Hjerte - og karsykdom - noen refleksjoner rundt medikamentell intervensjon hos de gamle og skrøpelige.

Transkript

1 Hjerte - og karsykdom - noen refleksjoner rundt medikamentell intervensjon hos de gamle og skrøpelige. Overlege Thomas Svendsen Diakonhjemmets sykehus

2 Hva skal vi snakke om..? Aldring fysiologi Aldring og ulikhet Den fragmenterte pasient Guidelines, Evidens og Klinisk skjønn Medikamentvalg ved cardiovaskulær sykdom i høy alder. Sykdomspresentasjon

3 Dødelighetsrater for hjerteinfarkt totalt og etter kjønn i Norge, Reikvam og Hagen. Tidsskr Nor Legeforen 2011

4 Dødelighetsrater for hjerteinfarkt etter aldersgrupper, % 70 % Reikvam og Hagen. Tidsskr Nor Legeforen 2011

5 Hjertesvikt overlevelse mortalitet- innleggelse European Journal of Heart Failure (2010) 12,

6 Hvem er gammel? Alderskategorier ( WHO ) : - eldre mennesker år - gamle menneske år - svært gamle mennesker >90år Summen av de fysiologiske og irreversible forandringer som gradvis vil ramme alle individer i en art bare de lever lenge nok.

7

8 Aldring - fysiologi Svekket homeostase -sensitivitet -hurtighet -presisjon Redusert reservekapasietet ØKT SÅRBARHET

9

10 Effekt - bivirkninger Terapeutisk vindu Bivirkninger Alder

11 Hvem er gammel? Kronologisk alder vs. biologisk alder

12 GERIATRI Knut Laake: Vi fødes som kopier og dør som orginaler

13 Inklusjon og ekstrapolering i kliniske studier Total populasjon STUDIEFORLØP

14 Kunnskapsbasert behandling Evidens og KLINISKE SKJØNN

15 Eldre geriatrisk Mann 86 år Sos.:Bor med frisk ektefelle. God kantakt med 4 barn. Ingen offentlig hjelp Tidl.: Hypertensjon. TUR- P.(benign) Akt.: Innlagt med brystsmerter. Påvist hjerteinfarkt. Overflyttet Ullevål til PCI (blokking og stenting ) Ukomplisert forløp. Utskrevet med Betablokker, ASA og Plavix. Kvinne 82 år Enke, barnløs. Leilighet 3.etg. uten heis. Ingen offentlig hjelpeordning. Hjerteinfarkt, hjertesvikt, appendectomert, hypothyreose, kompr.fract. i col., litt glemsk. Akt: Fallert over siste uke. Økende inkontinent for urin. Innlagt forvirret ute av stand til å ta vare på seg selv hjemme. Medikamenter: Thyroxin-Na, Digitrin, Diural, Monoket, Zestril,Paralgin Forte.

16 Hjertets normale aldring Redusert følsomhet for β-adrenerg stimulering av kardiomyocyttene Økt vaskulær stivhet (nedsatt elastisitet) - økt afterload Økt hjertestivhet (nedsatt elastisitet) - endret fylningsmønster i diastole langsommere og senere i diastolen mer avhengig av atriebidraget Redusert ventrikkelvolum - økt atrievolum Redusert evne til energiproduksjon ved stress Degenerasjon i ledningssystemet- økt tendens til arytmier Degenerasjon i klaffeapparatet

17 Oppsummering 1 Aldringsprosessen går med ulikt tempo Økende ulikhet ved økende alder Redusert homeostase Redusert reservekapasitet Aldring gir ikke organsvikt, MEN økt sårbarhet Geriatriske pasienter ekskluderes fra kliniske studier, men inkluderes som stor brukergruppe. Aldersforandringer i hjertet bidrar til redusert diastolisk funksjon, arrytmitendens og redusert svar på stress.

18 Kasuistikk - Kvinne 85 år innlagt geriatrisk sengepost med akutt funksjonssvikt Tidl.:Angina pectoris, hypertensjon, moderat kognitiv svikt, hjertesvikt, atrieflimmer, KOLS, osteoporose, depresjon, angst. glaucom Akt.: Vektap, falltendens, inkontinens, forvirring klarer seg ikke hjemme. Us.: Mager, BT: 95/60 p.:50 syst.bilyd over cor. Deklive ødemer EKG: Atrieflimmer, fr. 48 Blodprøver: Hb:9.5, INR:4 Kreat 150, K: 5.1, Na 123 Albumin :23 BMI : 17 Enalapril Diural Tiazid Selo Zok Marevan Digoxin Nitroglycerin Simvastatin Donepezil Innhalasjonspreparater Steroider i perioder Remeron Cipramil Vival Fosamax Calcigran forte Paralgin forte Timolol øyedråper

19 Hjertet geriatri - guidelines Coronar hjertesykdom Hjertesvikt β-blokker Statiner Antitrombotisk behandling Nitroglycerin ACE-inh. AT II- blokkere β-blokker Diuretika Tiazider Aldosteronantagonister Loop-diuretikum Evt. Digitalis Atrieflimmer Digitalis β-blokker Antikoagulasjon Hypertensjon β-blokker Diuretika AT II-blokker ACE-inh. Ca. blokker

20 ACE-hemmere/ AII-blokkere Dokumentert effekt på symptomlindring og overlevelse ( hjertesvikt). Beskyttende effekt på nyre ved diabetes og hypertensjon. Beskytter mot kardiovaskulære komplikasjoner ved arteriosclerose. Bivirkninger: Nyresvikt Hyperkalemi Hypotensjon

21 ACEI /A-II-blokkere - eldre- forholdsregler Individuell tilpasning av dosen Grundig monitorering Varsomhet med andre legemidler ( NSAID, spironolactone, kalium, diuretika, antihypert.) Medikamentpauser

22 Betablokkere Sentralt medikament i behandling av koronar hjertesykdom, hjertesvikt, hypertensjon og atrieflimmer Tilleggseffekt på symptomlindring og mortalitet ved hjertesvikt Spesielle forhold hos eldre: Bradykardi Hypotensjon Unngå bråseponering

23 Diuretika Ingen effekt på prognose ved hjertesvikt. Slyngediuretika ( furosemid, bumetanid). Elektrolyttforstyrrelser, syre/baseforstyrrelser Tiazider : Hyponatremi Aldosteronanatgonister: Hyperkalemi Obs i kombinasjon med ACEI / A-II-blokkere Bruk diuretika kun ved manifest væskeretensjon

24 Andre hjerte/kar medikamenter Nitropreparater Hypotensjon, ortostatisme, hodepine Behovet kan reduseres ved økende alder Digitalis ( Digoxin) Serumkonsentrasjon i nedre del av terapeutisk område. Kalsiumkanalblokkere Deklive ødem Ortostatisme Statiner Muskelsmerter Rabdomyolyse GI-symptomer

25 Hjertet geriatri - guidelines Coronar hjertesykdom Hjertesvikt β-blokker Statiner Antitrombotisk behandling Nitroglycerin ACE-inh. AT II- blokkere β-blokker Diuretika Tiazider Aldosteronantagonister Loop-diuretikum Evt. Digitalis Atrieflimmer Digitalis β-blokker Antikoagulasjon Hypertensjon β-blokker Diuretika AT II-blokker ACE-inh. Ca. blokker

26 Koronar hjertesykdom Atypisk symptomatologi Asteni, redusert matlyst, magesmerter, Over - og underdiagnostisering

27 Koronar hjertesykdom Platehemmere Betablokkere ACE-hemmere Statiner Nitroglycerin ( Protonpumpehemmere)

28 Koronar hjertesykdom geriatriske pasienter Platehemming- økt bødningsfare > 80 år Obs kombinasjon med andre medikamenter. SSRI NSAID Vurdere bruk av PPI

29 Hjertesvikt - eldre Diagnostisk utfordring Atypisk symptomatologi hos eldre Sannsynlig årsak til hjertesvikt? Andre tilstander forklarer sypmtomene Forverrelse ved akutt sykdom Overdiagnostisering - underdiagnostisering

30 Hjertesvikt - eldre Hva er årsaken Ischemisk hjertesykdom Hypertensjon Klaffepatologi Cardiomyopati Prevalens av diastolisk hjertesvikt øker.

31 Hjertesvikt - eldre Diagnostisk utfordring Hovedvekten av dokumentasjon knyttet til systolisk hjertesvikt. Prevalens av diastolisk dysfunksjon øker med økende alder. Utsatt for akutt forverring ved økt stress. Fokuser på behandling av tacycardi og hypertensjon Hos spreke eldre bør man følge guidelines ( ikke eget avsnitt om eldre i siste ESC-guidelines)

32 Guidelines hjertesvikt -eldre ACE-I / A-II Betablokker Diuretika

33 Hyppighet av atrieflimmer 0,2 % ved alder år 8,8 % ved alder år E.Ø.-12

34 Frekvenskontroll særlig aktuelt hos eldre Strukturelle aldersforandringer gjør det ofte vanskeligere å oppnå vedvarende sinusrytme hos eldre pasienter. AV-knutens evne til å overlede elektriske impulser fra atriene til ventriklene reduseres med alderen. Dette gjør at maksimal ventrikkelfrekvens ved atrieflimmer reduseres med alderen. Fravær av koordinert atriekontraksjon reduserer fylningen av venstre ventrikkel med ca. 15 % og dermed reduseres også slagvolumet som ofte merkes godt av fysisk aktive personer. Betablokkere som er det mest effektive frekvensreduserende medikamentet, gir ikke sjeldent nedsatt maksimal fysisk yteevne som merkes godt av fysisk aktive personer. E.Ø.-12

35 Shields AM and Lip, J Intern Med 2015,

36 Hypertensjon hos eldre

37 Figur 3 Andel i befolkningen fordelt på kjønn og alder som får antihypertensiver på blåresept med diagnosen hypertensjon i Kurver for alle antihypertensiver, tiazider (TZ), enkle og i kombinasjon med andre antihypertensiver (reseptregisterdata) Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: Tidsskrift for Den norske legeforening

38 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Eget kapittel 6.3 om eldre

39 Eldre Blodtrykk -Dokumentasjon Swiss Med Wkly,2012;142:w13574

40 Eldre Blodtrykk -Dokumentasjon Swiss Med Wkly,2012;142:w13574

41 Hypertension treatment in the elderly Clinical scenario Elderly patients with SBP 160 mmhg Fit elderly patients aged <80 years with initial SBP 140 mmhg Elderly >80 years with initial SBP 160 mmhg Frail elderly Continuation of well- tolerated hypertension treatment All hypertension treatment agents are recommended and may be used in elderly Recommendations Reduce SBP to mmhg Consider antihypertensive treatment Target SBP: <140 mmhg Reduce SBP to mmhg providing in good physical and mental condition Hypertension treatment decision at discretion of treating clinician, based on monitoring of treatment clinical effects Consider when patients become octogenarians Diuretics, CCBs, preferred for isolated systolic hypertension SBP, systolic blood pressure; CCB, calcium channel blockers ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertention

42 Hypertensjon hos eldre God evidens for senking av systolisk BT > 160 ( vurder og starte ved lavere syst. trykk hos spreke eldre) Behandlingsmål hos pas > 80 og-eller høy skrøplighet :Systolisk trykk til /90 For andre eldre: 140/90 Alle aktuelle medikamentgrupper har dokumenter effekt

43 Hypertensjon hos eldre Medikamentvalg ved ulike tilstander

44 Kasuistikk - Kvinne 85 år innlagt geriatrisk sengepost med akutt funksjonssvikt Tidl.:Angina pectoris, hypertensjon, moderat kognitiv svikt, hjertesvikt, atrieflimmer, KOLS, osteoporose, depresjon, angst. glaucom Akt.: Vektap, falltendens, inkontinens, forvirring klarer seg ikke hjemme. Us.: Mager, norm. vitale param. Obstr., bilyd over cor. Deklive ødemer EKG: Atrieflimmer, fr. 48 Blodprøver: Hb:9.5, INR:4 Kreat 150, K: 5.1, Na 123 Albumin :23 BMI : 17 Enalapril Diural tiazider Selo Zok Marevan Digioxin Nitroglycerin Statin Donepezil Innhalasjonspreparater Steroider i perioder Remeron Cipramil Vival Fosamax Calcigran forte Paralgin forte Timolol øyedråper

45 INTERAKSJONER MEDIKAMENT - MEDIKAMENT MEDIKAMENT - SYKDOM MEDIKAMENT - ALDER

46 Vår pasient: Mulige bivirkninger Fall Diazepam, Paralgin forte Enalapril, Selozok Furosemid (dehydr) Statin Inkontinens Furosemid, Paralgin Forte Ostipasjon Paralgin forte, Furosemid Delirium Diazepam Anemi Marevan Fosamax Hyperkalemi Enalapril Hyponatremi Furosemid, tiazid Enalapril, Citalopram Nyresvikt (kreat, urinstoff) Enalapril, Furosemid Osteoporotisk brudd Steroider? Furosemid, Enalapril, Selozok, Citalopram Ernæringssvikt Paralgin forte Paralgin forte, Pulmicort turbuhaler, polyfarmasi Digitoxin

47 Strategier for bedret klinisk praksis Aktiv bivirkningsdiagnostikk Aktiv seponeringsstrategi Tverrfaglig samarbeid Bruk av elektroniske støttefunksjoner Skredersydd medisinering

48 Oppsummering II Den individuelle ulikhet øker med økende alder. Eldre har nytte av moderne legemiddelbehandling på symptomkontroll og overlevelse Dokumentasjonen av behandling er ofte svak for de eldste og skrøpeligste pasientene. Guidelines må benyttes med skjønn Legemiddelbehandling av skrøpelige eldre hjertepasienter er en dynamisk prosess med behov for tett tverrfaglig oppfølging. Legemiddelbehandling av den gamle koronarepasient må individualiseres.

49 GERIATRISKE MEDISINERINGSREGLER AD MOD. K. LAAKE GAMMEL PASIENT - GAMMEL MEDISIN LITEN DOSE TIL LITEN DAME START LOW - GO SLOW BUT GO!