ELDRE OG LEGEMIDLER Interkommunalt læringsnettverk for riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester. Samling 2: 8.mai 2014

Transkript

1 ELDRE OG LEGEMIDLER 1 Interkommunalt læringsnettverk for riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester. Samling 2: 8.mai 2014 Marit Anda Spesialist i geriatri og allmennmedisin.

2 DE ELDRE: Bruker for lite medisin Bruker for mye medisin Bruker feil medisin Har nytte av medisin Påføres lidelser og død av medisin 2

3 Grundig sykehistorie, klinisk us og adekvate supplerende us må ligge i bunnen for god legemiddelbehandling. Legemiddelbehandling av eldre må individualiseres. NB! Evaluering av effekt etter oppstart med nytt medikament! 3

4 ELDRE OG LEGEMIDLER Hvert legemiddel for seg kan ha en god indikasjon/ være velbegrunnet. Kombinasjon av flere legemidler gir stor fare for bivirkninger. Man må veie sannsynlig gevinst av å starte en ny medisin opp mot hvilke skader og bivirkninger medikamentkombinasjonen kan gi pasienten. Hos gamle: stor individuell variasjon med tanke på effekt og bivirkninger. Forebyggende medisin hos gamle: forventet gjenstående levealder viktig i vurderingen. 4

5 INTERAKSJONER MEDIKAMENT- MEDIKAMENT MEDIKAMENT SYKDOM MEDIKAMENT - ALDER 5

6 ENDRET LEGEMIDDELRESPONS HOS ELDRE: Færre reseptorer Svekket baroreseptorrefleks Reduksjon i nevrotransmittorer Hjertets ledingssystem mer ustabilt Redusert kroppsvekt Endret kroppssamensetning: Tørrere og fetere Obs lang halveringstid av valium/ diazepam! Nedsatt førstepassasjemetabolisme i lever Redusert S-albumin Redusert nyrefunksjon 6

7 ENDRET LEGEMIDDELRESPONS HOS ELDRE: I hovedsak får man økt effekt av legemidler hos eldre og derav økt risiko for bivirkninger. 7

8 LEGEMIDDELRELATERTE DØDSFALL OG SYKEHUSINNLEGGELSER Akershus sykehus 2001: 18 % av dødsfallene på medisinsk avdeling relatert til legemiddelbruk. Hjerte-kar medikamenter Bronkodilatorer Antitrombotiske Legemiddelbivirkninger forårsaker minst 10 % av alle innleggelser i medisinsk avdeling (Tidsskrift for den norske legeforening juni 2013) Canadian Institute for Health Information: Hyppigste årsaker til legemiddelrelaterte innleggelser I Canada i : blodfortynnende medikamenter, cytostatika og opiater. 8

9 HJERTE KAR MEDIKAMENTER ACE-hemmere og AII-blokkere: Godt dokumentert Bedre overlevelse ved hjertesvikt Beskytter nyrene ved høyt blodtrykk Beskytter mot kardiovaskulære kompl. ved hypertensjon Fare: Alvorlig nyresvikt, evt med fatal utgang Forhøyet kalium Ortostatisk blodtrykksfall, ustøhet, falltendens NB: Individuell tilpassning Lav dose Start low, go slow Hyppig kontroll av BT og blodprøver ( el lytter + kreat) 9

10 ACE-hemmere og A II blokkere fortsetter: Tettere oppfølgning med BT og blodpr ved/hos Skrøpelige pasienter Gastroenteritt, dehydrering, infeksjoner, feber Endring i klinisk tilstand Medikamentendringer Kombinasjon med NSAIDS (OBS nyresvikt) og vanndrivende (OBS lavt BT, dehydrering, elektrolyttforstyrrelser) og andre antihypertensive midler. Null ut ACE-hemmer/ AII-blokker i perioder med fare for væskeunderskudd. Gastroenteritt, nedsatt væskeinntak, Feber, hetebølge 10

11 HJERTE KAR MEDIKAMENTER Beta- blokkere: Effekt godt dokumentert ved hjertesykdom, hjertesvikt, høyt blodtrykk og atrieflimmer. Fare: Langsom hjerterytme/ bradykardi Lavt blodtrykk, ustøhet, falltendens Bronkospasme/ forverrelse av KOLS/ astma Depresjon, delir, mareritt, nattlig desorientering NB: Redusert dose (ved lav kroppsvekt og pga lavere reseptortetthet, mer ustabilt ledn system) Ikke avslutt brått (fare for reaksjon med høy puls/ arytmi) Oppfølgning: anamnese på ortostatisme, puls, BT sittende og stående 11

12 DIURETIKA (VANNDRIVENDE) Bør bare brukes ved manifest væskeretensjon. Bedrer ikke leveutsikter ved hjertesvikt, men symptomlindring ved hjertesvikt og stuvning. I spes tilfeller med monstrøse ødemer og svær væskeretensjon: Burinex + Spirix. Fare: Diuretika kan gi dehydrering og elektrolyttforstyrrelser Loopdiuretika ( furosemid, burinex): Lav kalium Tiazider: Lav natrium, urinsyregikt Spironolakton Obs livstruende hyperkalemi, særlig kombinert med ACE-hemmer. 12

13 DIURETIKA (VANNDRIVENDE) - FORTSETTER Behandlingsstrategi: Lav dose Nulle i perioder med væskeunderskudd Dosere ned diuretikadosen ved oppstart av ACEH eller AII-blokker Forsøke å unngå diuretikabehandling av ankel/leggødemer uten hjertesvikt. Venøs insuff, inaktivitet, lav albumin: Elastiske strømper, opp med beina, mobilisering. 13

14 NITROPREPARATER Imdur, Monoket, Sorbangil Symptomlindring ved angina Påvirker ikke prognose OBS: Hypotensjon Ortostatisme Hodepine Prøveseponering 14

15 ANTIKOAGULASJONSBEHANDLING Marevan Enerådende siden 1962 Langtidsprofylakse ved DVT, LE, AF, kunstig klaffeventil. Ulemper: Behov for monitorering/ INR-kontroll Effekt påvirkes av kosthold og alkohol Mange medikamentinteraksjoner. Fordeler: dosering x1 daglig Hyppig ktr av pas Kunstige klaffer Kan brukes ved nyresvikt 15

16 ANTIKOAGULASJON VED ATRIEFLIMMER Beskytter mot hjerneslag De eldste og skrøpeligste med størst risiko for hjerneslag har best nytte av behandlingen, men de har også størst risiko for alvorlige blødningskomplikasjoner. Individuell vurdering: Marevanbehandling: Ved stor risiko: Hyppige INR-målinger INR mlm 2,0 og 2,5 Ekstra hyppig måling ved endring i klinisk situasjon/ forbigående sykdom/ endring i medikasjon. Prioritere marevan foran andre medikamenter ved polyfarmasi 16

17 NOAK NYE PERORALE ANTIKOAGULASJONSMIDLER Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroksaban) og Eliquis (apixaban) HDiR mars 14: NOAK har i omfattende kliniske utprøvingsprogrammer vist like god effekt og sikkerhet som tradisjonelle antikoagulasjonsmidler. Siden klinisk erfaring fortsatt er begrenset, må indikasjon vurderes nøye. NOAK må ikke gis til pasienter med forventet dårlig etterlevelse. Ved betydelig skrøpelighet og polyfarmasi bør spesiell forsiktighet vises. Overvei seponering ved demens, falltendens og ved svikket formidlingsevne ved alvorlige blødningssymptomer. Dosen må endres i takt med endringer i pasientens kliniske situasjon. 17

18 NOAK - BAKDELER Ved redusert nyrefunksjon fare for akkumulering og økt risiko for blødning Kort halveringstid. Kort tid før risikoen for hendelser øker hvis en glemmer tabl. Kan ikke måle effekt/ om pas tar tabl/compliance Har ikke spesifikk antidot. Kan ikke brukes ved kunstige klaffer pga økt blødningsrisiko og økt tromboembolirisiko sml med marevan. Også NOAK har interaksjoner. 18

19 ACETYLSALISYLSYRE Blodfortynnende som hemmer blodplatene. Effekt godt dokumentert Bruk: Etter hjerteinfarkt, hjerneslag, TIA, for å hindre nye hendelser. Risiko: Magesår, tarmblødning OBS kombinasjonsbehandling: Acetylsalisylsyre + NSAIDS (ibux, voltaren): vesentlig økt risiko for blødning fra mage-tarm. Det samme gjelder kombinasjon av acetylsalisylsyre med kortiokosteroider ( predisolon) eller SSRI (antidepressiva som cipralex/cipramil). Ved kombibehandling eller magesår i sykehistorien: legg til medisin som beskytter mot magesår( f eks lanzo) 19

20 STATINER HOS GAMLE? Sekundærprofylakse: Sterk indikasjon ved akutt koronarsyndrom, ferskt TIA/ små hjerneslag pga plakkstabiliserende effekt. Forventet gjenstående levetid. > 4-5 år - de fleste vil behandle >2 år ved høy risiko Må gjøre individuelle vurderinger Primærprofylakse Indikasjonen er relativ i høy alder Indik må veies opp mot bl a øvrig medikasjon, bivirkninger og forventet gjenstående levetid. Bivirkninger: Muskulære bivirkninger og bivirkninger fra mage- tarmtraktus. OBS Rhabdomyolyse. Statin + dårlig motorisk funksjon og lav BMI: vurdere seponering! 20

21 BENZODIAZEPINER OG Z-HYPNOTIKA De eldste pasientene er mest sårbare for bivirkninger Sedasjon Svekkede kognitive evner Svimmelhet Falltendens Abstinenssymptomer: forveksles ofte med tilbakekomst av symptomene medikamentet skulle hjelpe mot. Diazepam: ca 100 timers halveringstid hos gamle! NB: bruke lang tid på nedtrapping og avslutning. 2-6 måneder pga abstinensproblematikken. Motivasjon for å trappe ned: Info om bivirkninger/ farer. (Fall, FCF og sertifikat!!) 21

22 HØYDOSE ANTIPSYKOTIKA Nozinan, Truxal Nesten alltid kontraindisert hos gamle!!! Spesielt ille ved kognitiv svikt/ demens. Uttalt antikolinerg effekt Delir BT-fall Urinretensjon Akommodasjonsparese Munntørrhet. Økt QT-tid med fare for hjertearytmier 22

23 ANDRE PSYKOFARMAKA Lavdose nevroleptika (Haldol, Trilafon) Motoriske bivirkninger: parkinsonistiske bivirkninger. Arytmier. Lite antikolinerg effekt. Atypiske antipsykotika (Risperdal, Zyprexa, Seroquel) Mindre parkinsonistiske bivirkninger enn Haldol. Økt risiko for hjerneslag Tricykliske antidepressiva/ TCA (Sarotex, Sineqan) Antikolinerge bivirkninger: Delir, BT-fall, urinret. Sedasjon. SSRI (selektive serotonin reoptakshemmere. F eks Cipramil, Seroxat): en rekke bivirkninger, men mindre alvorlige enn ved TCA. Vanlig med kvalme og nedsatt appetitt. Lav natrium. Platehemmende effekt. 23

24 KASUISTIKK 84 år gammel kvinne, skrevet ut fra Sus for 3 uker siden. Innlegges på planlagt vekselopphold på sykehjem. Akt: Gradvis dårligere siden utskriving fra Sus. Spist dårlig, gått ned i vekt, økt falltendens, urininkontinens, magesmerter, ikke hatt avføring siste 4 døgn. Forvirring. Tidl sykd: Høyt BT, Angina, hjertesvikt, Atrieflimmer, KOLS, osteoporose, diabetes, hofteslitasje, søvnvansker 24

25 KASUISTIKK - FUNN Engstelig, mager, desorientert BT 112/60 Kjølige hender og føtter Hb 9,5 INR 4,0 kreat 155 kalium 5,7 Natrium 125 albumin 24. EKG atrieflimmer med ventrikkelfrekvens på 48 25

26 KASUISTIKK FORTSETTER MEDIKAMENTER: Renitec comp tbl 20 / 12,5 mg x1 Furix tbl 40 mg x1 Selo-zok tbl 100 mg x1 Marevan etter liste Lipitor tbl 40 mg x1 Fosamax tbl 10 mg x1 Insulin insulatard ie Glucophage 500 mg x3 Paralgin forte 2 tabl x3 Ibux 400 mg x3 Imovane 5 mg vesp Vival 5 mg vesp Cipralex tbl 20 mg x1 Spiriva inhal x1. 26

27 Hvilke medikamenter kan ha bivirkninger som kan være med å forklare hennes symptomer og funn? Hva skal vi gjøre med de ulike medikamentene? Diskuter med sidemannen!! 27

28 MEDIKAMENTGJENNOMGANG- MULIGE BIVIRKNINGER Ernæringssvikt: Lipitor, Fosamax, Glucophage,paralgin forte, Ibux,Cipramil, renitec comp Falltendens: Renitec comp, furix, selozok, paralgin forte, imovane, vival Inkontinens: furosemid Nyresvikt Renitec comp, glucophage, furosemid Forstoppelse: Paralgin forte, furix, lipitor, fosamax Forvirring/delir Diazepam, imovane, selo-zok, furosemid, renitec comp, cipralex, paralgin forte Anemi Marevan, ibux Hyperkalemi Renitec comp Hyponatremi Cipralex, renitec comp, furix 28

29 HVA GJØR VI? Renitec comp: for hypertensjon og hjertesvikt. Nulles akutt pga lavt BT, nyresvikt, hyperkalemi, forvirring. Furix: vanndrivende. Nulle akutt pga lavt BT og fare for dehydrering. Selo-zok: behandling av hjertesykdom. Redusere dose pga langsom puls, lavt BT og forvirring. Ikke avskutte brått. Marevan: godt indisert pga AF. Nulles til INR er på vei ned. Så tett INR ktr. Lipitor: nulles. Trengs ikke i akuttfasen, kan gi kvalme, forstoppelse og nedsatt appetitt 29

30 Fosamax. Mot osteoporose. Har hun lang nok forventet gjenstående levetid til at hun har nytte av denne? Nulles akutt og ser om det hjelper på matinntak. Insulin: justere etter blodsukkermålinger. Glucophage: Avsluttes. Nyrefunksjon, redusert appetitt. 30

31 OPPSUMMERING Legemiddelbehandling av eldre må individualiseres. Husk å slutt igjen med legemiddelet om en ikke får ønsket effekt. Start low go slow! De eldste og skrøpeligste med størst risiko for blødningskomplikasjoner soom har best nytte av marevanbehandling ved AF. Høydosenevroleptika som Truxal og Nozinan bør ikke gis til gamle pasienter. Valium har over 100 timers halveringstid hos gamle og gir økt risiko for fall og brudd. 31

32 INFO OM LEGEMIDLER: Torgeir Bruun Wyllers lærebok i geriatri. STOPP = Screening tool of older people`s potentially inapropiate prescriptions. NorGe Pe: The Norwegian General Practice (NorGeP) criteria Liste over 36 eksplisitte kriterier over farmakologisk uhensiktsmessige forskrivninger til eldre pasienter (> 70 år) i allmennpraksis Giftinformasjonssentralen, RELIS, Felleskatalogen, legemiddelverket m fl Helsedir: Veileder IS Informasjon om Marevan og NOAK, mars