LEGEMIDLER til nytte og skade for den eldre pasient. RELIS kurs, Oslo

Transkript

1 LEGEMIDLER til nytte og skade for den eldre pasient Anette Hylen Ranhoff Overlege dr med, Diakonhjemmet sykehus Professor, Kavli forskningssenter for geriatri og demens. Klinisk medisin 2, Universitetet i Bergen. RELIS kurs, Oslo

2

3 Den gamle pasient og legemidler Aldersforandringer Påvirker farmakokinetikk og farmakodynamikk Kroniske sykdommer, ofte flere Akutte sykdommer og forverrelser av de kroniske Mange symptomer og plager Indikasjon og behov for mange legemidler Kontraindikasjoner de fleste relative Økt risiko for bivirkninger og legemiddelrelaterte problemer

4 Organfunksjon Normal Opphørt Flaatten HUS

5 Aldersforandringer. Redusert homeostase likevekt Endret kroppssammensetning: Redusert muskelmasse, økt fettandel, redusert væskeandel Væskebalanse: Risiko for dehydrering og overhydrering Væskebalanse: Temperaturregulering: Risiko for hypo Risiko for hypo- og hypertermi Ernæring: Risiko for ernæringsvikt Ernæring Redusert autoregulering av hjernens perfusjon Redusert balanse: Risiko for fall

6 LEGEMIDDELGJENNOMGANG basert på en helhetlig klinisk vurdering der diagnoser, symptomer, kliniske tegn og funksjon er kartlagt 1. Samstemming av legemiddellister 2. Indikasjoner og kontraindikasjoner (START) Uhensiktsmessige legemidler (STOPP) 4. Interaksjoner 5. Riktig dose 6. Etterlevelse - praktisk gjennomføring 7. Redusere polyfarmasi

7 Herr P 92 år Han har vært i god helse mesteparten av livet Bor alene etter at konen døde for 2 år siden Hypertensjon, medikamentelt behandlet i mange år. Da han var 88 år Atrieflimmer, etter hvert oftere episoder og siste året permanent Etter konen døde depressive symptomer, søvnløshet og uro. Han har hatt lett redusert hukommelse fra han var i slutten av 80-årene, men greid seg fint inntil for et halvt år siden. Nå har det gått rask nedover med ham og datteren tror ikke han kan bo alene hjemme sort lenger. Økende problemer med personlig hygiene, vekttap 8 kg, apati. Han har også blitt ustø og har falt noen ganger BT 120/60 Puls 46 ureg MMSE 20/30 Vekt 64 kg Høyde 178 cm Ingen ødemer, klinisk dehydrert?

8 Medisinliste Metoprolol depot 100 mg Albyl E 160 mg Digoksin mg x 1 Candesartan 32 mg x 1 Furosemid 20 mg x 1 Escitalopram 20 mg x 1 Risperidone 0.5 mg vesp Ibuprofen 400 mg vbh Glucosamin 1 x 3 Cetrizin 10 mg x 1

9 Pasientens blodprøver: Hb 11.1 MCV 78 Hvite 13.4 CRP 45 Na 124 K 6.1 Kreatinin 180 Urinstoff 21.5 S-digoksin Jernmangelanemi Infeksjon? Elektrolyttforstyrrelser Nyresvikt venter på svar

10 2. Vurdere indikasjoner og kontraindikasjoner for legemidler Grundig klinisk undersøkelse, diagnostikk, kartlegging av symptomer og funksjon. Bivirkninger? Norsk Legemiddelhåndbok START to detect prescribing omissions Barry P 2007 A&A, O Mahoney Oversatt til norsk, finnes på

11 3. Uhensiktsmessige legemidler hos eldre Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults Fick D 2003, 2012 Arch Intern Med NORGEP inappropriate drugs in elderly patients in GP Rognstad S et al Scand J Prim Health Care På norsk på http//legeforeningen.no/geriatri STOPP inappropriate medication in elderly patients Gallagher P et al 2008, O Mahoney Mahoney Oversatt til norsk finnes på http//legeforeningen.no/geriatri DRUG BURDEN INDEX Hilmer S 2009 (anticholinerge og sederende legemidler)

12 START OG STOPP versjon 2* Oversatt til norsk av Marit Stordal Bakken, Sabine Ruths, Anette Hylen Ranhoff, Olav Spigset, Aina Langørgen, Anne Gerd Granås (2014). O Mahoney, O Sullivan D, Byrne S et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2014 Oct 16. pii: afu145. [Epub ahead of print]. ( ) Norsk Geriatrisk Forening: ( )

13 Hva er nytt i START/STOPP 2? START er utvidet fra 22 til 34 kriterier STOPP er utvidet fra 65 til 80 I både START og STOPP er nye antikoagulantia og demensmidler tatt med. START 2 er utvidet med urologiske midler, analgetika og vaksiner STOPP 2 er utvidet med midler som er uheldige ved redusert nyrefunksjon, og midler med antikolinerg effekt.

14 START 2 (Screening Tool to Alert to Right Treatment) Følgende legemiddelbehandling skal vurderes hos eldre > 65 år med mindre: Pasienten er i siste fase av livet og fokus er lindrende behandling Det er åpenbar(e) grunne(r) til at behandlingen ikke skal brukes.

15 Eksempler fra START 2 Warfarin (Marevan), dabigatran (Pradaxa), apiksaban (Eliquis) eller rivaroksaban (Xarelto) ved kronisk atrieflimmer. Acetylsalisylsyre (Albyl-E) mg en gang daglig ved kronisk atrieflimmer,, der warfarin, dabigatran, apiksaban eller rivaroksaban er kontraindisert. Acetylkolinesterasehemmer (f.eks. donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon), galantamin (Reminyl)) ved mild til moderat Alzheimers demens eller demens med Lewy-legemer (rivastigmin).

16 STOPP 2 (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) A: Indikasjon Ethvert legemiddel forskrevet uten klinisk indikasjon Ethvert legemiddel forskrevet utover anbefalt varighet, der behandlingsvarighet er angitt. Enhver samtidig forskrivning av flere legemidler fra samme klasse, f.eks. to NSAIDs, SSRIer, slyngediuretika, ACE-hemmere, antikoagulantia.

17 Eksempler fra STOPP 2: C. Platehemmere, antikoagulantia NSAID ved samtidig bruk av platehemmer(e) uten profylaktisk behandling med PPI. Økt risiko for ulcussykdom. D. Sentralnervesystemet og psykofarmaka SSRI (f.eks. escitalopram (Cipralex), sertralin (Zoloft)) ved nåværende eller nylig påvist klinisk betydningsfull hyponatremi (serum-na+ < 130 mmol/l). Risiko for å forverre eller utløse hyponatremi

18 Eksempler fra STOPP 2: B: Hjerte- og karsystemet Slyngediuretikum som førstevalg ved hypertensjon, slik som furosemid (Diural, Furix, Lasix) og bumetanid (Burinex).Tryggere og mer effektive alternativer tilgjengelig. Slyngediuretikum ved ankelødem uten klinisk, biokjemisk eller radiologisk påvist hjertesvikt, leversvikt, nefrotisk syndrom eller nyresvikt. Elevasjon av underekstremitet og/eller elastiske kompresjonsstrømper vanligvis mer hensiktsmessig. Betablokker ved bradykardi (< 50/min), AV-blokk grad II eller III. Risiko for alvorlig hypotensjon eller asystoli.

19 Vår pasient: Uønskede legemidler: Ibuprofen (NSAID), Forbudte eller uheldige kombinasjoner: NSAID + Albyl E (ASA), NSAID + Candesartan, + mange andre som skal brukes med vett og forsiktighet: Bla. Digoksin, Furosemid, Risperidon Forebyggende legemiddel: Albyl E (ASA), Candesartan (?) Unødvendige legemidler: Glucosamin, Cetrizin (?) Indikasjon for nye legemidler: Paracet, OAK, Kolinesterasehemmer (? etter utredning og optimalisering)

20 Vår pasient: Mulige bivirkninger Kognitiv svikt delirium Digoksin Furosemid, Candesartan, Metoprolol, NSAID Cipralex, Fall Candesartan, Metoprolol, Digoksin Furosemid (dehydrering) Inkontinens Furosemid Anemi ASA, NSAID, Cipralex Hyperkalemi NSAID, Candesartan Hyponatremi Furosemid, Candesartan, Cipralex Nyresvikt (kreat, urinstoff) NSAID, Candesartan, Furosemid Ernæringssvikt Digoksin, Polyfarmasi

21 Herr K 84 år Han har falt i hjemmet og fått en pertrokantær fraktur. Han har atrieflimmer, koronarsykdom, BPH, polynevropati. Ved innkomst er han smertepåvirket, mentalt klar, puls 114 ureg, BT 180/75.

22 Han bruker følgende medisiner: Marevan 12 tabl per uke Selozok 100 mg Enalapril 10 mg x 1 Furosemid 20 mg x 1 Detrusitol 4 mg x 1 Omnic 0.4 mg x 1 Sarotex 50 mg vesp Vallergan 10 mg vesp

23 Viktige kliniske vurderinger: Høy risiko for delirium Hvordan kan vi redusere? Høy risiko for urinretensjon Hvordan kan vi redusere? Høy risiko for blodtrykksfall Hvordan kan vi redusere? Høy risiko for akutt nyresvikt Hvordan kan vi redusere?

24 Fru M 85 år; flere fall, synkope? Hypertensjon i mange år Angina pectoris Hatt flere fall med skader vet ikke hva som skjer, plutselig ligger jeg der Fastelegen; fortsatt litt høyt BT Medisiner: Losartan/HCT 50/12.5mg Metoprolol dep 100 mg Monoket OD 50 mg Nitroglycerin 0.5 mg ved behov

25 Kontinuerlig BT-måling NEXFIN kontinuerlig BT måling med aktiv stående test: BT 205/98 sittende Ligger og hviler i 20 min /70-85 (liggende i hvile) 108/68 (stående) 185/90 (stående etter 4 min)

26

27 Ortostatisk hypotensjon Ofte en kombinasjon av aldersforandringer, karstivhet og legemidler Forverres ved dehydrering, alkohol Akutt oppstått ortostatisme: hypovolemi (for eksempel blødning) Behandling: Justere BT-senkende midler

28 Herr H 89 år Skrøpelig og ustø til bens, falltendens Bruker Marevan 21 tabl/uke (etter høy DVT) INR 2.4, normale bl.pr Sårinfeksjon Bactrim 2 x 2 Nytt fall, slag mot hofte, lår Smerter i låret, slapp, immobil INR 7, Hb 7.5 Kreatinin 160

29 Sammendrag Tenk alltid nytte versus potensielt skade ved legemiddelbehandling hos gamle Vurder og revurder indikasjoner og kontraindikasjoner prioriter! Gjør en systematisk legemiddelgjennomgang hos pasienter med polyfarmasi og se alltid etter uhensiktsmessige medisiner (situasjonsbetinget) Mistenk alltid legemiddelbivirkninger ved nyoppståtte helseproblemer hos eldre, feks: Kognitiv svikt Fall Anemi

30 Riktig legemiddelbruk hos eldre Riktig legemiddel i forhold til indikasjon, nytte og situasjon Riktig dose Riktig antall unngå polyfarmasi Revurdering ofte!

31