Akkurat passe medisiner til skrøpelige gamle med mange sykdommer Legemiddelgjennomgang i praksis. Anette Hylen Ranhoff

Transkript

1 Akkurat passe medisiner til skrøpelige gamle med mange sykdommer Legemiddelgjennomgang i praksis Anette Hylen Ranhoff Overlege dr med, Diakonhjemmet sykehus Professor, Kavli forskningssenter for geriatri og demens. Klinisk medisin 2, Universitetet i Bergen. Geriatrikurs Indremed

2

3 Den gamle pasient og legemidler Aldersforandringer Påvirker farmakokinetikk og farmakodynamikk Kroniske sykdommer, ofte flere Akutte sykdommer og forverrelser av de kroniske Mange symptomer og plager Indikasjon og behov for mange legemidler Kontraindikasjoner de fleste relative Økt risiko for bivirkninger og legemiddelrelaterte problemer

4 Legemidler hos eldre nytte versus skade Legemidler som bedrer symptomer og funksjon Analgetika ACE-hemmer Kolinesterasehemmer Legemidler som forebygger fremtidig ulykke Antitrombotiske midler Antihypertensiva Bisfosfonater

5 Polyfarmasi er det så ille? Risiko for legemiddel-relaterte problemer (DRP) øker linært med antall legemidler pasienten bruker Viktil K 2006 Å sette en grense (cut-off) på hvor mange legemidler som er farlig har begrenset nytte Viktil K 2006 Risiko for delirium utløst under sykehusopphold er høyere med flere legemidler startet opp (>3) Inouye S 1996 Hvilke legemidler pasienten bruker og hvilke kombinasjoner er viktigere enn det absolutte antall

6 Min strategi? Jeremy (68) spiser 700 piller i uken. Jakter på evig liv dn.no

7 LEGEMIDDELGJENNOMGANG basert på en helhetlig klinisk vurdering der diagnoser, symptomer, kliniske tegn og funksjon er kartlagt 1. Samstemming av legemiddellister 2. Indikasjoner og kontraindikasjoner (START) 3. Uhensiktsmessige legemidler (STOPP) 4. Interaksjoner 5. Riktig dose 6. Etterlevelse - praktisk gjennomføring 7. Redusere polyfarmasi

8 Tverrfaglig, Legemiddelhåndboken kap. G24 SYKEPLEIER Intervju med pasient og pårørende. Innhente opplysninger fra hjemmesykepleie etc. Funksjonsvurdering: ADL, kognitiv funksjon Trenger pasienten hjelp til etterlevelse av legemiddelbehandling? Vekt, høyde, BT, EKG FARMASØYT Samstemming av legemiddel-lister Interaksjonsjekk Dosering? Andre råd til legen og pasient vedrørende legemiddelbehandling

9 Kasuistikk: 87 år gammel kvinne, kognitiv svikt 87 år gammel enke som bor alene. Fastlegen ble kontaktet etter henvendelse fra hjemmesykepleier - sviktende egenomsorg og flere fall, perioder med forvirring. Fastlegen ser henne, mistenker delirium - hun greier seg ikke hjemme - innlegges. Fastlegen så pasienten sist for 7 mnd siden. Hun var nervøs, utilpass og sov dårlig etter mannens død, fikk Stesolid og Cipramil. Siden fornyelse av resepter via hjemmesykepleien. Hypertensjon, atrieflimmer, hofte- og kneartrose, lettgradig KOLS.

10 Funn ved legeundersøkelse: BT 110/65, temp 36.8, SaO2 95%, puls ureg 46/min. Ingen fokalnevrologiske utfall, men ustø og lett redusert allmenntilstand. Desorientert for sted, men kjenner egne data, opplyser at hun bruker medisiner, men husker ikke hvilke. Ustelt, skitne klær. Urinlukt. Mager, KMI 19. MMSE 20/30 Klokketesten: klarer ikke

11 Komparentopplysninger Sønnen snakker med henne på telefonen ca en gang per uke, intet påfallende annet enn at det er trist å være alene Naboen er den som ser henne oftest. Hun forteller at leiligheten er ustelt og bringer en bærepose med medisiner (noen er utskrevet til mannen). Hjemmesykepleien har vedtak på tilsyn og hjelp med legemiddeladministrering. En gang per uke, legger i dosett.

12 Medisiner utskrevet til pasienten: Furosemid 20 mg x 1 Albyl E 160 mg, Paralgin forte 1-2 tabletter x 3, Enalapril 10 mg x 1, Cipralex 10 mg x 1, Digoksin 0,125 mg x 1, Metoprolol 50 mg x 1, SeloZok 100 mg x 1, Glucosamin 400 mg x 3 Cetrizin 10 mg x 1 Stemetil 5 mg inntil x 3 Bricanyl og Pulmicort turbuhaler, Inhalasjoner Ibuprofen 400 mg inntil x 3 ved behov, Stesolid 5 mg ved behov, Senokot og Toilax ved behov. I dosett Ved behov SAMSTEMMING ER LISTEN RIKTIG?

13 Pasientens kliniske problemer rapporteres som oftest ikke som bivirkninger: Kognitiv svikt demens? akutt forvirring (delirium)? Fall, synkope? Ernæringssvikt - undervektig Inkontinens, urinretensjon? Obstipasjon? I tillegg hypertensjon, AF, KOLS, artrose og depresjon

14 Pasientens blodprøver: Hb 9.1 MCV 78 Hvite 13.4 CRP 45 Na 124 K 6.1 Kreatinin 180 Urinstoff 21.5 S-digoksin Blødningsanemi Infeksjon? Elektrolyttforstyrrelser Nyresvikt venter på svar

15 1. Samstemming av legemiddellister Finne ut hvilke medisiner pasienten bruker eller skal bruke (?) Opplysninger fra fastlege, hjemmesykepleien, sykehus, ev MULTIDOSE

16 2. Vurdere indikasjoner og kontraindikasjoner for legemidler Grundig klinisk undersøkelse, diagnostikk, kartlegging av symptomer og funksjon. Bivirkninger? Norsk Legemiddelhåndbok START to detect prescribing omissions Barry P 2007 A&A, O Mahoney Oversatt til norsk, finnes på

17 3. Uhensiktsmessige legemidler hos eldre Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults Fick D 2003, 2012 Arch Intern Med NORGEP inappropriate drugs in elderly patients in GP Rognstad S et al Scand J Prim Health Care På norsk på http//legeforeningen.no/geriatri STOPP inappropriate medication in elderly patients Gallagher P et al 2008, O Mahoney Oversatt til norsk finnes på http//legeforeningen.no/geriatri DRUG BURDEN INDEX Hilmer S 2009 (anticholinerge og sederende legemidler)

18 START OG STOPP versjon 2* Oversatt til norsk av Marit Stordal Bakken, Sabine Ruths, Anette Hylen Ranhoff, Olav Spigset, Aina Langørgen, Anne Gerd Granås (2014). O Mahoney, O Sullivan D, Byrne S et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2014 Oct 16. pii: afu145. [Epub ahead of print]. html?sid=bc108d1e c2c-975e-00035ae3b4bc ( ) Norsk Geriatrisk Forening: ( )

19 Hva er nytt i START/STOPP 2? START er utvidet fra 22 til 34 kriterier STOPP er utvidet fra 65 til 80 I både START og STOPP er nye antikoagulantia og demensmidler tatt med. START 2 er utvidet med urologiske midler, analgetika og vaksiner STOPP 2 er utvidet med midler som er uheldige ved redusert nyrefunksjon, og midler med antikolinerg effekt.

20 START 2 (Screening Tool to Alert to Right Treatment) Følgende legemiddelbehandling skal vurderes hos eldre > 65 år med mindre: Pasienten er i siste fase av livet og fokus er lindrende behandling Det er åpenbar(e) grunne(r) til at behandlingen ikke skal brukes.

21 Eksempler fra START 2 Warfarin (Marevan), dabigatran (Pradaxa), apiksaban (Eliquis) eller rivaroksaban (Xarelto) ved kronisk atrieflimmer. Acetylsalisylsyre (Albyl-E) mg en gang daglig ved kronisk atrieflimmer, der warfarin, dabigatran, apiksaban eller rivaroksaban er kontraindisert. Acetylkolinesterasehemmer (f.eks. donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon), galantamin (Reminyl)) ved mild til moderat Alzheimers demens eller demens med Lewy-legemer (rivastigmin).

22 STOPP 2 (Screening Tool of Older Persons Prescriptions) A: Indikasjon 1. Ethvert legemiddel forskrevet uten klinisk indikasjon 2. Ethvert legemiddel forskrevet utover anbefalt varighet, der behandlingsvarighet er angitt. 3. Enhver samtidig forskrivning av flere legemidler fra samme klasse, f.eks. to NSAIDs, SSRIer, slyngediuretika, ACE-hemmere, antikoagulantia.

23 Eksempler fra STOPP 2: C. Platehemmere, antikoagulantia NSAID ved samtidig bruk av platehemmer(e) uten profylaktisk behandling med PPI. Økt risiko for ulcussykdom. D. Sentralnervesystemet og psykofarmaka SSRI (f.eks. escitalopram (Cipralex), sertralin (Zoloft)) ved nåværende eller nylig påvist klinisk betydningsfull hyponatremi (serum-na+ < 130 mmol/l). Risiko for å forverre eller utløse hyponatremi

24 Eksempler fra STOPP 2: B: Hjerte- og karsystemet Slyngediuretikum som førstevalg ved hypertensjon, slik som furosemid (Diural, Furix, Lasix) og bumetanid (Burinex).Tryggere og mer effektive alternativer tilgjengelig. Slyngediuretikum ved ankelødem uten klinisk, biokjemisk eller radiologisk påvist hjertesvikt, leversvikt, nefrotisk syndrom eller nyresvikt. Elevasjon av underekstremitet og/eller elastiske kompresjonsstrømper vanligvis mer hensiktsmessig. Betablokker ved bradykardi (< 50/min), AV-blokk grad II eller III. Risiko for alvorlig hypotensjon eller asystoli.

25 4. Interaksjoner Sjekk interaksjoner Felleskatalogen el DRUID Farmakodynamiske interaksjoner Legemidler som virker på det samme; for eksempel blodtrykksmidler, eller motvirker hverandre for eksempel betastimulator og betablokker.

26 5. Riktig dose Dobbeltforskrivning eller dobbelt dose pga synonympreparat? Riktig dosering estimert GFR, CYP testing Start low go slow hos eldre.

27 CYP-legemidler Enzym Substrater Hemmere Indusere CYP3A4 CYP2D6 CYP2C19 CYP2C9 CYP1A2 Alprazolam (Xanor), Atorvastatin (Lipitor), Buspiron (Buspar), Ciklosporin (Sandimmun), Eletriptan (Relpax), Eplerenon (Inspra), Ergotamin (Anervan), Etinylestradiol (P-piller), Felodipin (Plendil), Kabergolin (Cabaser), Karbamazepin (Tegretol), Klonazepam (Rivotril), Klopidogrel* (Plavix), Larkanidin (Zanidip), Nifedipin (Adalat), Quetiapin (Seroquel), Risperidon (Risperdal), Sildenafil (Viagra), Simvastatin (Zocor), Solifenacin (Vesicare), Tadalafil (Cialis), Vardenafil (Levitra) Amitriptylin (Sarotex), Atomoxetin (Strattera), Haloperidol (Haldol), Klomipramin (Anafranil), Kodein* (P. Forte), Metoprolol (SeloZok), Mianserin (Tolvon), Nortriptylin (Noritren), Perfenazin (Trilafon), Risperidon (Risperdal), Tamoksifen* (Nolvadex), Tramadol* (Nobligan), Venlafaksin (Efexor) Amitriptylin (Sarotex), Citalopram (Cipramil), Escitalopram (Cipralex), Diazapam (Valium), Klomipramin (Anafranil), Klopidogrel* (Plavix), Moklobemid (Aurorix) Fluvastatin (Lescol), Fenytoin (Epinat), Glimeperid (Amaryl), Glipizid (Mindiab), Losartan* (Cozaar), Warfarin (Marevan) Duloksetin (Zymbalta), Klozapin (Leponex), Olanzapin (Zyprexa), Propranolol (Inderal), Teofyllin (Theo-Dur), Warfarin (Marevan) Amiodaron (Cordarone) Diltiazem (Cardizem) Erytromycin (Ery-Max) Flukonazol (Diflucan) Grapefruktjuice Granateplejuice Itrakonazol (Sporanox) Ketokonazol (Fungoral) Klaritromycin (Klacid) Nelfinavir (Viracept) Ritonavir (Norvir) Verapamil (Ispotin) Bupropion (Zyban) Fluoksetin (Fontex) Metadon Paroksetin (Seroxat) Terbinafin (Lamisil) Fluoksetin (Fontex) Fluvoksamin (Fevarin) Vorikonazol (Vfend) Amiodaron (Cordarone Flukonazol (Diflucan) Metronidazol (Flagyl) Cimetidin (Tagamet) Ciprofloxacin (Ciproxin) Fluvoksamin (Fevarin) Bosentan (Tracleer) Fenytoin (Epinat) Johannesurt Karbamazepin (Tegretol) Rifampicin (Rimactan) [ingen kjente] Fenytoin (Epinat) Johannesurt Rifampicin (Rimactan) Bosentan (Tracleer) Johannesurt Rifampicin (Rimactan) Tobakksrøyk Rifampicin (Rimactan) Hentet fra (inneholder flere legemidler) *Omdannes til aktiv form via det indikerte enzymet

28 6. Etterlevelse Etterlevelse av legemiddelforskrivning intervju med pasient og pårørende, s-kons. Funksjonsvurdering: ADL, kognitiv funksjon Trenger pasienten hjelp til etterlevelse av legemiddelbehandling?

29 7. Redusere polyfarmasi Eksempel fra litteraturen: 79 år gammel kvinne Osteoporose, artrose, DM type II, KOLS og hypertensjon (alle moderat alvorlighetsgrad) Følger retningslinjer for behandling av de fem tilstandene: -12 legemidler daglig (19 doser per dag, inntak 5 ggr daglig samt bisfosfonat ukentlig) -14 ikke-farmakologiske tiltak anbefalt (kosthold, trening) ¹Boyd CM JAMA 2005

30 Polyfarmasi hvordan redusere Gjennomfør punkt 1-6 Behandle etter prioritet: Symptomlindrende og funksjonsforbedrende legemidler høyest prioritet Hvor mye likner pasienten på de pasientene som evidensen bygger på? (Alder ikke viktigst,- funksjon, komorbiditet, polyfarmasi mer relevant) Ved ren forebyggende effekt (ikke symptomatisk) bør pasienten ha en viss antatt gjenstående levetid (>2 år?) Avveie relative indikasjoner mot relative kontraindikasjoner! (Nytte versus fare ved å behandle) Vurder totalmedisinering og revurder den regelmessig Kristjansson, Wyller TDNLF 2010

31 Vår pasient: Uønskede legemidler: Ibuprofen (NSAID), Stesolid (diazepam) og Stemetil Forbudte eller uheldige kombinasjoner: NSAID + Albyl E (ASA), NSAID + Enalapril, betastimulator + betablokker (?) + mange andre som skal brukes med vett og forsiktighet: Bla. Digoksin, Paralgin forte, Furosemid, Sennokot og Toilax Forebyggende legemiddel: Albyl E (ASA), Metropolol (?), Enalapril (?) Unødvendige legemidler: Glucosamin, Cetrizin (?)

32 Vår pasient: Mulige bivirkninger Kognitiv svikt - delirium Diazepam, digoksin Furosemid, Enalapril, Metoprolol, NSAID Cipralex, Stemetil Paralgin forte Fall Diazepam, Stemetil, Paralgin forte Enalapril, Metoprolol Furosemid (dehydrering) Inkontinens Furosemid, Paralgin Forte Obstipasjon Paralgin forte, Furosemid Anemi ASA, NSAID, Cipralex Hyperkalemi NSAID, Enalapril Hyponatremi Furosemid, Enalapril, Cipralex Nyresvikt (kreat, urinstoff) NSAID, Enalapril, Furosemid Ernæringssvikt Paralgin forte, Pulmicort turbuhaler, polyfarmasi

33 Legemiddelliste etter gjennomgang Marevan etter liste (ev NOAK, ev Albyl E 75 mg) når blødningskilde er avklart og behandlet Paracet 1 g x 3, Enalapril 10 mg x 1 NULLES inntil videre, Cipralex 5mg x 1, nedtrapping SeloZok 100 mg x 1 (trappes ned hvis vedvarende bradykardi), Bricanyl og Pulmicort turbuhaler, inhalasjoner (hvis KOLS, obstruktiv) Stesolid 2 mg ved behov (nedtrapping), Laktulose 15 ml x 2 (hvis hun er obstipert) Ev. Laxoberal dråper 10 dr vesp. Ved økende ødemer, lungestuvning: Furosemid 20 mg x 1, ev Burinex 1mg x 1 Ved bedring av nyresvikt og hjertesvikt eller høyt BT Enalapril forsiktig. Ved behov for beroligende: Ikke-farmakologiske metoder? Vurdere å fortsette med Cipralex 10 mg hvis s-na er tilfredsstillende. Blødningsanemi må utredes med hemofec og endoskopier: OBS ca coli til det motsatte er bevist

34 Riktig legemiddelbruk til eldre pasienter/beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien Forslag til tiltak Rapport , , Sosial og Helsedirektoratet

35 Sammendrag Tenk alltid nytte versus potensielt skade ved legemiddelbehandling hos gamle Vurder og revurder indikasjoner og kontraindikasjoner prioriter! Gjør en systematisk legemiddelgjennomgang hos pasienter med polyfarmasi Bruk etablerte hjelpemidler for god legemiddelbehandling Organisering og rutiner er viktig for trygg og riktig legemiddelbehandling Medisinkort og samstemming av legemiddellister

36 Riktig legemiddelbruk hos eldre Riktig legemiddel i forhold til indikasjon og nytte Riktig dose Riktig antall unngå polyfarmasi Revurdering!

37