Skal/Skal ikke Søvn og beroligende medikamenter Hva er best for pasienten?

Transkript

1 (Foto: istockphoto) Skal/Skal ikke Søvn og beroligende medikamenter Hva er best for pasienten? Charlotte L Stokes Spesialist geriatri LIS klinisk farmakologi Haukeland Universitetssjukehus

2 Kasuistikk

3 Forekomst 14% av voksne har kroniske søvnvansker Ca 30 % har ukentlige søvnvansker Opptil 25% av de over 60 år har søvnvansker Primære søvnvansker (dvs uten somatisk eller psykisk sykdom) utgjør 20-25% Risikofaktorer ; kvinner, spesielt eldre kvinner Lav utdanning dobler risiko for søvnvansker Ref. Søvnvansker, Folkehelserapporten. FHI.no 2014.

4 Somatiske tilstander Kroniske smerter Lungelidelser Hjerte- og karsykdom Kreftsykdom Psykiatriske tilstander Depresjon Angst Demens Forvirring Manglende søvnhygiene Lite tid i sengen Forstyrrende omgivelser Koffein Nikotin Psykososiale faktorer Ensomhet Tapsopplevelser Flytting Søvnforstyrrelser Andre søvnforstyrrelser Søvnapne Rastløse bein(restless legs) Periodiske beinbevegelser Døgnrytmeforstyrrelser For tidlig døgnrytme Manglende døgnrytmestimuli på dagtid Medikamenter Betablokkere Bronkodilatorer SSRI Kortison Tyroksin Fetveit A. Tidsskriftet nr

5 Søvnvansker og angst - vanlige problemer, spesielt hos eldre Skal dette utløse legemiddelbehandling? I så tilfelle hvilken? Hva slags risiko er det ved medikamentell behandling? Finnes det fordeler ved noen medikamenter fremfor andre? Fins alternativ til legemiddelbehandling?

6 Figur 1 Antall personer som fikk utlevert ulike benzodiazepiner og z- hypnotika per innbyggere per år i Norge for årene for a) kvinner i aldersgruppen år, b) kvinner i aldersgruppen over 67 år, c) menn i aldersgruppen år og d) menn i aldersgruppen over 67 år Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:

7 Resept på sovemidler og beroligende midler % innbygger Alder Alder Alder Alder Alder 85-Alder Mann bruker/100 Kvinne bruker /100 Kilde Reseptregisteret

8 Resept på Zopiklon % innbygger Mann Kvinne/ Kilde Reseptregisteret

9 80-90% av vanedannende legemidler skrives ut i allmennpraksis

10 Er søvnvansker noe som skal behandles med legemidler? Alle kilder angir kun kortvarig effekt av de klassiske hypnotika; benzodiazepiner og Z- hypnotika Anbefaler Max 2-4 ukers bruk - - bruk over dette bør trappes ned gradvis pga fare for abstinens

11 GABA a reseptorkomplekset

12 Virkestoff Salgsnavn Ekvivalent dose diazepam 5mg Tid til max konsentrasjon (timer) Halveringstid (timer) Indikasjon Alprazolam Xanor 0,25-0, Angst Diazepam Oxazepam Stesolid, Vival, Valium Alopam, Sobril Flunitrazepam Flunipam Rohypnol Reg fritak Nitrazepam Zopiklon Zolpidem Apodorm Mogadon Imovane, Zopiklon Stilnoct, Zolpidem 5 0,5-1,5 Voksne Eldre Angst Angst, muskelspenning er, kramper 0,25-0,5 1-1,5 24 Hypnotikum 5 1, Hypnotikum 3, Voksne 4-5 Eldre 7 Hypnotikum ,5-3 2, 4 Hypnotikum Klonazepam Rivotril 0,25-0,5 0, Epilepsi Ref. Helsedirektoratets Veileder IS 2014, SLV; SPC

13 Zopiklon Kom på markedet i 1994 Ble forsøkt registrert som et benzodiazepinfritt hypnotikum Likhet med benzodiazepinene er større enn forskjellene Indikasjoner; forbigående og kortvarige søvnvansker, støtteterapi i begrenset periode ved kroniske søvnvansker Lavere dose til eldre 3,75 mg Problem; meget utstrakt bruk Fordeler; Bedre sammenheng med virkning og halveringstid Påvirker ikke søvnkvaliteten negativt ( v søvneeg) slik benzodiazepiner gjør- - men dette er uavklart hvilken betydning det har i praksis Ref Jørgen Bramness, Rasjonell bruk av benzodiazepiner. SPC.

14 Problemer med bruk av benzodiazepiner og Z-hypnotika Bivirkninger kortvarig bruk; konsentrasjonsvansker, balanseproblemer, døsighet. Obs trafikksikkerhet langvarig bruk; irritabilitet, glemsomhet, likegyldighet, nedstemthet Toleranse gradvis redusert effekt (etter få uker), doseøkning hjelper bare initialt Abstinenser ved brå seponering angst, uro, skjelving, muskelspenninger, søvnvansker

15 Generelle råd til forskriver Vurder ikke- medikamentell- og annen legemiddelbehandling av smerter, angst, og søvnløshet Fastlegeoppgave Journalfør alt, også plan for avslutning Alltid konsultasjon- telefon resept for avslutning Daglig bruk bør unngås Informer om bivirkninger Søk å hindre skadelig bruk Opplys om bilkjøring Ved uenighet vær tydelig Ikke i «multidose» Ta opp kollegers forskrivning Hvis pasienter nekter innsyn i reseptformidler, bør ikke vanedannende legemidler forskrives Ref Jørgen Bramness, Rasjonell bruk av benzodiazepiner.

16 Forslag til pasientbrev; finnes i Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler, rekvirering og forsvarlighet.

17 På sykehuset gis ofte sovemedisin Sykehuset - arena med høyt tempo, mye uro, stress og forstyrrelser, også på natt Krav fra pleiere og pasient; Pasienten må få sove!! Ved mange sykehusposter har sykepleierne mulighet til å gi engangsdose med z-hypnotika (dvs zopiklon eller zolpidem) uten å kontakte lege Hvordan håndtere fra fastlegens side? Seponere evt trappe raskest mulig ned!!

18 Melatonin Circadin Antihistaminer Vallergan Alimemazin Phenergan Prometazin Hydroksyzin Atarax Antipsykotika Seroquel Quetiapin Zyprexa Olanzapin Risperdal Risperidon Haldol Haloperidol Nozinan Levomepromazine Truxal Klorprotiksen Reseptoragnoister Remeron Mianserin Tolvon Mirtazapin Benzodiazepiner Xanor (Alprazolam) Stesolid, Vival, Stesolid (Diazepam) Flunipam, Flunitrazepam (Flunitrazepam) Apodorm, Mogadon (Nitrazepam) Alopam, Sobril (Oksazepam) Rivotril Klonazepam Tricycliske antidepressiva Sarotex amitryptilin Sinequan doksepin Noritren nortriptylin Anafranil klomipramin Klometiazol Heminevrin Z- hypnotika Zolpidem Zopiklon Andre GABA erge midler Neurontin Pregabalin Lyrica Gabapentin Naturprodukter Valerianaprodukter

19 Reseptorantagonister Mianserin og Mirtazapin Reseptorantagonister Remeron Mianserin Tolvon Mirtazapin Egenskaper; Antidepressiv virkning ved øket frigjøring av noradrenalin og serotonin. Neglisjerbar virking på kolinerge reseptorer (BRA!!!!) Sterk antihistaminvirkning, ansvarlig for den søvnfremmende virkningen som er i oppstartsfasen gies i enkeltdose om kvelden Godkjente indikasjoner; depresjon Mianserin -Tolvon ; egner seg best ved angst, rastløshet og søvnvansker lavere dose hos eldre ( T1/2 øket). Mirtazapin Remeron ; har like god antidepressiv effekt som SSRI men også god og umiddelbar hypnotisk effekt Legemiddelhåndboka. SPC.

20 Mianserin og Mirtazapin resept % innbygger ,5 3 2,5 2 1,5 1 Mann Tolvon Kvinne Tolvon Mann Remeron Kvinne Remeron 0, år år år år år 90+ Kilde Reseptregisteret

21 Amitryptilin Tricycliske antidepressiva Sarotex amitryptilin Sinequan doksepin Noritren nortriptylin Anafranil klomipramin Indikasjoner; Depresjon. Kroniske smerter. Dose; Redusert dose, initialt 10 mg 3 ganger daglig. Evt enkelt dose om kvelden Fordel ; godt dokumentert antidepressiv effekt RISIKO; Høy toksisitet ved overdosering SLV: Bør unngås til pasienter over 65 år: Antikolinerge bivirkninger: Svekket kognisjon, tretthet, forvirring, uro, arytmier, obstipasjon, urinretensjon, munntørrhet, tannråte og uklart syn.

22 Amitryptilin resept 2014 % innbygger 2,5 2 1,5 1 Mann Kvinne 0, Kilde Reseptregisteret

23 Vallergan - alimemazin Egenskaper; 1. generasjons antihistamin, sederende effekt, antikolinerg effekt Godkjente indikasjoner; Forbigående søvnvansker. Søvnforstyrrelser i avvenningsfasen hos rusmisbrukere. Kløe ved forskjellige hudlidelser. Visse indikasjoner hos barn. Antihistamier Vallergan Alimemazin Phenergan Prometazin Advarsler; Kan gi hangover, øker arytmirisiko Toleranseutvikling overfor den hypnotiske effekten kan oppstå etter få dagers sammenhengende bruk. Anbefales ikke hos de over 65 år på grunn av antikolinerge bivirkninger Alternativ; Velg annen sovemedisin Velg 2. generasjonsantihistamin ved allergi og urtikaria.

24 Alimemazin resept % innbygger ,5 2 1,5 1 Mann Kvinne 0, Kilde Reseptregisteret

25 Hydroksyzin Hydroksyzin Atarax Egenskaper; 1. generasjon antihistamin, med antikolinerg og spasmolytisk effekt Godkjente indikasjoner; Kløe ved f eks urticaria eller annen allergisk betingelse Psykosomatiske eller somatiske tilstander med uro og angst hvor alternative medikamenter ikke er indisert RISIKO; Hangover, stor risiko for svimmelhet og fall hos eldre Antikolinerge effekter Oppdatert sikkerhetsinfo i april 2015; Kontraindisert ved lang QT-tid Ikke anbefalt til eldre, max daglig dose 100 mg, hos eldre maks daglig dose 50 mg Brukes i lavest mulig dose i kortest mulig tid!!!

26 Resept Hydroksyzin % innbygger ,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Mann Kvinne Kilde Reseptregisteret

27 Klometiazol Klometiazol Heminevrin Egenskaper; korttidsvirkende sedativt-hypnotisk middel med krampestillende effekt. I tillegg til å øke effekten av GABA (som ved benzodiazepiner) øker klometiazol også effekten av den inhibitoriske aminosyren glysinuavklart klinisk betydning. Rask effekt, Halveringstid 4-8 (eldre) timer Godkjente indikasjoner; delirium tremens, abstinens etter alkohol, søvnforstyrrelser, uro og forvirring hos eldre pasienter RISIKO; avhengighet kan ikke utelukkes. Ikke anbefalt behandling over 10 dager. Hypotensjon. Obs økt bronkial sekresjon hos noen. Fordel; ingen antikolinerg effekter, rask effekt, kort halveringstid

28 Resept Klometiazol % innbygger ,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Mann Kvinne 0,2 0, Kilde Reseptregisteret

29 Antipsykotika Ikke indikasjon ved søvnvansker/angst alene Er utviklet og studert for behandling av psykiatriske lidelser som schizofreni og flere er godkjente for mani ved bipolar sykdom Unntak; Risperdal er godkjent for behandling opptil 6 uker ved vedvarende aggresjon hos pasienter med Alzheimers demens ved risiko for skade på selv eller andre Vanlige bivirkninger ; gangvansker, parkinsonisme, sedasjon, svimmelhet, ortostatisk hypotensjon. Annen RISIKO; Øket fare for hjerneslag og venøs tromboembolisme ved bruk av antipsykotika hos eldre Økning av QT- tid, infeksjonsrisiko, dødelighet 1. Generasjonsmidler generelt mer bivirkninger enn 2. generasjon! Antipsykotika Seroquel Quetiapin Zyprexa Olanzapin Risperdal Risperidon Nozinan levomepromazine Truxal klorprotiksen Haldol Haloperidol Konklusjon; dersom det brukes ; Start low, og slow!! Vurder alltid seponering etter 3-4 måneder!!

30 Indikasjoner; behandling av schizofreni Quetiapin bipolar lidelse både maniske/depressive episoder Quetiapin Seroquel Kjent for sine sederende egenskaper Effekt og sikkerhet hos pasienter uten psykotisk sykdom er ikke undersøkt... RELIS har f eks fått inn en rekke spørsmål angående quetiapin som sovemedisin, så en kan tenke seg at dette er utstrakt praksis- -

31 Resept Quetiapin % innbygger ,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Mann Kvinne 0,2 0, Kilde Reseptregisteret

32 Klorprotiksen klorprotiksen Truxal Indikasjoner; Adjuvans ved psykiske lidelser preget av langvarig/vedvarende angstfølelse Adjuvans ved behandling av abstinenssymptomer ved alkohol- og annen rusmiddelavhengighet. Akutte og kroniske psykoser Søvnforstyrrelser ved psykiske lidelser Eldre: Forsiktighet utvises, individuell dosering i området mg daglig Legemiddelverket.no. SPC. Truxal.

33 Resept Klorprotiksen % innbygger ,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Mann Kvinne 0, Kilde Reseptregisteret

34

35

36 236 pasienter inkludert undersøkt for totalt 56 psykofarmaka hos disse pasientene Ikke-rapportert bruk av medikament ble funnet hos 100 pasienter

37

38 Melatonin 2 bruksmåter I depotform er det vist effekt av på primær insomni hos pasienter 55 år eller eldre Circadin tilgjengelig fra 2008 i Norge Anbefalinger i Felleskatalogen- varighet 2 mg 1-2 timer før leggetid i inntil 13 uker.hos personer 55 år eller eldre I hurtigoppløselig tablettform, kort halveringstid for justering av døgnrytme i forbindelse med skiftarbeid, jet lag ol Kun på registreringsfritak i Norge Selges i utlandet som kosttilskudd

39 Melatonins betydning for søvn Melatonin «mørkets hormon» ; Høyest utskillelse om natten (max nivå kl 3-4), utskillelsen hemmes av lys Flere fysiologiske effekter Best dokumentert er effekt på døgnrytme, Hemmer utskillelse av gonadotrope hormoner (en vet lite om effekter av dette ved langtidsbruk) Uavklart om langtidsbehandling kan ha negative effekter på pubertet hos barn og unge, og det er spekulert mht reproduksjon hos voksne

40 Resept Circadin % innbygger ,5 2 1,5 1 Mann Kvinne 0, Kilde Reseptregisteret

41 Folkeregisteret; alle personer født før pers Reseptregisterdata Hoftebruddsregisteret hoftebrudd ; (4,4%) Hovedfunn; 40% økning i brudd i gruppen som brukte anxiolytika 20% økning i gruppen som brukte hypnotika Z-hypnotika bruk var assosiert med høyere risiko for Hoftebrudd på natten (30% økning) Hoftebrudd på dagen (10% økning)

42 Hvilke faktorer bør en ta i betraktning ved legemiddelvalg? Klinisk setting; allmennpraksis, sykehus Akutte vansker eller kroniske vansker Tidligere rusproblematikk Psykisk komorbiditet Somatisk sykdom

43 Søvnregulering Samvirke mellom Oppbygd søvnbehov (homeostatisk faktor) Døgnrytme (circadian faktor) Vaner/atferdsfaktorer Bjorvatn. Legemiddelhandboka.no.

44 Søvnfysiologi Non REM Søvn Lett søvn Stadium 1 ; overgangsfase, utgjør > 5% av normal søvn og gir lite restitusjon. Ofte øket ved søvnlidelser. Stadium 2; lett søvn, omfatter rundt 50% Dyp søvn Stadium 3 og 4 dyp søvn (Deltasøvn) den viktigste for restitusjon og god funksjon i løpet av dagen. Utgjør 25% hos yngre, minker med alderen til fordel for lett søvn. REM søvn (drømmesøvnen) kjennetegnes ved hurtige øyebevegelser og utgjør ca 25%, tilnærmet atoni så en ikke lever ut drømmene fysisk. Kommer i økende mengde hvert 90. minutt utover natten Bjorvatn.Legemiddelhandboka.no.

45 Forandringer søvnen ved aldring Sammensetning av søvn endres; Tap av fase 3-4 søvn til fordel for lett søvn Døgnrytmen endres; «Klokken tikker fortere» Søvntrang tidligere på kvelden Hyppigere nattlig oppvåkninger Tidlig morgenoppvåkning Resultat; Redusert funksjon på dagtid? (Foto: Anyka/Microstock) Bjorvatn.Legemiddelhandboka.no. Fetveit, A. Utposten nr

46 Ikke medikamentell behandling

47 Stimuluskontroll Stå opp igjen dersom en ikke får sove Poenget er å lære pasienten at sengen skal brukes til å sove i Ikke bygge opp om en forventning om at søvnen ikke vil komme Pasienten får instruksjon om å stå opp igjen dersom hun ikke har sovnet i løpet av kort tid (eks 15 min) kan da gå ut av soverommet og ikke legge seg igjen før hun føler seg søvnig Tidspunktet for å stå opp om morgenen skal være bestemt på forhånd og må ligge fast altså ikke sove lenger fordi om en ikke får sove Det kan sees forverring i symptomer i begynnelsen men effektivt på sikt

48 Søvnrestriksjon Tar sikte på å begrense tiden i sengen til den tiden pasienten sover Mange pasienter med søvnvansker ligger mye i sengen i håp om å få sove litt Sannsynligvis er dette med på å vedlikeholde problemene Søvnrestriksjon brukes til å styrke den mentale assosiasjonen mellom seng og søvn Søvndagbok er et nødvendig hjelpemiddel, brukes til å regne ut hvor mange timer pasienten faktisk sover per natt Hvis pasienten f eks sover 6 timer per natt begrenses tiden i sengen til dette f eks fra

49 Søvnrestriksjon og stimuluskontroll Mest effektive behandlingsmetoder Det er dokumentert effekt som vedvarer etter at aktiv behandling er avsluttet MEN; Det stiller krav til pasienten som må følges opp underveis Pasienten må ha svært konkret instruksjon Lite effekt i generelle velmente råd Søvnforstyrrelser hos personer med demens kan behandles på samme måte men pårørende eller pleier må følge opp fra dag til dag

50 Søvndagbok

51 Søvnhygieniske råd Råd for å ta vare på oppbygd søvnbehov og bevare god døgnrytme Regelmessig mosjon, avslutt minst 3 timer før sengetid Unngå søvn om dagen (middagslur max 20 min) Ikke opphold deg i sengen lenger enn forventet sovetid Stå opp til omtrent samme tid hver dag, også i helger Få minst en halv time dagslys daglig, helst tidlig om morgenen (innen to timer etter at du har stått opp) Unngå sterkt lys dersom du må opp om natten Unngå aktivering om kvelden og natten Unngå kaffe, te og cola etter kl 17. Stump røyken kraftig mosjon siste timer før sengetid å være sulten / innta tungt måltid ved sengetid regelmessig bruk av sovemedisiner og alkohol Bruk soverommet til å sove i, ikke til arbeid Lag et sengetidsrituale Sørg for mørke, ro og moderat temperatur på soverommet. Ikke se på klokken om natten Sett av tid til konfliktløsning om ettermiddagen / tidlige kveld Bjorvatn og Fetveit

52 Kasuistikk 1 Kvinne 93 år, overflyttes fra sykehus etter hjerneslag og infeksjon, ikke delirium, diagnostisert demens, snur på døgnet og på avdelingen, hissig, irritabel Prøvde å få henne inn i døgnrytme ved aktivitet ut på dagtid Søvnregistrering Prøvde etter hvert både Zopiklon og oxazepam (Sobril ), uten effekt på døgnrytme og uro. Startet etterhvert mirtazepin (Remeron ) 15 mg, etter hvert flyttet til skjermet avdeling med mindre stimuli og oversiktlige omgivelser. Faller til ro Prøveseponerer mirtazepin etter ca 1 år ; Sengeliggende, spiser ikke, drikker ikke, normale blodprøver/negativ u stix Reintroduserer mirtazepin; rask bedring

53 Kasuistikk 2 Kvinne, 90 år innlegges sykehjem fra sykehus 3 mnd etter 90 års dagen- fall uten skade. Uttalt uro, angst. Snakker utydelig, gjør kognitiv utredning 25/30 på MMS, klokketegning ua Nøster i familiehistorien langvarig konflikt med svigerdatter, bor i nabohus. Toppet seg i forbindelse med feiring av rund dag.. Starter escitalopram i kombinasjon med oxazepam (Sobril ), samtale med sønn og svigerdatter Får tildelt med omsorgsbolig, dagsenter og har fellesmåltider i kantine slår seg til ro Fortsetter med escitalopram men trapper ned oxazepam i løpet av 3-4 uker

54 Kasuistikk 3 Mann 82 år, Alzheimers/vaskulær demens, Dia type 2, litt ustø gange. Ukritisk atferd, lett irritabel Medisinliste; Albyl-E, Metformin, Amaryl, alimemazin (Vallergan ) 20mg Datter ; opptatt av å seponere alimemazin på grunn av fare for redusert kognitiv funksjon, ønsker i alle fall trappe ned til 10mg dgl. Forsøkt nedtrapping og seponering; medfører økende vandring på natt, klammeri med medpasienter (markering av revir) og personalet Forsøkt z-hypnotika ved behov- uten ønsket effekt Søvnregistrering Startet opp igjen alimemazin ; sov på natt, blid og fornøyd

55 Kasuistikk 4 Enkemann i 60 årene. 1 barn. Uføretrygdet politimann. Alkohol etter at konen døde. Demens, alkoholisk. Krampeanfall ( alkoholrelatert?). Underliggende depressiv lidelse? Somatisk frisk Hatt periode med sykehjemsopphold- etter utskrivelse til eget hjem «alt over styr» klarte ikke å ivareta hygiene, ernæring, helse Behandling startet under innleggelse i alderspsykiatri etter periode med utagering; valproat (Orfiril ), Olanzapin (Zyprexa ), diazepam (Stesolid )- relativt høye doser- overflyttet sykehjem for fast opphold Strategi; gradvis nedtrapping fokusert primært på diazepam, olanzapin - - valproat til slutt Etter 1 år kun valproat og minimal dose olanzapin igjen

56 Oppsummering søvnvansker og beroligende midler Påstand; Det perfekte hypnotikum finnes ikke!! Få god anamnese, vurder utløsende faktorer, vurder psykisk og somatisk komorbiditet KUN DOKUMENTASJON FOR KORTVARIG MEDIKAMENTELL BEHANDLING med benzodiazepiner og z-hypnotika Vær oppmerksom på fare for bivirkning i form av tilvenning, fall og forvirring Alltid gjøre NYTTE - RISIKO VURDERING!! Ofte lavere til behandling doser av eldre Ha plan for behandlingslengde og seponering BEST DOKUMENTASJON FOR IKKE-MEDIKAMENTELL BEHANDLING

57