MEDIKAMENTELL OG IKKE- MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV

Transkript

1 MEDIKAMENTELL OG IKKE- MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV INSOMNI Bodø, 3. november 2009 Ståle Pallesen Professor, dr. psychol

2 SØVNREGULERING

3 CIRCADIAN FAKTOR Døgnrytmer i kroppen styres av nucleus suprachiasmaticus (SCN) i hypothalamus. Denne indre klokken har en egenperiode på ca. 25t. Den justeres til en 24t periode v.h.a. zeitgebers (for eksempel lys) 37.4 Tendensen til å sove følger kroppstemp. Når kroppstemp. synker sovner vi lettest inn, våkner lettest når den stiger Temperatur ( o C) Tid på døgnet

4 HOMEOSTATISK FAKTOR Desto lengre tid siden det er siden en sist sov, desto sterkere blir tendensen til å sove. Noen mener dette skyldes opphopning av søvninduserende stoffer i CNS under våkenhet (for eksempel adenosin). Alternativt: forbruk av stoffer bygget opp under søvn

5 ATFERDSFAKTOR Aktiviserende atferd og stimuli reduserer muligheten for søvn (fysisk aktivitet, mental aktivitet, støy etc.) Deaktivering øker muligheten for søvn (inaktivitet, reduksjon av stimulitilgang)

6 INSOMNI

7 Insomni Søvnrelaterte respirasjonslidelser Hypersomnier av sentralt opphav Døgnrytmelidelser Parasomnier Søvnrelaterte motoriske/bevegelses lidelser

8 INSOMNI Gjentatte vansker med innsovning, varighet, konsollidering eller kvalitet av søvnen, som finner sted til tross for tilstrekkelig med tid og mulighet for å sove, og som resulterer i en eller annen form for svekkelse av dagtidsfungeringen American Academy of Sleep Medicine (2005). International Classification of Sleep Disorders (2. utg). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine

9 SUBTYPER INSOMNIER Tilpasningsinsomni (akutt insomni): Utløses av identifiserbar stressor. Psykofysiologisk insomni: Assosiert med forhøyet fysiologisk aktivering og lærte negative søvn-assosiasjoner. Paradoksal insomni: Subjektiv opplevd insomni som ikke korresponderer med objektive søvnmålinger. Idiopatisk insomni: Langvarig insomni med debut i barneårene. Insomni relatert til mental lidelse: Typisk relatert til depresjon og angstlidelser. Inadekvat søvnhygiene: Insomni grunnet dårlige søvnvaner. Atferdsbasert insomni hos barn: Skyldes uhensiktsmessige søvnassosiasjoner eller manglende grensesetting. Insomni relatert til stoff/medikamenter: Typisk relatert til rusmidler. Insomni grunnet medisinske tilstander (nevrologiske, lunge og smerterelaterte, graviditet, menopause). Uspesifikk insomni (non-organisk og fysiologisk). American Academy of Sleep Medicine (2005). International Classification of Sleep Disorders (2. utg). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine

10 UTBREDELSE Prosent år år år Innsovning Oppvåkning Tidl morgenoppvåkning Pallesen et al. (2001). Sleep, 24,

11 UTBREDELSE, forts 30 Prosent år år år Misfornøyd Svekket dagtidsfung Begge DSM-krit Hypnotikabruk Pallesen et al. (2001). Sleep, 24,

12 MODELLER FOR INSOMNI

13 SPIELMANS MODELL FOR INSOMNI

14 SPIELMANS MODELL FOR INSOMNI, forts Predisponerende faktorer (svakt søvngenererende system, tendens til depresjon, B-menneske, sårbarhet for angst). Utløsende faktorer (medisinsk/psykr lidelse, jet-lag, stress i yrkes- eller privatliv). Opprettholdene faktorer (mye tid i sengen, uregelmessig søvn, upredikerbar søvn, angst for dagtidskonsekvenser, forventninger, fragmentering av søvn, ugunstig betinging, koffein, hypnotika/alkohol).

15 ATTENTION-INTENTION-EFFORT MODELLEN TIL ESPIE, et al. ATTENTION BIAS Vist ved selvrapport, ytringer, eksperimentelle studier. EKSPLISITT INTENSJON Implisitt intensjon (gå til sengs), eksplisitt intensjon (aktiv selvinstruks om å sove) SØVNANSTRENGELSE (SLEEP EFFORT) Indirekte (øke tid i sengen), direkte (anstrenge seg for å sove).

16 LUNDH & BROMANS MODELL (2000)

17 INSOMNI: KONSEKVENSER

18 PROSPEKTIVE STUDIER Roth & Drake (2004).Sleep Medicine, 5 (suppl. 1), S23-S30

19 INSOMNI PREDIKERER UFØRETRYGD Sivertsen et al. (2006). American Journal of Epidemiology, 163,

20 INSOMNI PREDIKERER SYKEMEDLINGER Sivertsen et al. (2009). Journal of Psychosomatic Research, 66, 67-74

21 INSOMNI: BEHANDLING

22 MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV SØVNLØSHET Hypnotika Benzodiazepiner Benzodiazepinliknende medikamenter Melatonin Antihistaminer Antidepressiva Antipsykotiske midler (nevroleptika)

23 HYPNOTIKA Benzodiazepiner Nitrazepam (Apodorm, Mogadon) Flunitrazepam (Flunipam) Fordel: God initial effekt, lang virketid Ulempe: Hangover, toleranseutvikling Benzodiazepinliknende Zopiklon (Imovane, Zopiklon) Zolpidem (Stilnoct, Zolpidem) Fordel: God effekt, mindre toleranseutv, lite hangover Ulempe: Kort virketid

24 MELATONIN Best egnet til å endre døgnrytmen Lite egnet som hypnotika iht. metaanalyse (Buscemi et al., 2005). Kan likevel muligens være nyttig for eldre, særlig eldre med lav endogen produksjon (egenproduksjon) av melatonin (Brzezinski et al., 2005). Kort halveringstid (ca. 30 min) Sustained release former. Få eller ingen bivirkninger ved korttidsbruk (3 mnd).kommet nytt produkt på det norske markedet ( Circadin ). Benyttes primært til eldre (55+) med lav egenproduksjon av melatonin. Halveringstid 3,5-4 t.

25 ANDRE MEDIKAMENTER BRUKT SOM HYPNOTIKA Antihistaminer Alimemazin (Vallergan) Fordel: Ikke toleranseutvikling. Ulempe: Hangover, ikke godt dokumentert ved insomni. Antidepressiva Mianserin (Tolvon, Mianserin) Mirtazapin (Mirtazapin, Remeron) Fordel: Ikke toleranseutvikling, gunstig for pasienter med komorbid depresjon. Ulempe: Ikke godt dokumentert ved insomni. Antipsykotikum (nevroleptika) Levomepromazin (Nozinan) Klorprotiksen (Truxal) Fordel: Ikke toleranseutvikling. Ulempe: Ikke godt dokumentert ved insomni.

26 PSYKOLOGISK BEHANDLING AV INSOMNI (CBT-I) Søvnhygiene Stimuluskontroll Søvnrestriksjon Kognitiv terapi Avslapningsteknikker NB! Fokuset er primært på de opprettholdene, ikke på de utløsende faktorene

27 SØVNHYGIENE Godt dokumentert: Legg deg til å sove og stå opp til faste tider hver dag Ikke sov på dagtid Reduser koffeininntaket om kvelden Ikke drikk alkohol før leggetid Et varm karbad om kvelden kan være gunstig Positivt med trening om ettermiddagen Også anbefalt Spis litt før du legger deg Redusert aktivering om kvelden Ikke ha klokke synlig på soverommet Reduser nikotinbruken om kvelden

28 STIMULUS-KONTROLL Rasjonale: skal avlære forbindelse mellom seng og våkenhet, og lære på nytt at sengen er forbundet med søvn. Ikke gå til sengs før du er søvnig (OBS! søvnighet og tretthet er IKKE det samme) Ikke bruk sengen til annet enn sex og søvn Om du ikke sover raskt inn (15-20 min) stå opp av sengen og gå inn i et annet rom. Gå til sengs igjen når du er søvnig Gjenta det som står i punktet over så mange ganger som nødvendig i løpet av natten Ikke sov på dagen Stå opp til et fast tidspunkt hver dag, uansett hvor mye du har sovet

29 SØVNRESTRIKSJON Rasjonale: Redusere tid i sengen, effektivisere søvnen, skape lett tilstand av søvndeprivasjon i starten Før søvndagbok i 7-10 dager (baseline) Beregn søvneffektivitetsprosenten (prosent av tiden i sengen en sover). Sett tid tillatt for opphold i seng hver natt neste uke, lik tiden en sov per natt i baselineperioden, likevel minimum 4,5-6 timer. Stå opp til et fast bestemt tidspunkt. For hver uke beregnes søvneffektiviteten. Når denne er over 85% kan en legge seg 20 min tidligere neste uke.

30 KOGNITIVE TEKNIKKER Rasjonale: Identifisere og endre kognitive feiltanker som opprettholder vanskene. Samle inn info for å teste ut antakelsene (empirisme). Eksempler feiltanker: Jeg MÅ sove i natt (tvangspreget) Jeg kommer aldri gjennom dagen med en så dårlig natt bak meg (overdrivelser) Søvnløsheten min ødelegger livet mitt (katastrofetanker) Hver gang jeg sover dårlig, blir dagen ødelagt (selektiv hukommelse) Søvnen min er alltid dårlig (overgeneralisering) Siden jeg ennå ikke har klart å sove inn, blir morgendagen dårlig (dikotom tenkning) Jeg er alltid uopplagt fordi jeg sover så dårlig (overattribusjon av svekket fungering til dårlig søvn). Søvnløsheten svekker immunsystemet mitt så mye at jeg helt sikkert kommer til å bli alvorlig syk Alle kan se på meg at jeg sover dårlig

31 Situasjon Har ligget i sengen i 2 timer uten å få sove. Automatiske tanker Morgendagen blir en katastrofe Føleser (0-100) Alternative tanker Føleser (0-100) Frustrasjon: 60 Tristhet: Jeg har hatt dårlige netter før, og likevel fått gjort en del neste dag. 2. Dagen går sin gang uansett, når jeg først kommer i gang med den. Frustrasjon: 30 Tristhet: 20

32 AVSLAPNINGSTEKNIKKER Rasjonale: Å redusere fysisk, emosjonell og kognitiv aktivering Progressiv muskelavslapningsteknikk Pusteteknikker Bekymringstid (avsette tid om ettermiddag/ tidlig kveld. Skrive ned hva som en bekymrer en og mulige løsninger) se

33 PARADOKSALINSTRUKSJON Finn en komfortabel stilling i sengen og slukk lysene. Hold øynene åpne i det mørke rommet, for litt og litt lengre. Gratulere deg seg med at du klarer å holde deg våken, men avslappet. Minn deg om at du ikke skal prøve å sove, men la søvnen overmanne deg mens du mildt og forsiktig prøver å motsette deg dette. Hold deg til dette tankesettet så lenge du kan. Blir du bekymret over at du er våken så minn deg om at det er hele poenget således er du suksessfull. Ikke aktivt motarbeid søvnen ved å prøve å hisse deg opp/aktivere deg. Vær som en god sover la søvnen komme til deg.

34 NORSK BEHANDLINGSTUDIE Ingen gruppeforskjeller mht alder, kjønn eller utdanning Tatt inn (n=75) Baseline kartlegging Randomisering (n=46) Ekskludert (n=29) CBT (n=18). Alle fullførte Placebo (n=12) Zopiclone (n=16). 15 fullførte Måling etter behandling Måling etter behandling Måling etter behandling 6 mnd oppfølging (2 mistet) 6 mnd oppfølging (5 mistet) Sivertsen et al. (2006). JAMA, 295,

35 RESULTATER Søvneffektivitet - PSG Deltasøvn Prosent Minutter Baseline Oppfølging 0 Baseline Postbehandling Postbehandling Oppføging Placebo CBT Zopiclone Placebo CBT Zopiclone Post-behandling: CBT**,ZOP>PL Oppfølging: CBT**>ZOP Post-behandling: CBT**>ZOP*,PL Oppfølging: CBT**>ZOP*

36 META-ANALYSE AV CBT VED INSOMNI POSTTREATMENT FOLLOW-UP (COHENS D) (COHENS D) Innsovningstid 0.88 Oppvåkningstid 0.65 Antall oppvåkninger 0.53 Total søvntid 0.42 Innsovningstid 0.92 Oppvåkningstid 0.58 Antall oppvåkninger 0.56 Total søvntid 0.51 Morin et al. (1994). American Journal of Psychiatry, 151,

37 DOSE-RESPONS EFFEKTER % klinisk forbedret Venteliste 1 sesjon 2 sesjoner 4 sesjoner 8 sesjoner Edinger et al. (2007). Sleep, 30,

38 BEHANDLINGSMODUS TOTAL WAKE TIME Sign effekt av tid (F 1,37 = 5.95, p<.01). Gr x Tid ns. SØVNEFFEKTIVITET N= Sign effekt av tid (F 1,37 = 8.00, p<.01). Gr x Tid ns. Bastien et al. (2004). Journal of Clinical and Consulting Psychology, 72,

39 CBT VS FARMAKOLOGI METAANALYSE AV KORTIDSEFFEKTER Effektstørrelse 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 SOL * Ant oppvåk WASO TST Qual CBT Pharm Smith et al. (2002). Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnnia. American Journal of Psychiatry, 151, 5-11.

40 META-ANALYSE AV CBT GITT SOM SELVHJELP POSTTREATMENT FOLLOW-UP (COHENS D) (COHENS D) 1 Innsovningstid 0.29 Oppvåkningstid 0.44 Søvneffektivitet 0.42 Total søvntid 0.02 Innsovningstid Oppvåkningstid Søvneffektivitet Total søvntid ) 6-10 mnd oppfølging vs. posttreatment Van Straten & Cuijpers (2009). Sleep Medicine, 13,

41 NORSK SELVHJELPSBOK d=0.76 d=0.96 Bjorvatn & Pallesen (2009). Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 46,

42 INTERNETTBEHANDLING AV INSOMNI Ritterband et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66,

43 BEHANDLING VED DEPRESJON MED KOMORBID INSOMNI

44 BEHANDLING VED DEPRESJON MED KOMORBID INSOMNI, forts.. Prosent remisjon Antidepr + kontroll Depresjon * p <.05 * Insomni Antidepr + CBT Manber et al. (2008). Sleep, 31,

45 AVHENGIGHET AV HYPNOTIKA Benzodiazepiner har trolig større avhengighetspotensiale enn benzodiazepinliknende preparater Behandles ofte med nedtrapping (for eksempel 10% av opprinnelig dose hver uke). Viktig først å etablere et hypnotikum

46 CBT VED HYPNOTIKANEDTRAPPING NEDTRAPPING Sette mål Kun et hypnotikum Trappe ned med 25% av opprinnelig dose hver 2. uke inntil laveste dose nådd Økende antall medikamentfrie netter Så planlegge bruk (ikke etter behov) Morin et al. (2004). American Journal of Psychiatry, 161,

47 CBT VED HYPNOTIKA-NEDTRAPPING, forts.. PSG: Noe forbedret søvnkvalitet ved post. Ingen endringer ved oppfølging. Angst/depr: Nedgang ved post, ingen endring ved oppfølging % Drug free Post 3 mnd fu 12 mnd fu CBT Taper CBT + taper Morin et al. (2004). American Journal of Psychiatry, 161,

48 CAN WE REST YET? Harvey AG & Tang, NKY. (2003). Sleep Medicine Reviews, 7,