En pille for alt som er ille?

Transkript

1 En pille for alt som er ille? Gunnar Mouland fastlege Legegruppen Arendal Dr. Oscar Olsen seminar 6.mai 2014 Kristiansand

2 Pille-kultur Tåle-evne (smerteterskel, terskel for sykmelding, skolefravær) kulturelle forskjeller Hvorfor ikke ta noe når det finnes effektive midler i et moderne samfunn? Læring fra andre ( Mammas Valium smaker best ), arvelig uførepensjon Manglende kunnskap om bivirkninger av medikamenter

3 Legemiddelbrukere (LHF) kjønn samlet, 0-74 år, per 1000, standardisert,

4 260 Antibiotika 2013 Antall brukere pr innbyggere Hele landet Aust-Agder Oslo Sogn og Fjordane Vest-Agder

5 Sovemidler og beroligende midler 2013 Antall brukere pr innbyggere Hele landet Aust-Agder Oslo Sogn og Fjordane Vest-Agder Østfold

6 Sovemidler og beroligende midler 2013 DDD/innbygger/år Hele landet Aust-Agder Oslo Sogn og Fjordane Vest-Agder Østfold +

7 Feilbruk/misbruk av beroligende og smertestillende midler Hvorfor jeg ble interessert i dette temaet Forskrivningsmønster B-preparater i Norge Hva Felleskatalogen sier om indikasjoner og hvordan virkeligheten ser ut To sykehistorier Strategi for å hindre feilbruk Behandling når feilbruk er etablert Diskusjon

8 Gunnar Mouland, spesialist i allmennmedisin Legegruppen Grandgården fra : Legegruppen Arendal 5-legepraksis fra 1975 (Fra 2003: 6 leger) Starten på min interesse: Leste en bok Registrerte all min forskrivning av B-preparater i 2 måneder 1993.

9 Publikasjoner Jeg skriver da ikke ut mye B-preparater!? Utposten 1994 Reduksjon av B-preparatforskrivning i allmennpraksis Stor gevinst med liten innsats Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: Brev til brukere av benzodiazepiner - en effektiv måte å få ned forskrivningen på Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: Praktiske råd om nedtrapping av benzodiazepiner Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:

10 Mest brukte B-preparater i allmennpraksis N 05 B Anxiolytika Diazepam: Stesolid, Valium, Vival Oksazepam: Alopam, Sobril Alprazolam: Alprazolam, Xanor N 05 C Hypnotika og sedativa Nitrazepam: Apodorm, Mogadon, Flunitrazepam: Flunipam Zopiklon: Imovane, Zopiklon, Zolpidem: Stilnoct, Zolpidem N 02 A Opioider N 02 A A 59 Kodein, komb Paralgin forte, Pinex forte

11 Nye sovemidler Z-hypnotica Nye antidepressiva - SSRI

12 Figur 1 Er z-hypnotika bedre og tryggere sovemedisiner enn benzodiazepiner? Trude C. Mellingsæter Jørgen G. Bramness Lars Slørdal Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:

13

14 Salg DDD/100 innbyggere/døgn

15 119 Sovemidler og beroligende midler Brukere per 1000 innbyggere

16

17 Sovemidler og beroligende midler Brukere per 1000 innbyggere Aust-Agder Vest-Agder

18

19 Valium Vival Stesolid Indikasjoner: Neuroser og psykosomatiske tilstander preget av angst, fobier, uro, spenning, aggresjon. Søvnvansker. I kombinasjon med trisykliske antidepressiva de første 2-3 uker ved depresjoner med angst og agitasjon. Forsøksvis ved cerebralt og perifert betingede muskelspasmer.

20 Valium Vival Stesolid Forsiktighetsregler: Fare for tilvenning og avhengighet. Bør derfor brukes i et begrenset tidsrom og fortrinnsvis i lave doser. Forskrives med stor forsiktighet til alkohol- og medikamentmisbrukere, ved kroniske eller langvarige neurotiske forstyrrelser og ved mistanke om psykose. Forsiktig dosering til eldre og svakelige, pasienter med kronisk nyre- og/eller leversykdom, kardiorespiratorisk svikt og hjerneskade. Gir nedsatt toleranse overfor alkohol. Kan innvirke på reaksjonsevnen; forsiktighet ved bilkjøring og betjening av maskiner inntil reaksjonen på preparatet er kjent. Ved brå seponering etter lengre tids bruk av doser over mg daglig kan abstinenssymptomer oppstå etter 2-5 dager, av og til mer, ev. med kramper. Anterograd amnesi kan oppstå ved normal dosering, og risikoen er økende ved høyere dosering.

21 Forsiktighetsregler Alopam Sobril Benzodiazepiner anbefales ikke til primær behandling av psykotisk sykdom, og de bør (pga. risiko for å provosere selvmordsforsøk) ikke anvendes alene til behandling av depresjon eller angst i forbindelse med depresjon. Varigheten av behandlingen bør normalt ikke overskride 4 uker når det brukes som hypnotikum, og 2-3 måneder når det brukes som et anxiolytikum. Behandling ut over denne perioden bør ikke skje uten revurdering av situasjonen. Det utvikles vanligvis toleranse for den sedative komponenten etter 1-2 uker. Pga. fare for tilvenning bør preparatet gis i et begrenset tidsrom. Risikoen for avhengighet øker med dosen og med behandlingens varighet. Risikoen er også større for alkoholikere, narkomane og narkomanidisponerte, og må derfor forskrives med forsiktighet til disse.

22 Virkeligheten 80% av BZD-forskrivningen skjer i allmennpraksis > 50% av forskrivningen skjer til dagligbrukere Kvinner:menn = 2 : 1 De fleste er ordentlige folk Punktlighet er ikke ensbetydende med at det er god grunn til å opprettholde forskrivning Misbrukerne er tallmessig et lite problem

23 Figur 2 Er z-hypnotika bedre og tryggere sovemedisiner enn benzodiazepiner? Trude C. Mellingsæter Jørgen G. Bramness Lars Slørdal Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:

24 En gang speider, alltid speider En gang Sobril, alltid Sobril??

25 Sykehistorie 1- Gerd f.1956 Ekspeditør, gift, 2 barn Høst-88 akutt innleggelse i med.avd pga rare anfall. Grundig nevrologisk utredning (inkl cerebral angiografi!) normal. Epilepsi?? Hjemme: Nervesammenbrudd iflg mannen, ligger og hyler, starter svært brått

26 -2- Diagnose i etterpåklokskap: Panikk-anfall Våren-89 innlagt SSE: Somatiseringsnevrose, angst, ikke epilepsi. Beh: Sinequan 125mg. Sobril 25mg x 2. Samtalebehandling Sobril 10mg x 3. Prøver å redusere, men blir sjelven og urolig

27 Diagnose: -3- Avhengighetsreaksjon, lavdoseavhengighet 1991 Sobril 5mg x 2. Trimmer, går på kurs for å bli normal Sobril må økes til 10mg x 4 for å klare jobben. Hun mistenker selv amalgamforgiftning

28 Sobril 10mg x 3. Trøtt, svimmel, uvel under menstruasjon, muskelsmerter, hodepine. Øker selv til til 10mg x 5 for å klare jobben. Har perioder med gynging og hjertebank. Samtaler hos psykolog 1993 Lei av tablettene, tror hun er avhengig. Ber fastlegen om en nedtrappingsplan. Svært langsom nedtrapping foreslås

29 mg x 1. 5mg x 1. 2,5mg x 1. Siste tablett 30.okt I 2-3 uker etterpå hodepine, gradvis bedring, alle angstsymptomer forsvant Desember 1995: kjenner seg helt frisk, aldri noe angst, gleder seg til å gå på jobb Senere: Ikke hatt angstplager!

30 Sykehistorie 2 Solveig f.1934 Gift, 5 barn. Adipositas, depresjonstendens, opr for urininkontinens 1985 innlagt kir.avd, svært anspent. Fam.probl, omsorg for gml foreldre, mange barn, div andre sosiale probl. Fikk forskrevet Sobril med god effekt Fastlegen fornyet resept på Sobril 15mg x 3 hver dag

31 -2- Sept.1993: Greid å trappe ned Sobril, føler seg mye, mye bedre. Har av og til litt angst, men takler det bra uten medikamenter.

32 Summegrupper i 2-3 minutter Nevn noen eksempler på situasjoner/ sykehistorier hvor du synes det er greit å forskrive B-preparater? Når er det ugreit?

33 Feildiagnostikk: Kronisk angst, uro, muskelsmerter, svimmelhet m.m kan skyldes langvarig BZD-bruk Kronisk hodepine (> 15 dager/måned) kan skyldes kronisk inntak av analgetika, også ved små doser av reseptfrie legemidler, spes. obs på fenazonholdige midler

34 Søvnløshet Sovemedisin Uro, angst på dagtid Sedativum + sovemedisin Depresjon, tiltaksløshet Antidepressiva + sedativa + sovemedisin??????

35 Forskrivning/forebygging av misbruk Følg Felleskatalogens indikasjoner og forsiktighetsregler Prøv å være like stolt av dine B-prep-resepter som øvrig forskrivning! Ikke la pasienten presse deg til forskrivning når det ikke er indikasjon for bruk det er legen som bestemmer! Presiser at midlene er beregnet til kort tids bruk allerede ved første forskrivning Revurder indikasjonen med jevne mellomrom Snakk heller om feilbruk enn misbruk Prøv å motivere feilbrukere til seponeringsforsøk

36 Angstnivå Angstdempende medisin

37 Jeg er mer restriktiv med å skrive ut BZD til unge enn til gamle % Helt enig Delvis enig Verken enig eller uenig Delvis uenig Helt uenig (Spørre-u.s blant allmennpraktiserende leger på kurs)

38 BZD til eldre: Bivirkninger og nedtrapping Muskulære/nevrologiske bivirkninger: koordinasjon/balanse, økt risiko for lårhalsbrudd Nevropsykologisk effekt: redusert hukommelse / pseudodemens Eldre har betydelig økt halveringstid og økt receptorfølsomhet for BZD enn yngre Nedtrapping ikke vanskeligere hos eldre

39 Symptomer som kan forekomme ved benzodiazepinavhengighet Ustabilitet Balansepåvirkning, svimmelhet Koordinasjonsproblemer (ataxi, taleforstyrrelser) Skjelvinger Svette, temperatursvingninger Kvalme Apetittløshet, vekttap Diare, forstoppelse Tørste, polyuri, urininkontinens Hjerteklapp Muskel smerter, rykninger Svakhetsfølelse Parestesier Influenzalignende smerter Hodepine

40 Akutt stress-reaksjon Den onde sirkel

41 Symptomer ved seponering av benzodiazepiner i terapeutiske doser: 1. Tilbakefall ( relapse ). De opprinnelige problemene kommer tilbake 2. Forbigående symptomforsterkning ( rebound-effect ). Dager-uker. Supersensitivitet av BZD-receptoren? 3. Abstinens ( withdrawal )

42 Preparater med spesielt stor avhengighetsskapende effekt Somadril (nedbrytes til meprobamat). Velg heller diazepam (Valium Vival) hvis slikt preparat er nødvendig. Toksisk (10 tbl ga dødelig forgiftning hos 5-åring) Rivotril (Clonazepam et BZD- indikasjon bør være kun epilepsi) Xanor (Alprazolam) indikasjon panikklidelse, ikke egnet til langtidsbruk sykehuspreparat!

43 Strategi for nedtrapping av benzodiazepiner og sterke analgetika * Informer og motiver pasienten grundig (gjerne over flere konsultasjoner). Legg hovedvekt på at pasientens vedvarende plager kan skyldes tablettene og ikke underliggende angst, uro og søvnløshet. Ikke moralisér. Snakk om avhengighet, ikke misbruk. Utnytt at mange pasienter er lei av å måtte ta tabletter mange har skyldfølelse for hver tablett de tar. Få pasienten med på å gjøre et nedtrappings forsøk. * Nedtrappings programmet må skje i samarbeid og forståelse med pasienten * Velg riktig tidspunkt for start. * Be pasienten være snill med seg selv under nedtrappingen, unngå unødige ekstrabelastninger. * Reduser bare ett preparat om gangen, start med analgetika * Fordel benzodiazepin-dosen slik at jevnest mulig serumkonsentrasjon oppnås. Trapp først ned preparatene med kort virkningstid (hypnotica), så de med middels virketid (oxazepam) og til slutt de langtidsvirkende (diazepam). * Sett opp et detaljert nedtrappings program med dose endring 1 4 ganger pr. måned. Nedtrappingstid 1 6 (12) måneder. Lengre tid hos eldre. * Målet er å redusere til null som fast dose

44 Vær forberedt på at intervallene må forlenges, men unngå å øke dosen igjen. Lov pasienten at han/hun skal få ha medisiner til bruk ved ekstraordinær og akutt angst (etter seponering av daglig medikasjon) Unngå i størst mulig grad andre medikamenter til å dempe abstinens symptomene, det kan forverre og forlenge plagene. Unngå alkohol i nedtrappingsperioden. Forbered pasienten på at abstinensreaksjonene kan vedvare i mange uker (måneder) etter seponering og at de kan reaktiveres i forbindelse med harde fysiske anstrengelser, psykisk stress, infeksjoner og alkoholinntak. Hold fast på at abstinensen går over. Ikke idyllisér livet etter seponering, forklar at uten fast bruk av tabletter kan pasienten ha kvittet seg med ett av problemene. Fokuser på ikke medikamentell behandling av stress og søvnproblemer. Anbefal avspenningstrening og moderat mosjon, spaserturer, svømming, sykling.

45 Eksempel på nedtrappingsplan i allmennpraksis Uke nr Kl.8 Kl.12 Kl.16 Kl.22 1 Sobril 15mg Sobril 15mg Sobril 15mg Rohypnol 1mg 2 15mg 15mg 15mg 0,5mg Uke nr Kl.8 Kl.15 Kl mg 15mg 15mg mg 10mg 15mg 5 15mg 10mg 10mg 6 10mg 10mg 10mg

46 Forskrivning av B-preparater i allmennpraksis. 48 pasienter fulgt i 67 måneder DDD gj.sn./mnd DDD median/mnd

47 DDD/mnd mai.92 aug.92 nov.92 feb.93 mai.93 aug.93 nov.93 feb.94 mai.94 aug.94 nov.94 feb.95 Forskrivning av B-preparater i allmennpraksis. 48 pasienter fulgt i 67 måneder Start intervensjon mai.95 aug.95 nov.95 feb.96 mai.96 aug.96 nov.96 feb.97 mai.97 aug.97 nov.97

48 Det nytter! Forskrivning redusert med 57% i løpet av 2 år i egen praksis 26% av pasientene sluttet helt med B-prep Reduksjon av B-preparatforskrivning i allmennpraksis Stor gevinst med liten innsats Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116:

49 Brev til brukere av benzodiazepiner - en effektiv måte å få ned forskrivningen på Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: allmennleger i Aust-Agder 169 pas. som brukte BZD daglig Pas. tilfeldig delt i brev- og kontroll-gruppe Målt forskrivning før og efter intervensjon (brevet) Brevgruppen: Forskrivning 51 % Kontrollgruppen: Forskrivning 24 %

50 Kjære. -1- Jeg sender dette brevet til deg fordi jeg ser av journalen at du har brukt..i lengre tid. De siste årene er det gjort mye forskning, spesielt i Sverige og England, på langtidseffekter av benzodiazepiner (Valium-lignende nedikamenter) (Alopam, Apodorm, Flunipam, Mogadon, Rohypnol, Sobril, Stesolid, Valium og Vival). Forskningen har vist at det kan oppstå medikament-avhengighet og abstinens-reaksjoner hvis man bruker disse medisinene daglig, også i normale eller lave doser. Avhengighetsreaksjonene kan ligne svært på de symptomene som var grunnen til at man begynte med medisinene (angst, uro, søvnløshet m.m.). Det er faktisk en rekke eksempler på pasienter som har fått mindre angst, mindre uro og mindre søvnproblemer etter å ha sluttet med medisinene. Dette tyder på at mange av dem som mener de trenger disse medisinene fast p.g.a. kronisk angst etc, i virkeligheten bruker medisinene for å dempe abstinensen etter forrige tablett!

51 Den eneste sikre måten å finne ut om man vil få det bedre uten disse medisinene, er å gjøre et nedtrappings-forsøk. Det er viktig at nedtrappingen skjer langsomt, ellers kan abstinens-reaksjonene bli svært plagsomme. Noen ganger kan abstinens-plagene fortsette i flere uker etter at man har sluttet med tablettene, men sjelden mer enn 4-5 uker. Noen merker lite ubehag når de trapper langsomt ned, mens andre kan få mange rare symptomer. De vanligste abstinens-symptomene ved bruk/nedtrapping av benzodiazepin-medikamenter er: Svimmelhet, hjertebank, muskelsmerter, overfølsomhet for sanseinntrykk, tåkesyn, trøtthet, nedsatt hukommelse, angst, panikkreaksjon og depresjon. Det er viktig å huske på at abstinens-reaksjonene går over. På baksiden har jeg satt opp et forslag til nedtrappingsplan. Hvis du har innvendinger til denne, vil jeg be deg ringe meg. I alle tilfeller foreslår jeg at du bestiller en time her for å fortelle om hvordan det har gått og for å sette opp videre nedtrapping om ca. 1 mnd. Vennlig hilsen -2-

52

53 Prosent av utgangsverdi Forskrivning BZD brev- og kontrollgruppe Tidsrom (mnd/år) Kontroll Brev

54 % endring (Hver stolpe repr en pasient) Endring i forskrivning BREV-gruppen

55 % endring Endring i forskrivning KONTROLL-gruppen

56

57

58

59

60 Så får vi håpe at pasientene blir fornøyd (bedre livskvalitet) når legen blir fornøyd (mindre forskrivning)..