Polyfarmasi. Ketil Arne Espnes. Spesialist i allmennmedisin Spesialist i klinisk farmakologi

Transkript

1 Polyfarmasi truende farer og nyttige tips? Ketil Arne Espnes Spesialist i allmennmedisin Spesialist i klinisk farmakologi Seksjonsoverlege Avdeling for klinisk farmakologi St.Olavs Hospital

2 Polyfarmasi Hva er polyfarmasi? Definisjon? Antall legemidler? Antall mulige interaksjoner? Fare for bivirkninger / toksisitet? Andre kriterier?

3 Legemiddelbruk hos eldre Epidemiologi I Sverige: 10 % av befolkningen >75 år: 25% av alle medisiner I omsorgsboliger: 8-10 preparater i snitt per person Hjemmeboende multisyke gamle: 10 preparater per person

4 Polyfarmasi Økt risiko for bivirkninger Økt risiko for interaksjoner (drug-drug og drugdisease) Nedsatt compliance Vanskeliggjør den kliniske vurderingen av pasienten Effekt? Bivirkninger? Spesielt obs hvis to eller flere legemidler innenfor samme ATC gruppe Tre eller flere psykofarmaka

5 Hovedårsaker Mange diagnoser/symptomer Mulig å behandle eller forebygge flere tilstander Guidelines anbefaler ofte flere medikamenter for hver sykdom Andre faktorer Kunnskapsmangel ift alternativer Symptom- vs sykdomsbeh (ex bakenforliggende depresjon med søvnvansker) Behandling av enkeltsymptomer vs helhetstilnærming Shopping av spesialist-tjenester Manglende informasjonsoverføring Forskrivningskaskaden (beh av bivirkninger med medikamenter) Bevisstløs reiterering/manglende oppfølging

6 God farmakoterapi (WHO) Premisser Behandlingsindikasjon Sykdommen/symptomene påvirkes av behandlingen Bivirkningene få eller til å leve med

7 Hva slags evidence har man? Ekspert meninger Kontrollerte studier Randomiserte kliniske studier Meta-analyser, systematiske review Guidelines Consensus-uttalelser

8 Hensikt: Se på clinical guidelines i forhold til eldre med mye komorbiditet Metode: Guidelines gjennomgått for hypertensjon, hjertesvikt, angina pectoris, atrieflimmer, hyperkolesterolemi, arthrose, KOLS, osteoporose, diabetes mellitus. Resultat: De fleste guidelines nevnte ikke eldre med flere komorbide sykdommer, de satte heller ikke opp kortsiktige og langsiktige mål for behandlingen. En hypotetisk pasient med KOLS, arthrose, osteoporose, diabetes mellitus, hypertensjon ville brukt 12 ulike medikamenter med et komplisert regime og høye kostnader. Konklusjon: bruk av clinical guidelines kan få uønskede effekter og vektlegging av medisinering på bekostning av pleie. Boyd et al, JAMA 294, 6, 2005

9 General prescribing rules for the elderly (WHO) Unngå unødig medisinering Overveie ikke-farmakologiske alternativer Vurdere livskvalitet (bivirkninger vs effekt) Overveie forutsetninger for behandlingssuksess (oppfølging, informasjon, hjelpebehov) Korrekt preparatvalg (multisykdom, tidligere medisinering) Unngå kombinasjonspreparater Start low and go slow Tilpasse doseringsintervall Kontrollere serumnivå Oppfølging av behandlingseffekt Regelmessig vurdering av medisinlisten Fokus på bivirkninger; ikke behandle bivirkninger med nye medisiner Seponere medisiner ved oppstart med nye? Skriftlig og lesbar informasjon ved legebesøk/utskrivning fra sykehus

10 Målsetning for behandlingen Legens målsetning Kurativt Forebyggende Symptomlindrende Pasientens målsetning Funksjon Autonomi/uavhengighet Smerter Oppleve en begivenhet Er pasient og lege (og pårørende?) enige??

11 Vurderinger Er det indikasjon for medikamentet? Er det kontraindikasjoner? Er det drug-drug interaksjoner? Er det drug-disease interaksjoner? Er det noen FY preparater? Kan symptomene være bivirkninger? Har behandlingen effekt? Er dosene adekvate? Er det dobbeltforskrivning innenfor samme ATC gruppe?

12 Legemidler som bør unngås Benzodiazepiner med lang halveringstid (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam) Antikolinerge midler Teofyllin p.o. (lite effekt, bivirkninger) Cimetidin (forvirring, interaksjoner)

13 Korrekt og aktuell indikasjon NSAID brukes kun der det er en inflammatorisk komponent, ellers paracetamol Opioider sterke smerter der andre midler ikke fører til målet Antipsykotika kun ved psykose, evt svær agitasjon Digitoksin/digoksin rask atrieflimmer, alvorlig hjertesvikt Loop-diuretika ved ødemer pga væskeretensjon (hjerte- /nyresvikt) SSRI depresjon, langtidsbehandling kun ved klar indikasjon

14 Hvem skal gjøre endringene? Sykehuslegen dette er allmennlegens jobb, han/hun kjenner pasienten best og har oversikt over pasienten? Allmennlegen når pasienten kommer fra spesialistene på sykehuset regner jeg med at medisineringen er gjennomgått og vurderer ingen endring av det? Kommunikasjon ved innleggelse og utskriving E-resept: Fastlegen må godkjenne endring i medisinering gjort av andre leger: sykehusleger, legevakt o.a.

15 Farmakokinetiske endringer Mindre spyttsekresjon Redusert albuminnivå i blod Mer kroppsfett Mindre vann Leverens omdanningskapasitet Nyrefunksjon reduseres med økende alder

16 Proteinbinding Normal proteinbinding Eldre med redusert albuminnivå; redusert proteinbinding Serumkonsentrasjonsanalyse; fritt + bundet Fritt Bundet

17 Tørrere og feitere hva betyr det for legemidlene? Vannløselige legemidler Mindre distribusjonsvolum kortere virketid Eksempel: paracetamol, enalapril, tyroksin, [etanol] Fettløselige legemidler Større distribusjonsvolum lenger virketid Eksempel: ASA, benzodiazepiner, furosemid

18 Farmakodynamiske endringer Aldersforandringer på legemidlenes virkesteder Kroppens egen evne til å kompensere for ugunstige legemiddeleffekter er svekket

19 Non-compliance: vanlig årsak til terapisvikt og komplikasjoner En STOR andel pasienter tar ikke sine faste medisiner slik som avtalt med legen For hjemmeboende pasienter er noncompliance en av de viktigste årsaker til terapisvikt og komplikasjoner av sykdommen Eraker SA, Kirscht JP, Becker MH. Understanding and improving patient compliance. Ann Intern Med 1984; 100:

20 Non-compliance: vanlig årsak til terapisvikt og komplikasjoner Hva når pasienten blir lagt inn i sykehjem Med 100 % compliance Ja, - virkelig får all den medisinen som er forskrevet

21 Hva betyr legemiddelbivirkninger for pasientene? Redusert livskvalitet: milde bivirkninger, som vanlige aldersplager Økt sykelighet (morbiditet): bivirkninger som utløser/forverrer sykdom Økt dødelighet (mortalitet): bivirkninger som medvirker eller fører til død

22 Redusert livskvalitet pga legemidlene (eksempel på vanlige dose-respons bivirkninger i parantes) Svimmelhet (BT-midler, nitrater, psykofarmaka, parkinsonmidler mv) Dehydrering (diuretika) Svekket kognisjon, forvirring (psykofarmaka, andre med antikolinerg effekt) Magesår og dyspepsi (NSAIDs) Urin-inkontinens (trisykliske antidepressiva) Obstipasjon (kodein, verampamil, diuretika) Konstant trøtthet (hypnotika og alle andre sederende legemidler) Hjertebank (teofyllamin, adrenergika, tyroksin)

23 Spørsmål?

24 Hovedregler Unngå unødvendig medisinering Start low and go slow Tilpass doseringsintervall Kontroller serumnivå Vurder medisinlisten regelmessig Med fokus på seponeringsmuligheter Skriftlig og lesbar informasjon ved legebesøk/utskrivning fra sykehus