Hva er spesielt med eldre og legemiddelbehandling?

Transkript

1 Hva er spesielt med eldre og legemiddelbehandling? Olav Spigset Overlege, professor, dr.med. Avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital Utfordringer hos eldre Eldre bruker mange legemidler Overmedisinering For høye doser For mange legemidler Noen legemidler bør ikke brukes hos eldre Bivirkninger/Interaksjoner (Undermedisinering) Praktiske problemer / redusert etterlevelse Når avslutte behandling med forebyggende legemidler? 1

2 Antall legemidler hos eldre Data fra Reseptregisteret Pasienter 70 år Tdnlf 2014;134: pasienter Gjennomsnitt 9,8 legemidler 7,0 faste 2,8 ved behov 89 % brukte 5 eller flere 46 % brukte 10 eller flere Maksimalt 30 legemidler Høy risiko for interaksjoner 2

3 Et legemiddels vei gjennom kroppen Absorpsjon (opptak) Distribusjon (fordeling) Metabolisme (nedbrytning) Ekskresjon (utskillelse) Fallgruver Peroral administrasjon Nedsatt peristaltikk i øsofagus Obs. bisfosfonater Økt ph i ventrikkelen Noen legemidler trenger lav ph for å virke NB! Nitroglyserin og tørr munn... Forsinket ventrikkeltømming 3

4 Absorpsjon og førstepassasjemetabolisme Nedsatt peristaltikk i tarmen Gjør det noe? Nedsatt blodsirkulasjon til tarmen Obs. furosemid Nedsatt aktiv transport? Hva med p-glykoprotein og andre ut-transportører? Ofte økt biotilgjengelighet, men kan også være nedsatt Nedsatt førstepassasjemetabolisme Forskjeller i levermetabolisme Ikke gjort skikkelige studier på individuelle CYP-enzymer Levervolum redusert med inntil 30 % Enzymaktivitet: CYP: Vanligvis redusert (20-50 % ) UGT m.fl.: Lite redusert (0-30 % ) Hva med inflammatoriske sykdommer? 4

5 Forskjeller i levermetabolisme Mer eller mindre nedsatt blodstrøm ( 40 %?) Obs. hjertesvikt! Spesielt kraftig nedsatt metabolisme for høyclearancemidler Nyrefunksjon i forhold til alder Reduksjon i volum: Ca. 20 % Hypertensjon? Atherosklerose? Diabetes? osv... 5

6 Eksempler på legemidler som skilles ut via nyrene Litium (0,95) Penicilliner (0,6-0,9) Cefalosporiner (0,8-0,9) Aminoglykosider (0,9) Metotreksat (0,8) Furosemid (0,7) Hydroklortiazid (0,95) Cetirizin (0,7) Lisinopril (0,9) Digoksin (0,7) Sotalol, atenolol (0,8-0,9) Metformin (0,95) Aciklovir, gancklovir (0,8) H2-blokkere (0,7) Traneksamsyre (0,9) Gabapentin (0,9) Topiramat (0,85) NB! Husk aktive metabolitter Praktiske konsekvenser Dosen av mange legemidler som metaboliseres i leveren må reduseres mer eller mindre Dosen av legemidler som utskilles umetabolisert via nyrene må reduseres mye 6

7 Dette er bare halve sannheten! Økt bivirkningsfølsomhet Reduserte fysiologiske kompensasjonsmekanismer Kognisjon Balanse Salt-/væskebalanse Blodtrykksregulering Motorisk funksjon Mageslimhinne NSAIDs og mageblødning 7

8 Bivirkningssymptomer Nedsatt kognitiv funksjon Svimmelhet Tretthet/sedasjon Falltendens Blodtrykksfall Nedsatt matlyst Forstoppelse Problematiske midler NSAIDs CNS-aktive midler Benzodiazepiner/z-hypnotika Opioider, inklusive kodein/tramadol Antipsykotika Første generasjons antihistaminer Antikolinerge midler Blodtrykksmidler Antikoagulantia / platehemmere Legemidler som øker s-kalium 8

9 Uhensiktsmessige legemidler «STOPP» Screening tool of older people s potentially inappropriate prescription Versjon 2 fra 2014 med 80 kriterier 27 kriterier 9

10 NorGeP fra kriterier NorGeP-NH fra kriterier 10

11 Sjekkliste fra Legemiddelverket Legemidler som bør unngås til pasienter over 65 år Gruppe Risiko/ bivirkninger Alternativer/tiltak TCA Antipsykotika Antihistaminer 1. generasjon Antikolinerge midler mot overaktiv blære Antikolinerge bivirkninger: Svekket kognisjon, tretthet, forvirring, uro, arytmier, obstipasjon, urinretensjon, munntørrhet, tannråte og uklart syn. Antikolinerge bivirkninger. Parkinsonisme, tardive dyskinesier og dystoni. Forlenget QT-tid. Økt risiko for plutselig død. Antikolinerge bivirkninger. Antikolinerge bivirkninger. Velg annen behandling mot depresjon og smerter. Eventuelt haloperidol kortvarig ved delir. Ellers kun mot psykose i samråd med psykiater. Vurder behov for smertestillende og miljøtiltak ved uro hos demente. Velg annen generasjons antihistamin ved allergi og urtikaria. Velg annen sovemedisin. Utredning, blæretrening og inkontinensutstyr. Vurder andre legemidler. Etterlevelse hos eldre Faktorer som reduserer etterlevelse Nedsatt kognitiv funksjon Depresjon Mangelfull sykdomsinnsikt Misforståelser Obs. hørsel Komplekse behandlingsregimer «Manglende kombinasjonsbehandling» Dosering flere ganger daglig 11

12 Spesielle utfordringer hos eldre Verre med et stort antall legemidler Non-compliance hos eldre fordoblet ved mer enn tre legemidler Problem også i sykehjem Større behov for doseringshjelpemidler Mer informasjon nødvendig Større praktiske problemer Syn, ledd, muskelkraft, koordinasjon (inhalasjonspreparater, øyedråper osv.) Tablettstørrelse Er pakningene tilpasset eldre? Tidsskr Nor Legeforen 2010; 17: > 5 år < 2 år 12

13 Forventet gjenstående levetid (2016) Kilde: Statistisk sentralbyrå år 90 år Kronologisk vs. biologisk alder «Frailty» /skrøpelighet Nedsatt muskelmasse Underernæring Nedsatt mobilitet/fysisk kapasitet Følelse av utslitthet/orkesløshet Nedsatt immmunforsvar Økt risiko for sykdom og død Betydning for Farmakokinetikk Farmakodynamikk Avslutning av forebyggende legemidler 13

14 Sannsynlighet, 10-års overlevelse Hvordan identifisere skrøpelighet? Ganghastighet < 0,8 m/s Tester hjernen, sanser, perifere nerver, balanse, muskelstyrke, energiomsetning m.m. Fall, funksjonssvikt Bruker stokk, går ikke ut, trenger hjelp til diverse 1,2 m/s 80 år Studenski, JAMA

15 Polyfarmasi eller dysfarmasi? Legemidler som bedrer symptomer og funksjon Analgetika ACE-hemmer eller AT-2-antagonist v/svikt Avføringsmidler KOLS-behandling Vitaminer? Legemidler som forebygger fremtidige hendelser Antihypertensiva Lett å seponere Antitrombotiske midler Bisfosfonater Statiner Primær- vs. sekundærprofylakse Antidiabetika Kristjansson SR, Wyller TB. Tdnlf 2010; 130: Oppsummering Aldri feil å gi halve dosen hos eldre Start low, go slow Legemiddelgjennomganger Obs. bivirkninger Obs. interaksjoner Aktiv avmedisinering Følg opp! 15