Emnekurs i alderspsykiatri

Transkript

1 Emnekurs i alderspsykiatri Geriatrisk psykofarmakologi Jan Schjøtt overlege, dr.med. Seksjon for klinisk farmakologi Leder RELIS Vest Haukeland universitetssykehus

2 Psykofarmakologi er utfordrende! RELIS Vest ( Beslutningstøtte i: problemstillinger fra helsepersonell (> på landsbasis) 4000 fra publikum (> 8000 på landsbasis) 3000 bivirkningsmeldinger (> på landsbasis) Spørsmål om legemidler i gruppe N: «Nervesystemet» i ATC-systemet, dominerer hos oss og andre legemiddelinformasjonssentre. Grunnleggende problemstillinger: starte, stoppe og overvåke psykofarmaka

3 «Vår verden» «Jeg har en pasient med schizoaffektiv lidelse, stabilisert med litium og olanzapin Han er plaget med parkinsonisme. Utredningen har konkludert med Mb. Parkinsons og ikke bare sekundær parkinsonisme. Vi har tenkt å legge om fra olanzapin til Leponex da han er mye hemmet av motoriske symptomer. Mitt spørsmål er: hvilken rolle spiller litium i hans parkinsonisme (s-verdier 0,3-0,6). Hvilket stemningsstabiliserende medikament er foretrukket ved Mb. Parkinsons?» «Jeg lurer på hva som kan skje dersom man knuser Sarotex og gir den i PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi). (i følge Felleskatalogen skal man ikke knuse Sarotex)? Det er en viktig behandling for en av mine pasienter med kronisk smertetilstand. Sarotex fungerte veldig bra på både smerter og søvnproblematikk, dessverre fikk denne pasienten hjerneinfarkt og har nå svelgparese, derfor fikk innlagt PEG. Har ikke brukt Sarotex siden hjerneinfarktet debuterte og en alternativ behandling har ikke fungert så bra som tidligere Sarotex.»

4 Utfordringer Mangelfull dokumentasjon for effekt av farmakologisk behandling av eldre > 80 år Retningslinjer ofte utarbeidet for én sykdom Legemiddelmonografi gjelder for ett legemiddel «Den kliniske hverdagen er noe annet»

5 Eldre Heterogen populasjon Redusert homeostatisk kontroll Redusert organfunksjon (nyre) Høy prevalens hjerte-kar, psykiske lidelser, og organisk hjernelidelse Pasienter med kognitiv svikt, manglende samtykkekompetanse og etterlevelse Polyfarmasi

6 Homeostase our bodies view change as dangerous unless it is very slow -kognisjon -balanse -salt-/-væskebalanse -blodtrykksregulering -motorisk funksjon -mageslimhinne CNS-midler -Benzodiazepiner -Opioider -Antipsykotika -Antidepressiva -Antikolinerge midler

7 Psykofarmaka Bivirkninger: Metabolske Kardiovaskulære Hematologiske Endokrine Særlig alvorlige (PAN) Malignt nevroleptikasyndrom Serotonergt syndrom Hyponatremien utvikles som regel i løpet av de første par ukene etter behandlingsstart og rammer fremfor alt eldre. Siden symptomene ved hyponatremi er svært uspesifikke, kan det være vanskelig å skille denne bivirkningen fra pasientens grunnsykdom.

8 Gjelder også geriatrien!!

9 Håndtering Starte legemiddelbehandling Overvåke legemiddelbehandling Stoppe legemiddelbehandling

10 Starte Er indikasjonen i orden? Tilstrekkelig gevinst ved behandlingen? Tåler pasienten behandlingen? Er det risiko for interaksjoner? Kan og vil pasienten ta flere legemidler? Kan andre legemidler seponeres når ny behandling startes? Tramadol, Lyrica, SSRI: Ikke uvanlig med autoseponering etter de første dosene

11 Praktiske konsekvenser Legemidler som metaboliseres i lever reduseres noe Legemidler som utskilles umetabolisert via nyrer må reduseres mye Fordi muskelmassen og kreatininsyntesen går ned med alderen, reflekterer serum-kreatinin dårlig kreatininclearance. Beregnet glomerulusfiltrasjon ( gir et bedre estimat for nyrefunksjonen hos eldre. Fettløselige legemidler får et større distribusjonsvolum hos normalvektige eldre, som gjør at utskillelsen forsinkes og virketiden forlenges.

12 Når kommer effekten? Ved oppstart med antidepressiva viktig med god informasjon: forventet effekt, dosering, bivirkninger Terapeutisk dose i 4-6 uker før vurdering av effekt Ved manglende effekt: vurder doseøkning Endelig effektvurdering etter 10 uker Ved terapisvikt: vurder bytte av preparat evt kombinasjonsbehandling Obs økt selvmordsfare i første fase av behandlingen Ved effekt: minimum 1 års behandling Ved residiv: livslang behandling(?) Ettersom antipsykotisk effekt øker over lengre tid, ofte flere uker, bør et antipsykotika ideelt prøves ut i 4-6 uker med antatt effektiv dose før en konkluderer om legemiddelet er virksomt.

13 Overvåke Endret organfunksjon? Endret sykdom? Endret etterlevelse? Endrede miljøfaktorer (inkludert andre legemidler)? Endret atferd (røykestopp)? 4922 målinger av pasienter over 65 år hadde 1,5 2 ganger høyere eksponering av antidepressiva sammenlignet med de under 40 år når samme dose var gitt. Ragnhild Birkeland Waade 2011, Senter for psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus

14 Overvåke behandling med serumkonsentrasjon Legemiddel A Legemiddel B Legemiddel A Røykestopp En studie viste at dosering av klozapin bør reduseres med 10 % hver dag i 4 dager etter røykeslutt for å 14 kompensere for tap av induksjon av CYP1A2

15 Legemidler involvert i interaksjoner Midler som påvirkes Midler som påvirker Warfarin Metotreksat Cyklosporin Antiarytmika Digitalis Teofyllin Litium Antiepileptika NSAID SSRI Konazoler Makrolider Anti-HIV-midler Antiepileptika Husk at (eldre) pasienter kan ha bivirkninger selv om serumkonsentrasjon er innenfor referanse- eller terapiområdet!!

16 Hva er mye? Uansett bruk av interagerende legemidler er den normale spontanvariasjonen i plasmakonsentrasjon for et legemiddel hos et og samme individ ofte 20-30% eller mer. Konsentrasjonen øker med Dosen reduseres til 50% ⅔ av utgangsdosen 100% ½ av utgangsdosen 3 ganger ⅓ av utgangsdosen 4 ganger ¼ av utgangsdosen Konsentrasjonen reduseres med Dosen økes til 33% 1,5 ganger utgangsdosen 50% 2 ganger utgangsdosen 67% 3 ganger utgangsdosen 75% 4 ganger utgangsdosen

17 Stoppe Pro Manglende indikasjon? Manglende effekt? Akutt eller kronisk bivirkning? Contra Frykt for forverring av grunnsykdom? Bekymring for forhold til pasient og pårørende? Respekt for behandling iverksatt av kolleger?

18 Seponeringsreaksjoner Hvilke legemidler? hjerte-kar, sentralnervesystemet Mekanismer? endret signalformidling (desensitivisering/toleranse), forstyrret homeostase Symptomer? autonome, sentralnervøse; kan forveksles med forverring av grunnsykdom Dokumentasjon? observasjonelle studier, anbefalinger fra eksperter

19 Typer Rebound-effekter (physiological withdrawal) symptomer vender tilbake i mer uttalt grad (forbigående) Seponeringssyndrom nye symptomer (reintroduksjon av legemiddel bedrer tilstanden) Opphevet interaksjonseffekt bivirkninger eller manglende effekt av gjenværende legemiddel Opphevet profylakse risiko for sykdom Sykdom kommer tilbake Merk at symptomer som feiltolkes som seponeringsreaksjon kan skyldes kun kumulativ effekt av inntatt av legemiddel på det tidspunktet du velger å seponere det

20 Unngå bråseponering hos eldre Antidepressiva Symptomer Svimmelhet, koordinasjonsforstyrrelser, hodepine, irritabilitet, kvalme, parestesier ( elektriske støt ), kortvarig desorientering, angst, depresjon, konsentrasjonsproblemer, irritabilitet, rastløshet, manioforme symptomer, impulsadferd, forvirring, hallusinasjoner og i sjeldne tilfeller mord- og selvmordstanker rapportert Debut (timer-1 uke) Varighet (dager-uker-mnd) Legemiddel (paroksetin, venlafaksin) Behandling Ingen Fluoksetin (lang halveringstid), klomipramin Gradvis nedtrapping over uker-mnd Antipsykotika Seponeringssyndrom preget av økt kolinerg aktivitet og EPS er rapportert Varighet 1-4 dager opp til 2 uker Gradvis nedtrapping over 8 uker anbefales hvis ikke depotpreprarat

21 Egnede legemidler ved seponering og adjuvant behandling Fluoksetin ved nedtrapping av SSRI-preparater Halveringstid: 4-6 døgn for fluoksetin og 4-16 døgn for norfluoksetin (aktiv metabolitt) Diazepam ved nedtrapping av benzodiazepiner Halveringstid: timer for diazepam, timer for desmetyldiazepam, aktiv metabolitt Adjuvans: klonidin ved opioidnedtrapping, og karbamazepin og antidepressiver ved seponering av benzodiazepiner

22 Demensmidler-seponeres? Sykehjemslege i Stavanger: Demensmidler seponeres når pasienten har behov for sykehjemsplass

23 Seponeringsstrategi Demensmidler: acetylkolinesterasehemmerne donepezil, rivastigmin og galantamin, samt NMDA-antagonisten memantin. Prinsipp: motvirke kolinerg defekt eller motvirke glutamat overstimulering 5,5 pasienter må behandles for å få maksimal bedring hos 1 pasient Hvem skal seponere? -bivirkninger -interaksjoner -manglende effekt Effekten er hos noen pasienter tydelig, hos andre beskjeden og hos noen ikke til stede i det hele tatt. I gjennomsnitt forskjell på 1,5 poeng på MMS Dokumentasjonsgrunnlaget svakt ved alvorlig demens. Behandling med kolinesterasehemmere kan avsluttes direkte uten nedtrapping? Behandling med NMDA-antagonist trappes ned? Isolerte rapporter om seponeringssyndrom for begge grupper

24 Trygg seponering Mistanke om forgiftning seponer akutt! Flere legemidler - seponer ett av gangen Langsom nedtrapping og overgang til legemiddelalternativer med lang halveringstid (med aktiv metabolitt) Informasjon til og medvirkning fra pasienten (pårørende)

25 Utvasking Antidepressiva Halveringstid (+ aktive metabolitter) til opprinnelig legemiddel (risiko for seponeringssyndrom) Interaksjoner mellom legemidlene Spesielle farmakogenetiske forhold Forslag: Lang utvasking (fluoksetin) 14 dager Intermediær (SSRI, mianserin, mirtazapin) 2-4 dager Kort (moklobemid, venlafaksin, reboksetin) 1-2 dager Studier har imidlertid vist at direkte bytte har vært godt tolerert.

26 Behov for forskning Systematiske seponeringsstudier - samme krav til godkjenning som ved klinisk utprøving av nye legemidler Ikke - systematisk seponering av legen på avdeling/sykehjem Psykotrop legemiddelbruk - små doser og nødvendig polyfarmasi?

27 Takk for meg!