Antikoagulasjon og DVT

Transkript

1 Antikoagulasjon og DVT Klinisk nytt fra hematologen Legekonferansen Agder Hedda Lerdal, Blodsykdommer

2 ACCP s Guidelines for Diagnosis & Management of DVT / PE, 9th Ed, Review mars Hedda Lerdal, Blodsykdommer

3 Oppsett Bakgrunn Prehospitalt / Wells skår Akuttmottak / Utredning Blødningsrisiko Påvist DVT Videre utredning trombosepoliklinikk Behandling Inkl Kateterbasert trombolyse Hematologisk poliklinikk Behandlingsvarighet og -valg

4 Definisjon DVT From: Trends in the Incidence of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism: A 25-Year Population- Based Study Arch Intern Med. 1998;158(6): doi: /archinte Insidens: 1(-1,92) per 1000 personår SSK ca pasienter?: ca pasienter/år Øker med alder Figure Legend: Annual incidence of venous thromboembolism among residents of Olmsted County, Minnesota, from 1966 to 1990, by age and sex. Date of download: 1/26/2013 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.

5 Kliniske karakteristika Aktiv kreftsykdom (under behandling, behandlet siste 6 mndr, palliativ fase) Paralyser, pareser, nylig immobilisering av underekstremitet med gips skår 1 1 Wells skår Sannsynlighet for DVT Nylig sengeleie i mer enn 3 dager, større kirurgisk inngrep siste 12 uker med generell eller regional anestesi 1 Lokalisert ømhet langs distribusjonen av dype vener 1 Skår Sannsynlighet % sannsynlighet for DVT Hevelse i hele benet 1 0 liten 5% Leggens omkrets mer enn 3cm større enn asymptomstisk side målt10cm distalt for tibia tuberositet middels 17% Declivt ødem i symptombærende ben 1 3 stor 53% Kollateral overflatisk vene, uten varice 1 Tidligere bekreftet DVT 1 Annen diagnose minst like sannsynlig -2

6 Triagering Akuttmottak Mottaks spl: BT, P, T, Sp02 Sjekker at Wells skår er utfylt DVT-profil (blodprøver) raskest mulig Hb, trombocytter, leukocytter, Kreatinin, CRP Risikovurdering: Wells skår + d-dimer

7 Risikovurdering - utredning Wells skår lav (<3) og d-dimer lav (<0,4): lav DVT-risiko* Ikke-gravide voksne kan da sendes hjem fra akuttmottaket med avkreftet DVT, uten videre undersøkelser. Pas kontakter selv primærl. (*0,9% 3mnd VTE-risiko)

8 Date of download: 4/3/2013 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. 2012;141(2_suppl):e351S-e418S. doi: /chest Wells 0

9 Risikovurdering - utredning Wells skår eller d-dimer høy: UL (vurderes) Wells skår høy ( 3): alle skal ha videre radiologisk diagnostikk uavhengig av d-dimer Wells skår lav (0-2) og høy d-dimer: alle skal ha videre radiologisk diagnostikk. Negativ UL godtas ved Wells 0, men gjentas trolig etter 1 uke ved Wells 1-2

10 Date of download: 4/3/2013 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. 2012;141(2_suppl):e351S-e418S. doi: /chest Wells 1-2

11 Risikovurdering - utredning Wells skår høy og d-dimer høy: UL bestilles av sykepleier (time samme/neste dag) Negativ proximal UL skal gjentas om 1 uke, ev suppleres med helbeins UL Hvis time neste dag, startes oftest LMWH før hjemreise

12 Date of download: 4/3/2013 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. 2012;141(2_suppl):e351S-e418S. doi: /chest Wells 3 Høy PTS: D-dimer kan ikke alene utelukke DVT

13 Utredning: D-dimer SSKs d-dimer metode: STA-LIATEST D-Dimer går under høysensitiv Svært god negativ prediktiv verdi (97-100%), men lavere positiv prediktiv verdi (sensitivitet 90-99% og spesifisitet 45%)

14 Utredning: D-dimer Falsk forhøyet: DIC, Malign sykdom, Traume, Postoperativt, Infeksjon, Graviditet, høy alder, inflammasjon, atrieflimmer, cerebralt insult Sammenholdt med lav klinisk sannsynlighet (Wells skår) er negativ prediktiv verdi nær 100%

15 Differensialdiagnoser Rumpert Bakers cyste Muskel- /seneskade Hematom Venøs stase uten trombose Erysipelas Tumor (sarkom?) Overfladisk tromboflebitt

16 Utredning - ultralyd Ultralyd av affisert ekstremitet spesifisitet: 96% 3mnd VTE-ratio etter neg heilbeins UL: 0,57% Øvre begrensning viktig > Poplitea: trombolyse? Inklusiv v. cava?

17 SSK

18 Ved residivmistanke Gjennomgått DVT +3mnd: 80% fremdeles UL-avvik (noncompressibility) DVT +12mnd: 50% UL-avvik

19 Ved residivmistanke D-dimer forventes normalisert først etter 3 mnd etter behandlingsoppstart Wells skår brukes men ikke verifisert D-dimer+: UL ev gjentas etter 1 uke ved usikkert funn

20 Gravide D-dimer nær alltid positiv hos friske gravide i alle trimestre Utføres alltid UL og hvis negativ vurderes denne gjentatt etter 3 og 7 dager DVT 80% av tilfellene da i venstre legg Iliacale symptomer? Øvre begrensning?

21 Blødningsrisiko IMPROVE (VTE) Aktivt gastroduodenalt sår OR 4,15 Tidligere blødning (siste 3mnd) OR 3,6 Trombocytopeni <50 OR 3,37 Andre: alder >85, lever/nyresvikt, INT-opphold, CVK, RA, cancer HAS-BLED (atrieflimmer) Hypertensjon Abnormal nyre/leverfunksjon Slag Blødningshistorie eller predisposisjon Labil INR Eldre Drugs/multifarmaci/alkohol

22 Overekstremitets DVT Sjelden: insidens ca 3/ personer Oftest sekundær CVK, PM-ledning, Malignitet, Ryggsekkskade, thoracic outlet Wells skår kan ikke brukes UL doppler, ev supplert m/annen modalitet

23 Påvist DVT (akuttmottak) Alle pasienter med påvist DVT skal henvises trombosepoliklinikken (2e etasje ved hjertedagsenter) for å sikre adekvat utredning, behandling og oppfølging

24 Trombosepoliklinikken /ALAK Utredning av årsak Videre behandling Antikoagulasjon hva slags? Kateterbasert trombolyse? Behandlingsvarighet Kompresjonsstrømpe Informasjon inkl brosjyre Henvise idiopatisk DVT til hem.pol. SFK

25 Antikoagulasjon - Behandlingsmål Begrense DVT-utbredelse Forhindre embolisering (LE) Forhindre død Forhindre residiv Begrense posttrombotisk syndrom

26 CaVenT studien Kateterbasert trombolyse bør vurderes ved alle proksimale DVT (over poplitea) Posttrombotisk syndrom: ca 50% Smerte/hevelse/tyngdefornemmelse/ødem/pigment Reduserer posttrombotisk syndrom med 14,4% etter 24 mnd, NNT år og <21 dager symptomer The Lancet, Volume 379, Issue 9810, Pages 31-38, 7 January T Enden et al: Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial

27 Behandling DVT over knehøyde:?konferere med RH-OUS ang kateterbasert trombolyse (Distal) DVT 1e gang med utløsende årsak: antikoagulasjon i 3 mnd Idiopatisk: 3+3? Mnd (eval etter 3mnd) Residiv/risiko: langvarig ved ikke-høy blødn.risiko Kompresjonsstrømpe i minst 24 mnd

28 Antikoagulasjon Konvensjonell behandling: LMWH x 2 sc til INR >2 i >2 dager og i minst 5 dager uansett Marevan INR 2,5 +/- 0,5 Langvarig behandling: fare for osteoporose og hypert. Nye perorale antikoagulantia (NOAK). rivaroksaban (Xarelto ) 15 mg x 2 i 3 uker, så 20 mg x 1 videre

29 Hematologisk poliklinikk Idiopatisk DVT 3 mnd tidligere Seponere antikoagulasjon? D-dimer 4-6 uker i etterkant Radiologisk diagnostikk? Trombofiliprøver? Ny anamnese, undersøkelse

30 Antikoagulasjon FXa: warfarin / Heparin / LMWH / fondaparinux (Arixtra) / anti Xainhibitorer: rivaroksaban (Xarelto ), Apixaban (Eliquis ), Edoxaban (Lixiana ) FIIa (trombin): warfarin / DTI: dabigatran (Pradaxa) Fibrin (FI): (rt-pa: actilyse / metalyse)

31 Andre NOAK - indikasjoner Profylakse ved kne/hofteprotesekirurgi Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Profylakse for slag ved atrieflimmer Dabigatran Rivaroxaban Behandling av DVT/LE Rivaroxaban

32 Antikoagulasjon FXa-inhib fondaparinux (Arixtra ) (kortere LMWH) Kan ikke reverseres ikke godkjent rivaroksaban (Xarelto ) Behandling av dyp venetrombose (DVT), akutt lungeemboli, forebygging av tilbakevendende DVT og lungeemboli (LE) 15 mg x 2 i 3 uker, så 20 mg x 1 videre Apixaban (Eliquis ) -ikke godkjent Edoxaban (Lixiana ) ikke godkjent

33 Antikoagulasjon FIIa-inhib dabigatran (Pradaxa ) Gir ikke HIT

34 Takk for oppmerksomheten

35 Intr.+common: APTT I II V VIII IX X XI XII Extrinsic: INR I II V VII X

36 Trombosepoliklinkken - utredning Familieanamnese på VTE, spont ab, artritter, IBD, Tidligere sykdommer, Medikamenter, Røyk og rus Hendelsesforløp, reise, operasjon, sengeleie Kreft?: Vekttap, feber, nattesvette, lymfeknutesvulst, symptomer fra luftveier eller GI-traktus? Tatt mammografi og cervixutstryk? LUTS-plager? Annen sykdom?: artritter, IBD SSK

37 Trombosepoliklinikken - familiehistorie Familiehistorie på DVT? 1e grads slektninger med DVT <50 år 1: økt x3, 2-3: økt x50 Anamnese viktigere enn ev påvist trombosetendens Familiehistorie på hyppige spontanaborter, autoimmune tilst.

38 Trombosepoliklinkken - utredning Funn: utbredelse, mistanke om LE? WHO-status, BT, P, T, SaO2, RF Lymfeknuter, cyanose, ikterus, ødemer Hjerte, lunger, abdomen, nyrelosjer, mammae, testes, rektaleksplorasjon, underex Utvidede blodprøver: LD, PSA, ALAT, ALP, Caalbuminkorrigert, Na, K, Albumin, glukose, SR Vurdere: RTG-tx, UL-abd, mammografi, gyn us SSK

39 Definisjon DVT Trombose i det dype venesystemet Kan forekomme i alle dype (og overfladiske vener) inklusiv som lungeembolier Hyppigst i beina

40 Risikovurdering - utredning Wells skår eller d-dimer høy: dubiøst, klinisk vurdering og sannsynligvis videre diagnostikk Endring: Wells skår høy ( 3): alle skal ha videre radiologisk diagnostikk uavhengig av d- dimer Endring: Wells skår lav (0-2) og høy d-dimer: alle skal ha videre radiologisk diagnostikk. Negativ UL godtas ved Wells 0, men gjentas etter 1 uke ved Wells 1-2

41

42 Bleeding Risk Factors Moderate renal failure, GFR vs 60 ml/min/m 2 Male vs female 1 Age, y vs < 40 y 1.5 Current cancer 2 Rheumatic disease 2 Central venous catheter 2 ICU/CCU 2.5 Severe renal failure, GFR < 30 vs 60 ml/min/m 2 Points Hepatic failure (INR > 1.5) 2.5 Age, 85 y vs < 40 y 3.5 Økt blødningsfare ved 7 poeng (IMPROVE) Platelet count < cells/l 4 Bleeding in 3 mo before admission 4 Active gastroduodenal ulcer 4.5

43

44 Oppsummering Wells skår og d-dimer Antikoagulasjon, kompresjonsstrømpe og henvisning trombosepoliklinikken Utredning av ev underliggende årsak, vurdere behandlingsvarighet og ev henvise hematologisk poliklinikk

45 Mens vi venter på UL Wells lav: Kan vente 24 timer på undersøkelsen, men ellers LMWH Wells middels: Kan vente 4 timer på undersøkelsen, men ellers LMWH Wells høy: LMWH med en gang (med mindre indikasjon for trombolyse)

46 Date of download: 4/3/2013 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. 2012;141(2_suppl):e351S-e418S. doi: /chest Gravide??

47 Påvist DVT (akuttmottak) Henvis trombosepoliklinikken/alak: Behandlingsoppstart i akuttmottak Antikoagulasjon inntil time trombpol Vurdere kateterbasert trombolyse Kompresjonsstrømpe Informasjon Samtidig mistanke om lungeemboli?

48 Påvist DVT (akuttmottak) Alle pasienter med påvist DVT skal henvises trombosepoliklinikken (2e etasje ved hjertedagsenter) for å sikre adekvat utredning, behandling og oppfølging Utføres elektronisk av spl i akuttmottakt Dagtid hverdager: spl akuttmottak ringer og avtaler time Kveld/helg/hellig: trombosesykepleier kontakter pasienten telefonisk første virkedag for å avtale time