Eldre og rusmidler. Kurs i alderspsykiatri. Sole Hotell

Transkript

1 Eldre og rusmidler Kurs i alderspsykiatri Sole Hotell Bernhard Lorentzen Avd.sjef / avd.overlege Alderspsykiatrisk avdeling Diakonhjemmet Sykehus

2 Disposisjon Diagnosekriterier Effekt av rusmidler Benzodiazepiner Alkohol Søvn / sovemidler

3 Diagnosekriterier iflg. ICD10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer F1x.0 Akutt intoksikasjon F1x.1 Skadelig bruk Psykoaktive substanser som brukes på en slik måte at det gir helseskade (somatisk eller psykisk) og er forbundet med uheldige sosiale konsekvenser av ulik art.

4 Diagnosekriterier F1x2 Avhengighetssyndrom Spektrum av fysiologiske, atferdsmessige og kognitive fenomener der bruken av en substans får en høyere prioritet for en gitt person en annen aktivitet som var av stor verdi. Kjennetegnes av et sterkt eller uimotståelig behov for psykoaktive stoffer som kan være medisinsk forskrevet eller ikke

5 Diagnosekriterier Tre eller flere av følgende kriterier har inntruffet samtidig i løpet av det foregående året - Sterk lyst eller følelse av tvang til å innta substansen - Problemer med å kontrollere substansinntaket, med hensyn til innledning, avslutning og mengde - Fysiologisk abstinenstilstand når substansen har opphørt eller er redusert... eller bruk av samme eller liknende stoff for å unngå abstinens

6 Diagnosekriterier - Toleranseutvikling, slik at økte doser er nødvendig for å oppnå den samme effekten som lavere doser tidligere ga - Økende likegyldighet overfor andre gleder og interesser som følge av bruk av et eller flere psykoaktive stoffer. Mer og mer tid brukes på å skaffe eller innta stoffer eller komme seg etter bruken - Substansbruken opprettholdes til tross for åpenbare tegn på skadelige konsekvenser

7 Diagnosekriterier F1x.3 Abstinenstilstand En gruppe symptomer med varierende sammensetning og alvorlighetsgrad som oppstår ved redusert inntak eller avsluttet inntak av et stoff som har blitt inntatt gjentatte ganger, vanligvis over en lengre tidsperiode og i høye doser

8 Ruseffekter Rusmidler påvirker lystsenteret nucleus accumbens i det mesolimbiske system i hjernen Naturlige stimuli (eks. mat, drikke, sex) øker dopamin i nucl.accumbens Rusmidler gir større økning i dopamin i nucl.accumbens To prosesser utløses: Liking og wanting

9 Ruseffekter Liking - Den umiddelbare positive rusopplevelsen - Toleranse utvikles effekten avtar på samme dose over tid Wanting - Ønske om å gjøre det igjen - Sensitisering utvikles denne effekten øker over tid, og bidrar til å gjøre det vanskelig å slutte etter lang tids bruk

10 Ruseffekter Felles for alle rusmidler - Oppstemthet - Kritikkløshet - Økt impulsivitet / diskontering av fremtidige goder - Dårligere evne til å korrigere feil - Nedsatte psykomotoriske ferdigheter Mindre toleranseutvikling for psykomotoriske ferdigheter enn ruseffekten. Pas. vil være psykomotorisk svekket etter at rusopplevelsen er borte

11 Rusmidler og frontale hjernefunksjoner Rusmidler påvirker frontale hjernefunksjoner både på kort og lang sikt Frontalhjernen: Disse hjernområdene er ikke ferdigutviklet før i årsalder De mest avanserte hjernefunksjoner, inkl. eksekutive funksjoner Mest sårbare områder i hjernen for skade, sykdom, rusmidler og aldring

12 Frontalsvikt syndom Svekket impulskontroll Ukritisk atferd Redusert evne til: Planlegging }Primitivisert atferd Forståelse av sammensatte oppgaver / problemer Forståelse av konsekvenser og sammenheng samt evne til å gjennomføre planlagte handlinger Å bruke kunnskap og erfaring Å korrigere feil Abstrakt tenkning, bruk og forståelse av abstrakte begreper

13 Frontalsvikt - syndrom Redusert innsikt i egen situasjon samt egen sykdom og funksjonssvikt Redusert evne til empati til å sette seg inn i en annen persons situasjon og tanke /forestillingsverden Perseverasjon. Gjentagelse av tanker, ord og atferd Vansker med kronologi Enkelthendelser huskes, men innbyrdes sammenheng i tid og mening forsvinner Her og nå gjelder

14 Frontalsvikt - syndrom Språkfattigdom i senere stadier Apati Manglende initiativ / likegyldighet Hyperoralitet: Overspising, alkoholmisbruk, legemiddel -overforbruk / misbruk, ukritisk røyking Manglende evne til å ivareta egen hygiene, klær, bolig

15 Frontal - svikt syndrom Mange tilstander kan ha elementer fra frontal svikt syndrom som viktig del av symptombildet Degenerativ hjernesykdom Eks:Frontotemporallappsdemens, Alzheimer, Parkinsondemens Hjernesykdom / hjerneskader Utviklingsforstyrrelser Eks: Psykisk utviklingshemning Funksjonelle psykiske lidelser Psykoser Bipolar lidelse Depresjon Alvorlig personlighetsforstyrrelse Rusmidler: Alkohol, legemidler, illegale rusmidler

16 Benzodiazepiner registrert i Norge Diazepam ( Vival, Valium, Stesolid) Oxazepam ( Sobril, Alopam) Alprazolam (Xanor) Klonazepam (Rivotril) Nitrazepam (Mogadon, Apodorm) Flunitrazepam (Flunipam) Zopiklon (Zopiklon, Imovane) Zolpidem (Zolpidem, Stilnoct)

17 Benzodiazepiner - farmakokinetikk Farmakokinetikk = hva kroppen gjør med legemiddelet - Absorpsjon - Distribusjon Benzodiazepinene er fettløselige, økt halveringstid hos eldre og overvektige - Metabolisme Brytes ned til mer vannløselige metabolitter i lever. CYP-enzymer viktigst (unntatt alopam). Genetisk variabilitet og hemming / induksjon av andre legemidler kan medføre betydelige variasjoner i metabolismen - Eliminasjon Skilles ut gjennom nyrene. Redusert nyrefunksjon gir økt serumkonsentrasjon av metabolitter noen av disse er biologisk aktive

18 Mutasjon i CYP2C19 Noen substrater CYP2C19 Cipramil/Cipralex Vival/Stesolid/Valium Losec Nexium Somadril Noen hemmere CYP2C19 Losec Nexium P-piller Aurorix Fontex

19 CYP3A4 - substrater, hemmere og indusere CYP3A4-substrater: Alprazolam(Xanor), donepezil(aricept), zopiklon, zolpidem(stilnoct), klonazepam(rivotril), quetiapin(seroquel), ziprazidon(zeldox), mirtazapin(remeron), amlodipin(norvasc), diltiazem(cardizem), erytromycin(erymax), p-piller, simvastatin(zocor), atrovastatin(lipitor), verapamil(isoptin) CYP3A4-hemmere: Erytromycin(Erymax), diltiazem(cardizem), flukonazol(diflucan), ketokonazol(fungoral), ritonavir(norvir), verapamil(isoptin), grapefruktjuice Samtidig bruk av substrat og hemmer gir langsommere metabolisme, høyere serumkonsentrasjon og fare for bivirkninger av substrat CYP3A4-indusere: Fenemal, fenytoin(epinat), karbamazepin(tegretol), rifampicin(rimactan), johannesurt Samtidig bruk av substrat og induser gir raskere metabolisme, lavere serumkonsentrasjon og mindre effekt av substratet

20 Farmakokinetikk Halveringstid eldre - Vival,Valium,Stesolid (diazepam) ca 100t - Rivotril (klonazepam) ca 60t - Apodorm,Mogadon (nitrazepam) ca 25t - Flunipam (flunitrazepam) ca 20t - Sobril,Alopam (oxazepam) ca 15t - Xanor (alprazolam) ca 12t - Zopiklon,Imovane (zopiklon) ca 7t - Stilnoct (zolpidem) ca 4t

21 Virkningsmekanisme Binder seg til benzodiazepinreceptorer og har agonistisk effekt på GABAreceptorkomplekset (stimulerer) GABA er det mest utbredte hemmende system i hjernen De ulike benzodiazepinene har noe forkjellig bindingsprofil, men effekten er i hovedsak den samme

22 Effekter - Angstdempende - Sederende - Muskelavslappende - Krampestillende - Reduserer kognitive funksjoner

23 Indikasjoner Eks. Alopam iflg. Felleskatalogen..lidelser preget av angst, uro og spenning samt søvnvansker Kortvarig. Bør normalt ikke forskrives i lengre tid enn 2-4 uker som hypnotikum og inntil 2-3- måneder som anxiolytikum

24 Problemer ved bruk av benzodiazepiner til eldre - Tretthet - Redusert kognitiv funksjon - Redusert muskelkraft og koordinasjon med fare for fall - Toleranseutvikling - Avhengighet - Misbruk - Akkumulering ved høy T/2 - Paradoksal effekt - Reduserer evnen til selv å mestre problemene

25 Overforbruk av benzodiazepiner hos eldre - Pasienten tar mer enn foreskrevet i den hensikt å redusere symptomer som angst, bekymring, uro, anspenthet, depresjon eller søvnproblemer - Legen skriver ut for mye, doserer for høyt - Forbruket strekker seg over lengre tid (mer enn 2-3 måneder?)

26 Misbruk av benzodiazepiner hos eldre Bevisst misbruk for å oppnå ruseffekt Ikke så vanlig hos eldre som yngre Sees ofte sammen med alkoholmisbruk og / eller misbruk av opiatanalgetika

27 Avhengighet av benzodiazepiner Psykisk avhengighet / fysisk avhengighet Kan forårsakes av bruk av ordinære doser eller overforbruk Som regel tilstede ved misbruk Uklart hvor stor andel av brukerne som blir avhengige Problemer med å slutte med legemidlene eller redusere dosen

28 Seponeringsproblemer Rebound fenomener Økning av angst, uro, anspenthet, søvnvansker går som regel over etter dager få uker Abstinens Angst, tremor, slapphet, hjertebank, kramper Kan vare i uker måneder. Lengre abstinens for midler med lang T/2 Delirium Ikke uvanlig hos eldre med andre risikofaktorer for delirium ( høy alder, demens, somatisk sykdom, polyfarmasi )

29 Angst hos eldre Forekomst ca. 10% (omtrent som hos yngre) Komorbiditet vanlig Hos eldre sees angst sammen med andre sykdommer hyppigere enn angstlidelse alene Angst vanlig ved depresjon, psykose, demens, delirium og en rekke somatiske sykdommer Angst er et symptom oftere enn en lidelse i seg selv

30 Behandling av angst hos eldre Behandle den tilgrunnliggende eller komorbide lidelsen primært. Angstsymptomene vil da som regel bedres Spesifikk angstbehandling: - samtalebehandling individuelt eller i gruppe eks.kognitiv terapi - atferdsbehandling, eks. fobitrening - sosiale aktiviteter - fysisk aktivitet / trening - legemidler

31 Legemidler ved angst Antidepressiva som SSRI-preparater er angstdempende, og er førstevalg ved medikamentell behandling av angstlidelser Truxal eller Atarax kan forsøkes, men har antikolinerg effekt, og man må være forsiktig med doseringen

32 Benzodiazepiner og demens Svært mye brukt ved angst, uro, agitasjon, vandring, aggressiv atferd og søvnvansker hos demente både i sykehjem og hos hjemmeboende. Ingen evidens for effekt ved APSD (atferdsmessige og psykiske symptomer ved demens) Ca 50% av pasienter med demensdiagnose ved egen avdeling sto på benzodiazepiner ved innleggelsen. Seponert under oppholdet hos nesten alle.

33 Resultater fra studie foretatt ved Alderspsykiatrisk avdeling i 2005 Moen 2005

34

35

36 Kasuistikk 1 Kv.f.-41 som har misbrukt alkohol og benzodiazepiner siden tidlig voksen alder, fra 50-årsalder hovedsakelig Stesolid og øl. Beh.:Gradvis nedtrapping til seponering av Stesolid 15 mg via Sobril over 8 uker. Alvorlig depresjon beh. med ECT + vect i 6 mnd. MMS økte fra 22 til 28/30. Klart seg uten tilbakefall tross vanskelig hjemmesituasjon.

37 Kasuistikk 2 M f.-42. Flyttet til Spania etter uføretrgd i -89, misbrukte alkohol i 15 år, Rivotril i 5 år og Heminevrin i 2 år. Tørrlagt på Trasop i -09. Påvist stenoser i begge halskar, inoperable. Alvorlig psykosenær depresjon, suicidal. Ikke vedv. effekt av ECT eller antidepressiva. Noe frontal svikt klinisk og ved billedfremstillig. Betydelig bedring med Olanzapin og Vival 2 mg x 3 (Multidose).

38 Kasuistikk 3 M f.-40. KOLS gr 4. Sykehjemsbeboer. Misbrukt / overforbrukt benzodiazepiner og opiatanalgetika i 20 år. Forsøk på nedtrapping av Sobril 45 mg dgl. mislyktes p.g.a uutholdbar abstinens. Utskrevet til sykehjemmet med samme dose Sobril, men med reduserte doser opiatanalgetika.

39 Erfaringer fra egen avdeling med benzodiazepin - avgifting Motivasjon hos pasienten helt avgjørende Ofte svak / vekslende motivasjon, særlig hos pasienter med frontal svikt Nedtrappingsplan Tidkrevende uker ofte nødvendig, mange treneger lengre tid Ha realistiske forventninger Hos enkelte med langvarig misbruk med ervervet frontal svikt vil det ofte være urealistisk å seponere helt. Finn frem til minste akseptable dose, fortrinnsvis middel med lang T/2, og gi faste doser gjerne Multidose e.l. Reduksjon av symptomer som angst, depresjon og søvnvansker etter nedtrapping er vanlig

40 Benzodiazepiner hos eldre Skaper som regel mer problemer enn de løser Finnes gode indikasjoner for bruk av benzodiazepiner hos eldre over tid? Kunsten er ikke å begynne med benzodiazepiner det er for mange svært vanskelig å slutte

41 Alkoholmisbruk blant eldre Hva er overforbruk av alkohol? Menn: Mer enn 4 enheter dgl. eller mer enn 14 enheter pr.uke Kvinner: Mer enn 3 enheter dgl. eller mer enn 7 enheter pr.uke J.Johnsen

42 Alkoholmisbruk blant eldre En av 4 som overskrider disse grensene har alt et alkoholproblem Resten har større risiko for å utvikle et alkoholproblem Enkelte kan også ha et alkoholproblem dersom man drikker mindre

43 Alkoholmisbruk blant eldre Alkohol har sedative og negative kognitive effekter Øker svikten hos personer med kognitiv svikt Potenserer effekten av legemidler som har sedativ og kognitiv effekt, eks. benzodiazepiner

44 Toksiske hjerneskader ved alkoholmisbruk Delirium - Klassisk delirium tremens med forvirring, hallusinasjoner og skjelving / kramper ved seponering av alkohol etter lagtidsbruk forekommer, men er ikke så vanlig i dag - Delirium hos eldre som har høyt alkoholforbruk / misbruk er ikke uvanlig. Pasientene har som regel andre risikofaktorer for delirium i tillegg.

45 Delirium Def Delirium eller akutt forvirring sees særlig hos eldre ved akutte sykdommer og skader eller som følge av toksisk eller farmakologisk påvirkning. (Ranhoff 2005)

46 Symptomer ved delirium Redusert / fluktuerende bevissthet Redusert / fluktuerende kognitiv funksjon Konsentrasjonsevne Redusert evne til å fokusere og skifte oppmerksomhet Nedsatt hukommelse Redusert orienteringsevne (tid, sted, situasjon) Tankeforstyrrelser Kaotisk tankeinnhold Sviktende innsikt i sykdom og situasjon

47 Symptomer ved delirium Psykotiske symptomer - Vrangforestillinger (Eks. Opplevelse av å bli forfulgt, overvåket, forgiftet, forlatt ) - Storhetsidéer - Hallusinasjoner (synshallusinasjoner vanligst) Emosjonelle endringer - Depressive symptomer - Eufori / oppstemthet - Angst - Apati - Irritabilitet

48 Symptomer ved delirium Psykomotoriske forstyrrelser Hyper- eller hypoaktivitet Atferdsforstyrrelser Kritikkløshet, aggressivitet Søvnforstyrrelser Opphør av normal døgnrytme og søvnmønster

49 Delirium - noen disponerende faktorer Alder Dårlig somatisk helse Organiske hjernesykdommer som demens, Parkinson, slagsekvele 25% deliriøse er demente, 40% av demente i sykehus er delriøse Nyresvikt og/el. dehydrering Underernæring (Energi-underskudd, for lite essensielle næringsstoffer) Hjerte/karsykdom (Sviktende O2-tilførsel til hjernen) KOLS Anemi Nedsatt syn

50 Disponerende faktorer, forts. - Legemidler Polyfarmasi Antikolinerge legemidler Benzodiazepiner Opiater - Rusmisbruk Alkohol, legemidler - Dårlig sosialt nettverk

51 Delirium - noen utløsende faktorer Akutte somatiske sykdommer som: (% angir andel av delir hos eldre) Infeksjoner (Eks. pneumoni, UVI, influensa, gastroenteritt) 43% Hjerneslag/TIA 25% Hjertesykdom (Eks. hjerteinfarkt, hjertesvikt) 18% Lungesykdom Skader Operasjoner (Vevsskade, anestesi, blødning, BT-fall, hypoventilasjon) Rahkonen 2000

52 Utløsende faktorer forts. Dehydrering, elektrolyttforstyrrelser Urinretensjon Obstipasjon Legemidler 12% Rahkonen 2000 Forgiftninger Rusmidler, særlig brå seponering ved misbruk Psykisk belastning I Rahkonens studie hadde halvparten av pasientene multiple årsaker til delirium

53 Toksiske hjerneskader ved alkoholmisbruk Korsakoff psykose Amnesi, ev. med konfabulering Wernickes encephalopati Akutt mangel på vitamin B1 kan gi hjerneskade Sympt: Forvirring / bevissthetsforstyrrelse Ataksi Nystagmus, øyemuskelparese Alkoholisk demens Alkoholiske hjerneskader gir ofte hypofrontale symptomer Kvinner mer utsatt enn menn

54 Alkoholmisbruk hos eldre Ofte sekundært eller komorbid til annen psykisk lidelse som - Depresjon - Bipolar affektiv lidelse - Angstlidelse - Personlighetsforstyrrelse Viktig å behandle den komorbide tilstanden

55 Søvn og sovemidler hos eldre Søvnstadier Stadium 1: Overgangsfase. <5%. Mer ved søvnlidelser Stadium 2: Lett søvn. Ca 50% Stadium 3 og 4: Dyp søvn. Ca 25% Særlig første 3 4 timer Viktig for hvile og god funksjon Avtar med alderen REM-søvn: Ca 25%. Drømmesøvn. Økende utover natten. Ca. hvert 90:. Minutt. Bjorvatn 2009

56 Søvnforstyrrelser Insomni Døgnrytmeforstyrrelser Søvnrelaterte bevegelsesforstyrrelser Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser Hypersomnier Parasomnier Bjorvatn 2009 Forekomst: 10% av befolkningen har søvnvansker som går ut over livskvaliteten w.w.w.legemiddelhåndboka.no 9 25% av personer over 55 år lider av insomni Sivertsen 2006

57 Søvnforstyrrelser Insomni Def. Dårlig eller lite søvn p.g.a. innsovningsvansker, urolig nattesøvn, tidlig morgenoppvåkning, eller dårlig søvnkvalitet til tross for at betingelsene for god søvn er tilstede. Søvnendringene fører til nedsatt funksjon på dagtid. American academy of sleep disorders Forlenget innsovningstid (> 30 min.) og / eller - Avbrutt søvn ( >45 min. våkenhet el. > 3 oppvåkninger pr natt) og / eller - For tidlig morgenoppvåkning ( total søvntid < 6 timer) Bjorvatn 2009

58 Insomni Primær insomni Forekomst: 1 5% av befolkningen (w.w.w. legemiddelhåndboka.no) Sekundær eller komorbid insomni Somatiske lidelser som er komorbide til insomni hos eldre - Muskel / skjelettlidelser - Demens - Hjerte / lungesykdom - Stoffskiftesykdom - Malign lidelse - Nokturi - Reflukssykdom - Alkohol- eller medikamentmisbruk - Polyfarmasi

59 Komorbid insomni forts. Ca. 50% av pasienter med kronisk insomni tilfredsstiller kriterier for psykisk lidelse. Bjorvatn 2009 Depresjon - Insomni er vanlig symptom ved depresjon. I tysk studie blant eldre med depresjon hadde 73 % av kvinnene og 68 % av mennene insomni Kockler, Heun Langvarig insomni kan øke risiko for å utvikle depresjon. Perlis 2006

60 Døgnrytmeforstyrrelser Døgnrytmen endres med årene Tendens til tidligere oppvåkning om morgenen og tidligere søvntrang om kvelden Kan skyldes degenerative forandringer i døgnrytmeklokken i nucleus suprachiasmaticus og / eller forstyrret samspill mellom døgnrytmeklokken og ytre faktorer som påvirker den Wolkove 2006

61 Behandling av søvnforstyrrelser Før behandling - Grundig anamnese for å finne hvilke type søvnforstyrrelse som foreligger - Kartlegge søvnmønsteret ved f. eks. søvndagbok Behandling - Ikke- medikamentell - Medikamentell

62 Behandling av insomni Ikke-medikamentell behandling - Søvnhygiene. Gode leveregler for søvn - Bygge opp søvnbehovet - Respektere døgnrytmen - Unngå høy aktivitet om kvelden og natten - Unngå stimulantia som koffein om kvelden

63 Behandling av insomni - Søvnrestriksjon, stimuluskontroll Redusere tid i sengen til den tiden pas. reelt sover, stå opp til samme tid, ikke sove på dagtid - Kognitiv behandling Identifisere negative tankemønstre og erstatte disse med mer realistiske og positive tanker - Lysbehandling

64 Behandling av insomni Ved behandling av komorbid insomni, må den komorbide lidelsen behandles primært - Behandle depresjon og angst - Behandle somatiske lidelser - God smertelindring - Behandle rusmisbruk - Redusere polyfarmasi - Redusere / seponere legemidler som kan forverre søvnvanskene

65 Noen legemidler som kan forverre søvn Betablokkere Bronkodilatatorer (betastimulatorer) Slimhinneavsvellende midler (alfastimulatorer) Antidepressiva som SSRI, DNRI Steroider Tyroxin

66 Behandling av insomni Medikamentell behandling - Begrenset effekt over tid - Kan redusere funksjonen neste dag - Kan være effektiv i korte perioder på 1-2 uker Bjorvatn 2009

67 Sovemidler Zopiklon - Økende forbruk, mer enn doblet siden Mest brukte innsovningsmiddel i Norge, står for ca. 80% av forbruket Zolpidem (Stilnoct) - Lite brukt. Førstevalg p.g.a. kort T/2 og lite bivirkninger? Nitrazepam (Mogadon, Apodorm) - Lang T/2. Stort bivirknings- og misbrukspotensial Flunitrazepam (Flunipam) - Lang T/2. Stort bivirknings- og misbrukspotensial

68 Zopiklon Omsetning i DDD 2008 (Reseptregisteret) Hele befolkningen 11 DDD pr. person i år 23 DDD år 36 DDD år 53 DDD DDD Statistikken viser at forbruket av Zopiklon er betydelig særlig blant de eldste.

69 Bivirkninger av sovemidler - Tretthet om morgenen (og dagen) Større problem jo lenger halveringstiden er - Nedsatte psykomotoriske ferdigheter Redusert reaksjonsevne (Obs.bilkjøring!) Svekket muskelstyrke / koordinering Økt risiko for fall og lårhalsbrudd hos eldre (Vermeeren Redusert kognitiv funksjon Svekket korttidshukommelse, forvirring - Paradoksal effekt

70 Bivirkninger av sovemidler - Toleranseutvikling Ved kontinuerlig bruk av zopiklon kan toleranseutvikling sees hos noen allerede etter 1-2 uker Wagner Tilvenning Psykologisk Fysiologisk

71 Bivirkninger av sovemidler - Misbruk Har gateverdi, og kan erstatte andre benzodiazepiner. De fleste misbrukere har annet rusmisbruk eller psykisk lidelse Cimolai 2009 Enkelte forfattere hevder at z-hypnotika har lavere misbrukspotensial enn andre benzodiazepiner, andre at potensialet er like stort

72 Bivirkninger av sovemidler - Seponeringsproblemer Rebound-fenomener: Økte søvnplager ved seponering, bedres som regel i løpet av ca. en uke Abstinens: Angst, tremor, slapphet, palpitasjoner, kramper Seponeringsproblemer er størst for midler med kort halveringstid, og er beskrevet etter bruk av zopiklon i korte perioder (4 14 dg) Mellingsæter 2006

73 Sovemidler - Forsiktighetsregler - Kortvarig (2 4 uker), ev. intermitterende bruk - Dosereduksjon ved nedsatt leverfunksjon og hos eldre - Tilbakeholdenhet hos alkohol- og legemiddelmisbrukere (Iflg.Legemiddelhåndboka og Felleskatalogen)

74 Alternativer til benzo -sovemidler Sederende antihistaminer Melatonin Sederende antidepressiva

75 Sederende antihistaminer Lite dokumentasjon Alimemazin (Vallergan) er endel brukt hos barn, eldre og ved behandling av rusavhengige Halveringstid: Alimemazin(Vallergan) ca. 5-7 t Prometazin (Phenergan) ca. 13 t Ulemper: Antikolinerg effekt Kan redusere kognitiv funksjon og delirterskelen Antidopaminerg effekt Kan gi økt risiko for EPS

76 Melatonin Melatonin (Circadin) - Ved primær insomni hos personer > 55 år - Begrenset dokumentasjon - Begrenset effekt - Metabolisme: CYP1A2 Induseres av røyking. Sannsynliggjør at Circadin neppe har effekt hos røykere - Mangler (dokumentert) effekt ved alzheimers sykd. Singer 2003

77 Sederende antidepressiva Tolvon (Mianserin), Remeron (Mirtazapin) Antihistamineffekt Kan brukes ved insomni hos pas. med depresjon

78 Effekt av behandling for insomni - Ikke medikamentell behandling har større effekt enn hypnotika, og effekten varer ved endt behandling i motsetning til hypnotika Bjorvatn Svært begrenset evidens for at benzodiazepiner og liknende midler har effekt ved langtidsbehandling Riemann I en norsk studie sammenliknet man kort- og langtidseffekter av zopiklon og ikke-medikamentell søvbehandling hos pers. > 55 år med kronisk insomni. Ikke-medikamentell behandling hadde klart best effekt både på kort og lang (6mnd) sikt. Zopiklon ikke mer effektivt enn placebo. Mengde dyp søvn økte ved ikke-medikamentell behandling, og ble redusert ved zopiklonbehandling. Sivertsen 2006

79 Effekt av behandling for søvnforstyrrelser Metaanalyse av RCT på korttidsbeh. med zopiklon for insomni hos pers.> 60 år - 24 studier, 2417 pers. - Bedret søvnkvalitet, økt søvntid totalt, redusert antall oppvåkninger. Effektstørrelsen liten - Kognitive bivirkninger 4,8x, psykomotoriske bivirkninger 2,6x og tretthet om dagen 3.8x vanligere ved z enn placebo - NNT for bedret søvn = 13 - NNH for enhver adv. event = 6 Konklusjon: Zopiklon har signifikant, men liten effekt på søvn. Signifikant økt risiko for adverse events, noe som er klinisk relevant særlig for pasienter som har risiko for fall og kognitiv reduksjon. Hos personer > 60 kan risikoen overstige nytten av slike legemidler. Glass 2005

80 Effekt av behandling for søvnforstyrrelser - Pas. med depresjon og insomni Antidepressiva: 33% i remisjon av depresjon og 8% bedre av insomni Antidepressiva + kognitiv terapi for insomni: 62% i remisjon av depresjon og 50% bedre av insomni Manber Metaanalyse av randomiserte, placebokontrollerte studier med hypnotika Doblet risiko for depresjon hos pasienter med aktiv behandling for insomni i forhold til placebo (2,0% vs 0,9%) Kripke 2007

81 Seponering av hypnotika Seponeringsstudie på bz-hypnotika (ikke z-hypnotika) hos brukere > 55 år med gj. sn brukstid på 19 år. - Etter 10 uker va 63% uten bz, 90% hadde redusert bruken - Best effekt ved kombinasjon av gradvis reduksjon og CBT - Økt søvntid i st 3 og 4, mindre total søvntid - Reduksjon av depresjons- og angstsymptomer Morin 2004

82 Konklusjon Høyt forbruk av sovemidler blant eldre, særlig zopiklon Vanlig med off label langtidsbruk Hypnotika skaper ofte flere problemer enn de løser fare for bivirkninger Ved kronisk insomni bør hypnotika unngås Lite kunnskap om og vilje til å prøve alternativer Stort behov for å øke kunnskapen om søvnforstyrrelser og behandling av søvnforstyrrelser hos leger og sykepleiere ved sykehus og sykehjem og blant fastleger Oppfordre til å være mer restriktiv med utskriving av sovemidler