BENZODIAZEPINER SETT MED PSYKIATERØYNE SVEIN E. DITTMANN PRIVAT PRAKTISERENDE PSYKIATER, TØNSBERG

Transkript

1 BENZODIAZEPINER SETT MED PSYKIATERØYNE SVEIN E. DITTMANN PRIVAT PRAKTISERENDE PSYKIATER, TØNSBERG

2 Benzodiazepiner indikasjon Angst Søvnforstyrrelser Alkoholavvenning Muskelrelaksans Epilepsi Anestesi 2

3 Problematiske forhold ved benzodiazepiner Reduserte psykomotoriske ferdigheter (bl.a. trafikk) Doserelatert økning i risikovalg og aggressivitet Gardos et al 1968 Bond et al 1979 Daderman 1999 Illegal bruk og salg Injiserende atferd (flunitrazepam) 3

4 Problematiske forhold ved benzodiazepiner Økt overdosefare ved kombinasjon med opiater (heroin, metadon og buprenorfin) og alkohol Famakodynamisk interaksjon Eks: Midazolam og buprenorfin gir i kombinasjon større respirasjonsdepresjon enn hver for seg Ugunstig terapeut-pasientrelasjon Uansett hva vi snakker om, må vi aldri redusere dosen

5 Ekvipotente doser benzodiazepiner og z-hypnotika (Kunnskapsoppsummeringen) Generisk navn Ekvipotent dose Halveringstid gj.sn timer Handelsnavn Diazepam 10mg 43 Stesolid, Valium, Vival Clonazepam 0,5mg 40 Rivotril Flunitrazepam 1mg 14 Flunipam, Flunitrazepam, Rohypnol Nitrazepam 5-10mg 20 Apodorm, Mogadon, Nitrazepam Alprazolam 0,5-1mg 12 Xanor Oxazepam 20-30mg 8 Alopam, Sobril Zopiclone Imovane Zolpidem 15 2,5 Stilnoct

6 Rivotril (klonazepam) Antagelig det mest potente benzodiazepin Registrert for epilepsi, ikke angst Forsøksvis ved restless legs 2mg Rivotril x 3 tilsvarer en døgndose på 120mg Valium (24 tbl)

7 Xanor (alprazolam) Eneste benzodiazepin registrert for panikkangst 0,5-1mg Xanor er ekvipotent med 30mg Sobril eller 10mg Valium Treffer på flere bindingssteder i GABAreseptoren og er potent Vanlig døgndose blant misbrukere er 6mg pr. dag og oppover, tilsvarer mg Sobril Det kan se ut til at medikamentet benyttes som et alternativ til Rohypnol/Flunipam i misbrukermiljøet 7

8 Jeg må ha Valium Noen tips: Diagnostiser tilstanden: Har du en angstlidelse? Panikklidelse, agorafobi, PTSD, generalisert angstlidelse, tvangslidelse Hva slags søvnproblem? Følger pas. de søvnhygieniske reglene: Ikke kaffe/cola etter kl. 16, ikke sove middag, stå opp om morgenen uansett, skrive bekymringer på en lapp, trim om dagen gir tretthet om kvelden, sove med vinduet åpent Epilepsi? Rivotril (klonazepam) skal forordnes primært av spesialist i nevrologi og kan stort sett alltid erstattes av andre preparater

9 Jeg må ha Valium Noen tips: Er benzodiazepiner indisert ved denne tilstanden? Forbigående tilstand Ikke ledsagende rusmisbruk/ avhengighet Ikke lav alder Aldri piller uten samtaler, men ofte samtaler uten piller

10 Dynamikk ved angstlidelser Alle med angst er på jakt etter trygghet Benzodiazepiner kan være trygghetsobjekter De virket så fint i begynnelsen, derfor tror jeg på dem (læring) Tilvenning: Alt blir mye verre når jeg reduserer dosen Benzo kan gi økende angst ved langtidsbruk

11 Dansen rundt reseptblokka Pasienten tenker: Løsningen ligger i å putte noe i munnen Jeg må si de rette tingene Egen erfaring: Jeg har prøvd alt mulig, men bare Rivotril hjelper Tillitserklæringen: Du er den eneste som forstår meg Ekstern autoritet: Legen på medisinsk avdeling sa at jeg aldri måtte slutte med Valium Kanskje jeg må klage til Fylkeslegen! Sviket a la Brutus: Også deg som jeg trodde jeg kunne stole på Skyldtildeling: Vil du at jeg heller skal gå på heroin? Det er ikke lurt å bli frisk, for da slutter legen å forskrive

12 Dansen rundt reseptblokka Legen tenker: Klassisk maskulint: Jeg sitter på løsningen. Ingen vits å trekke inn andre. Biologisk perspektiv: Kjemiske problemer må behandles med kjemi Prosesstenkning er for psykologer, ikke leger. Ingen resept ingen løsning Avhengighet av gratifikasjon: Hvis ikke pasienten er fornøyd, har jeg gjort en dårlig jobb Kunnskapssvikt: Benzodiazepiner kan brukes i substitusjonsbehandling av benzodiazepinavhengighet. Samtaler og Valium er fint samtidig. Praksiske problemer: Hvordan skal jeg få pasienten ut av kontoret?

13 Kasus benzodiazepiner 1 Pasienten er en 38 år gammel kvinne, gift med to barn. Hun er vokst opp med en tvangspreget mor som antagelig også var bipolar. Pasienten selv gjennomgår flere traumer i livet. Hun pådrar seg en hodeskade i barnealder, foreldrene hennes blir skilt i ungdommen og hennes far blir alvorlig skadet i en arbeidsulykke. Pasienten får et pleieansvar for faren, noe hun opplever som slitsomt. Hun får ansvar for en liten bedrift, men lykkes ikke i å tjene penger og må selge bedriften med tap. Senere går ektefellen konkurs, noe som rammer familien sterkt økonomisk. Pasienten plages med depresjoner som kommer fra tid annen. De kan komme under belastninger, men også helt av seg selv. Det er også rapporter om økt aktivitetsnivå i perioder. Da blir hun påståelig, klandrende og litt slitsom. I tillegg sliter hun med angst for at hun skal kjøre i tunnelveggen, skade barna sine eller skrike ut høyt i møter. Hjemme er hun svært pertentlig og må orden ting mer enn familien setter pris på. Hun har fått behandling med SSRI, men ble emosjonelt flat. Disse er seponert. Når får hun Lamictal 200mg daglig som ser ut til å ha effekt på hennes depresjoner. Hun ringer legen og får forskrevet 25 Sobril 10mg, gjennomsnittlig hver 2. måned. Pasienten kjører bil. Hva tenker du om denne praksisen?

14 Kasus benzodiazepiner 2 Pasienten er en 49 år gammel kvinne. Hun er uføretrygdet og har diagnostisert ADHD og fibromyalgi. Pasienten fikk for åtte år siden en betydelig panikklidelse med panikkepisoder og hyperventilasjonsanfall. Bildet dreide seg etter hvert over mot helseangst. Hun har angst for å dø og har vært til mange legeundersøkelser av frykt for kreft eller hjertesykdom. Men ingen av disse tilstandene er bekreftet. Etter hvert klager hun mer over kroniske somatoforme plager som munnsmerter og parestesier. Det er også stramninger i brystet. Undersøkelse hos nevrolog og Øre-nese-halslege gir ingen diagnostisk avklaring. Pasienten hadde stått på Cipralex omtrent siden sykdomsstart med noe usikker effekt. Med spørsmål om noen av hennes somatoforme plager var forårsaket av Cipralex, ble preparatet forsøkt seponert for to år siden. Dette medførte en vesentlig forverring av hennes angstlidelse. Hun er overvektig fra tidligere, men kom nå ned mot normalvekt. Etter å ha vært nærmest sengeliggende i flere måneder, ble Cipralex startet opp på nytt. Angsten avtok, men er fremdeles til stede og forverres når det er ytre provokasjoner i familiemiljøet. Hun har i fire år brukt Sobril, først 15mg x 3. Dosen ble etter hvert redusert til 10mg x 3 og så mg. Hun er svært nølende til ytterligere reduksjon da hun har dårlig erfaring med tidligere seponeringsforsøk. Pasienten kjører nå bil etter en lang periode hvor hun ikke har våget. Hva ville du gjort hvis du var lege hennes?