Sårbare pasientar utrygg tilrettelegging

Transkript

1 Sårbare pasientar utrygg tilrettelegging Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sjukeheimar Rapport fra Helsetilsynet 7/ Helsetilsynet/Rapport-Helsetilsynet-2010/Funn-tilsyn-medlegemiddelbehandling-sykehjem /

2 Lovbrudd på norske sykehjem 04.jan 2011

3

4 Rapport fra Helsetilsynet 7/2010 Sårbare pasientar utrygg tilrettelegging. Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sjukeheimar Desember 2010 I gjennomførte Helsetilsynet i fylkene tilsyn med legemiddelbehandlingen i 67 sykehjem. I 51 av sykehjemmene ble det påvist at aktuelle lovkrav ikke var oppfylt. 0.pdf

5 hovedsak I 51 av sykehjemmene ble det påvist at aktuelle lovkrav ikke var oppfylt. I hovedsak handlet avvik om mangler ved tilrettelegging av legetjenesten, gjennomføringen av legemiddelbehandlinga pasientjournalsystemet

6 Alvorlige mangler på mange områder I 51 av sykehjemmene ble det påvist at aktuelle lovkrav ikke var oppfylt. Eksempler på viktige funn: Uklare ansvarsforhold rundt sykehjemmets legetjeneste For lite tid for legen til å følge opp pasientenes legemiddelbehandling For lite tid og kompetanse hos pleiepersonellet til å observere og rapportere virkninger og bivirkninger Uklart hvor i de ulike delene av journalen viktige legemiddelopplysninger befant seg Mangelfull journalføring av nødvendige og relevante legemiddelopplysninger Separat elektronisk journalsystem for sykehjemslegen uten lesetilgang for annet helsepersonell Manglende oversikt hos sykehjemsledelsen over risikoforhold knyttet til legemiddelbehandlingen.

7 Pasientsikkerheten er truet Styringsmessig svikt kan medføre at legemiddelbehandlingen av skrøpelige sykehjemspasienter ikke blir godt nok ivaretatt. Når det i samme sykehjem foreligger vesentlige mangler ved legetjenesten og vesentlige mangler ved journalsystemet, og det heller ikke er tilrettelagt for at pleiepersonellet kan få fulgt opp legemiddelbehandlingen godt nok, er det grunn til alvorlig bekymring for pasientsikkerheten.

8 En jobb å gjøre i mange kommuner og sykehjem Kommunene må sørge for at forhold påvist ved dette tilsynet ikke får vedvare. De må nå sørge for at sykehjemmets legetjeneste er tilstrekkelig dimensjonert og organisert på en hensiktsmessig måte i forhold til oppgavene som skal gjøres sørge for at legemiddelbehandlingen kan gjennomføres på en trygg måte sørge for et velfungerende journalsystem.

9 Helsetilsynet i Rogaland Helsetilsynet i Rogaland har sendt ut spørreskjema til tolv virksomheter i seks kommuner i Rogaland: (Egersund, Bjerkreim, Gjesdal, Hå, Lund, Sokndal) Som en generell kommentar kan vi si at manglene som er rapportert fra kommunene i hovedsak omhandler at retningslinjer for legemiddelhåndteringen ikke er oppdatert i tråd med ny forskrift, at det ikke er utpekt faglig rådgiver selv om virksomhetsleder mangler legemiddelkompetanse, at det ikke gjennomføres risikovurderinger eller føres jevnlig kontroll med legemiddelhåndteringen, samt at det ikke er gode nok systemer for avvikshåndtering.

10 Rehabiliteringstilbudet Gjesdal kommune Tema for tilsynet var hvordan kommunene sikrer rehabiliteringstilbudet til følgende pasientgrupper i sykehjem: Eldre pasienter på korttidsopphold med rehabilitering som formål. Eldre pasienter på korttidsopphold med annet formål. Eldre pasienter på langtidsplass. Tilbudet fokuserte på følgende faser i rehabiliteringsprosessen: Utredning av behov for rehabilitering Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak Utskriving / avslutning Ved tilsynet ble det ikke påvist avvik eller gitt merknader.