Riktig legemiddelbruk

Transkript

1 SENTER FOR FARMASI/ INSTITUTT FOR GLOBAL HELSE OG Riktig legemiddelbruk Reidun L. S. Kjome Førsteamanuensis Cand.pharm., ph.d. Oversikt Et historisk blikk på forskrivningskvalitet i sykehjem Eldre og legemidler utfordringer Dosering Bivirkninger Hva er en legemiddelgjennomgang? Verktøy og hjelpemidler Hvordan gjør vi det? Tverrfaglighet Kvaliteten av forskrivning på sykehjem I perioden gjennomførte Helsetilsynet tilsyn med legemiddelbehandlingen i 67 norske sykehjem og publiserte etter dette en rapport: porter2010/helsetilsynetrapport7_2010.pdf Denne avdekket alvorlige mangler på flere områder: Uklare ansvarsforhold rundt legetjenesten Legene hadde for lite tid til å gå gjennom legemiddelbehandlingen på en tilfredsstillende måte For lite tid og kompetanse hos personalet til å følge opp legemiddelbehandlingen når legen ikke var tilstede Uklart hvordan lege og pleiepersonell skulle samarbeide, og hvordan pleiepersonalet skulle observere og rapportere bivirkninger og effekt til legen Uklart hvor en kunne finne viktige opplysninger i elektroniske og papirbaserte journaler Mangelfull journalføring av nødvendige og relevante opplysninger om legemiddelbehandlingen Separat elektronisk legejournal uten tilgang for annet helsepersonell Rapporten konkluderte: At kommunene må forsikre seg om at legetjenesten er tilstrekkelig dimensjonert og organisert i forhold til oppgavene som skal gjøres Sørge for et velfungerende journalsystem Se til at legemiddelbehandlingen kan gjennomføres på en trygg måte 1

2 Legemidler og eldre - utfordringer Dette har pasientsikkerhetsprogrammet tatt tak i! Eldre har ofte: flere forskjellige sykdomsplager (multimorbiditet) nedsatt organfunksjon annerledes fettfordeling enn yngre voksne nedsatt kognitiv funksjon/demens svelgevansker dårlig balanse Samtidig: Utfordringer- dosering Nedsatt nyrefunksjon medfører lengre halveringstider for LM som skilles ut via nyrene og dermed høyere konsentrasjoner i blodet hos pasienten Nedsatt leverfunksjon påvirker omdannelse av LM Større fettfase i forhold til muskelmasse gir større fordelingsvolum for fettløselige LM. Dette medfører langsommere utskillelse av fettløselige LM. Reseptorantall og reseptorfølsomhet endres, og kroppens evne til å opprettholde likevekt går ned Bruker de mange legemidler (polyfarmasi) Er mer følsom for bivirkninger Skifter omsorgsnivå/flere leger Er legemidler ofte utviklet for, og utprøvd på, yngre voksne (menn) Eldre er særlig utsatt for legemiddelrelaterte problemer Eldre bør ofte ha lavere doser og overvåkes for effekt og bivirkninger: Start low and go slow! UNIVERSITETET I BERGEN Utfordringer kognitiv svik 80 % av pasienter på sykehjem, og mange som får hjelp av hjemmesykepleien har en eller annen grad av kognitiv svikt Kan gi utslag i utagerende adferd, som blir forsøkt behandlet med legemidler Få legemidler er testet på denne gruppen Kan ha problemer med å melde fra om bivirkninger SIDE 12 2

3 Bivirkninger Mange legemidler kan øke risiko for fall! Eldre kan være mer følsomme for antikolinerge bivirkninger, som munntørrhet, forstoppelse, urinretensjon og forvirring. Ikke all forvirring hos gamle er demens!! LMbruk, gjerne i kombinasjon med andre påkjenninger: infeksjoner, unormale blodsukkerverdier, fysisk eller psykisk stress, kan utløse delir Hvordan gjør vi det? Legemiddelsamstemming Å lage en liste over alle legemidler pasienten bruker (Legemidler i bruk (LIB)) Bruk tilgjengelige kilder: EPJ, epikrise, e-resept, multidose osv Bekreftes av pasienten eller den som hjelper til med bruk av legemidler Husk å spørre etter reseptfrie lm og naturlegemidler/kosttilskudd Sjekk om det er lm pasienten ikke tåler (CAVE) Sjekk etterlevelse! Systematisk, tverrfaglig legemiddelgjennomgang Legemiddelgjennomgang er en strukturert og planlagt systematisk metode med gjennomgang av legemiddellisten til pasienten av et tverrfaglig team for å sikre at pasienten får nødvendig og riktig legemiddelbehandling Hvor ofte? Ved innkomst Hvert halvår Ved endringer i status Viktig med godt forarbeid Bilde fra Colorbox 3

4 Gjennomføring av LMgjennomgang I Tilpass behandlingsmål til pasientens tilstand, livssituasjon og ønsker Hva er viktig for deg? Indikasjon og effekt: Har pasienten fortsatt nytte av legemidlene? Kur eller tidsbegrenset behandling? Fastsett en sluttdato. Nye legemidler: Har pasienten ubehandlede sykdommer eller plager? Blodprøver og andre tester: Har svarene betydning for behandlingen? Dosering: Juster for nyre- og leverfunksjon, serumkonsentrasjon, alder og andre sykdommer. Gjennomføring av LMgjennomgang II Bivirkninger: Spør pasienten. Sjekk kliniske tegn og blodprøvesvar. Funksjonssvikt: Tretthet, forvirring, svimmelhet, fall og ernæringssvikt kan skyldes legemidler. Interaksjonskontroll: Bruk funksjonen i EPJ eller Risikable og uhensiktsmessige legemidler? Dobbeltbruk: Kontroller for samme eller lignende virkestoff. Pasientvennlig: Velg gjerne depottabletter, faste kombinasjoner, depotplaster, mikstur. Livssituasjon og egenomsorg: Kan pasienten håndtere egne legemidler? Tenk alternativer til legemidler! Verktøy Sjekkliste for legemiddelgjennomgang START og STOPP-kriteriene Liste over legemidler som er gunstige og bør vurderes brukt hos eller potensielt uhensiktsmessige for pasienter 65 år STOPPFrail 27 kriterier relatert til potensielt uhensiktsmessige legemidler for skrøpelige eldre med begrenset forventet levetid NORGEP-NH Liste over 34 legemidler/legemiddelgrupper som ikke anbefales hos pasienter i sykehjem Verktøy Det finnes en rekke tester og scoringsverktøy som er egnet for eldre, også med kognitiv svikt: Eksempler: Cornell skala for depresjon ved demens Hverdagens gjøremål - observasjon av ferdigheter hos mennesker som har demens MOBID 2 smerteskala for personer med demens Interaksjoner.no 4

5 Klassifikasjon av interaksjoner Økt risiko for interaksjoner Alvorlig interaksjon. Hvis legemiddelet likevel skal brukes skal det kun gjøres etter en grundig, individuell risiko/nyttevurdering. LM med smalt terapeutisk vindu Eldre pasienter med nedsatt nyre-/leverfunksjon Pasienten bruker flere legemidler Jo flere legemidler, jo større risiko, og jo vanskeligere er det å forutse utfallet Mindre dramatiske effekter. Muligvis bør pasienten følges opp ekstra og/eller dose bør justeres. Legemidlene kan i utgangspunktet kombineres uten videre, men ha betydning for enkeltpersoner. Viktig med godt etterarbeid Case: Mann, 89 år, bor på sykehjem LMgjennomgang dokumenteres i journal og Lag en detaljert plan for oppfølging: Hva skal tas bort/trappes ned? Hva skal legges til? Hvilke effekter skal overvåkes? Hvilke mulige bivirkninger skal man være oppmerksom på? Hvem er ansvarlig for hva? Legemidler: Diovan tablett 40 mg, 0,5 x 2 daglig mot hjertesvikt Mycostatin mikstur IE/ml, 4,1 ml x 4 po til 2 dager symptomfrihet, mot munnsopp. Movicol pulver, x 1 daglig mandag, onsdag og fredag mot obstipasjon Marevan tablett 2,5 mg x 1 daglig pga. 2 mekaniske hjerteklaffer Fentanyl depotplaster 12 mikrog/time, skiftes hver 3 dag Burinex tab 1 mg, x1 midt på dagen, vanndrivende Burinex 2 mg x 1 morgen Bloxazoc depottabeltt 50 mg, x 1 daglig mot hypertensjon Somac enertotablett 40 mg, x1 morgen, forebyggende mot magesår Lipitor 20 mg, x1 om kvelden, kolesterolsenkende Apocillin 1 g, 1x 4 daglig pga. mistanke om luftveisinfeksjon Legemiddelgjennomgang-teamet Hvorfor tverrfaglig? Fordi resultatet blir bedre! Lege Ansvaret for forskrivning og endringer Sykepleier/primærkontakt Bidrar med viktig klinisk informasjon Oppfølging av effekt og bivirkning Farmasøyt Fokus på legemiddelrelaterte problemer Råd om legemiddelformuleringer Behandlingsalternativer med legemidler Interaksjoner og bivirkninger Opplæring av personal Forskjellige profesjoner bidrar hver med unik informasjon og kunnskap B ilde fra C olorbox Synergieffekt! Andre? Bilde fra Colorbox 5

6 Tverrfaglighet i utdanningen TVEPS - Samarbeid mellom UIB, HVL, Fjell og Bergen Studenter fra ulike profesjonsutdanninger danner grupper for å vurdere helsetilstanden til pasienter i sykehjem og hjemmesykepleie Lærer hva andre yrkesgrupper kan bidra med Lærer tverrfaglig kommunikasjon Kan gi verdifulle innspill til pasientbehandling Les mer her: Lykke til! SEN TER FO R FA RM A SI/ IN STITU TT FO R G LO BA L H ELSE O G SA M FU N N SM ED ISIN 6