjon Er legemidlet årsak til bivirkning, symptom, forandring av labdata? Aldringssymptomer (muskelsvakhet, angst, kognitiv svikt, anoreksi) kan være bivirkninger. Gode rutiner for informasjonsoverføring om legemidler Klinisk farmasøyt i det tverrfaglige team 15

16 Verktøy NorGEP The Norwegian General Practice criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients. Rognstad S et al 2009 START Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment Barry P 2007 A &A STOPP Screening Tool of Older Person s Prescriptions Gallagher P et al 2008 Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Beers Criteria 16

17 Sammendrag Flere sykdommer, flere legemidler, endret farmakokinetikk og dynamikk gir komplisert farmakoterapi. Bivirkninger og aldringssymptomer kan være vanskelig å skille Kunnskap om farmakologi hos eldre er viktig Eldre er spesielt utsatt for bivirkninger og interaksjoner Kan ikke alltid følge guidelines etter nytte/risiko-vurdering Unngå antikolinerge legemidler hos eldre Samstemming av legemiddellister Vurdér legemiddelbehandlingen! Organisering og rutiner er viktig for trygg og riktig legemiddelbehandling 17

18 18