Innhld 1. Arbeidsgruppe Bakgrunn Frankring g implementering Mål fr frankring g implementering fr Antibitika

Transkript

1 Antibitikastyringsprgram Nrdlandssykehuset

2 Innhld 1. Arbeidsgruppe Bakgrunn Frankring g implementering Mål fr frankring g implementering fr Antibitikaplicy g antibitikabruk Mål fr antibitika-plitikk g -bruk fr Etablering av Antibitikateam Mikrbilgisk diagnstikk Mål fr mikrbilgisk diagnstikk fr Overvåking g rapprtering av antibitikabruk g resistens Mål fr rapprtering g vervåkning fr IKT-verktøy i antibitikastyring Mål fr IKT fr Undervisning Mål fr undervisning fr Restriktive tiltak Mål fr restriksjner fr Revurdering av pågående antibitikabehandling Mål fr revurdering av pågående antibitikabehandling fr Avvik fra Nasjnal faglig retningslinje fr antibitikabruk i sykehus Avviksregistrering g behandling Ressurspersner i tillegg til leger Sykepleiere Farmasøyter Kmmunikasjnsrådgiver Ressurser Farmasøyt Materiell Øvrig Frslag til ekstra ressurser fr Referanser

3 1. Arbeidsgruppe På ppdrag av medisinsk direktør ved Nrdlandssykehuset HF har følgende arbeidsgruppe utarbeidet dette antibitikastyringsprgrammet fr Nrdlandssykehuset HF: Kristffer Hammer Endresen, lege i spesialisering, medisinsk mikrbilgi, NLSH Bdø (leder). Hans Erling Simnsen, verlege g spesialist i infeksjnssykdmmer, NLSH Bdø. Hanne Winge Kvarenes, verlege, spesialist i infeksjnssykdmmer, rådgiver seksjn fr pasientsikkerhet, NLSH Bdø. Sandra Åsheim, avdelingsverlege g spesialist i medisinsk mikrbilgi, NLSH Bdø. Birgitte Hlmstad, farmasøyt, Sykehusaptek Nrd HF. Børre Jhnsen, leder - seksjn fr smittevern, NLSH Bdø. Gruppen ble gitt følgende mandat: Medisinsk direktør ber arbeidsgruppen utarbeide frslag til antibitikastyringsprgram fr Nrdlandssykehuset HF. Arbeidsgruppen etablerer seg selv med leder g sekretær. Antibitikastyringsprgrammet frventes å være under kntinuerlig evaluering g utvikling. Arbeidsgruppen bes innarbeide struktur fr slik utvikling av prgrammet. Frslag til antibitikastyringsprgram frventes fremlagt fr medisinsk direktør ultim desember Medisinsk direktør vil i samarbeid med arbeidsgruppen fatte beslutning m iverksettelse g implementering av prgrammet. Frslag til antibitikastyringsprgram ble sendt på høring til alle klinikksjefer i NLSH, samt apteker ved sykehusapteket Nrd i Bdø i periden Ingen høringsinnspill. Antibitikastyringsprgrammet fr NLSH ble gdkjent av medisinsk direktør den Antibitikastyringsprgrammet ble presentert fr styret i Nrdlandssykehuset i styremøtet , i frbindelse med fremleggingen av rapprt fr kvalitet g pasientsikkerhetsarbeidet Nrdlandssykehuset HF (Styresak ) 2

4 2. Bakgrunn Antibitika er en del av grunnmuren i utøvelsen av dagens medisin. Uten virksm antibitika vil avansert kreftbehandling, immunterapi g brrparten av kirurgiske inngrep ikke kunne gjennmføres innenfr frsvarlighetens rammer. Antibitika er en begrenset ressurs, g vi er inne i en tid sm preges av økende frekmst av antibitikaresistente mikrber. Fr å bevare denne fundamentale ressursen på lengst mulig måte er vi avhengige av en måtehlden g rasjnell antibitikabruk. I vår del av verden har sykehus flere steder innført egne antibitikastyringsprgram. Dette har medført betydelige reduksjner i bruken av spesielt bredspektret antibitika, uten å skade pasientene. Et antibitikastyringsprgram består av kmpetansepersner, aktiviteter g en innarbeidet struktur i sykehuset, sm skal sikre ptimal antibitikabehandling til den enkelte pasient. På denne måten vil man begrense en seleksjn av resistente bakterier. Pasienter skal få rett medikament, i rett dse, til rett tid, i rett administrasjnsfrm g i rett behandlingslengde. I dette første antibitikastyringsprgrammet fr Nrdlandssykehuset HF er det freslått en rekke tiltak sm bør igangsettes. Antibitikastyringsprgrammet skal være i kntinuerlig utvikling g et nytt prgram skal utarbeides etter endt prgramperide. 3. Frankring g implementering I juni 2015 la regjeringen frem Nasjnal strategi mt antibitikaresistens ( ). Denne angir blant annet sm mål at bruken av antibitika i beflkningen skal reduseres med 30% innen 2020 sammenlignet med 2012 (1). I januar 2016 km en handlingsplan fra Helse- g msrgsdepartementet sm beskriver hvrdan man skal nå dette målet (2). I planen står det at de reginale helsefretakene skal ha igangsatt innføringen av antibitikastyringsprgram i 2016, med full implementering innen Helse Nrd satte sm mål i sitt ppdragsdkument til helsefretakene fr 2015/2016 at hvert helsefretak skulle ha et antibitikastyringsprgram. Medisinsk direktør ved Nrdlandssykehuset HF har fulgt dette pp med å nedsette en arbeidsgruppe fr å utarbeidet et antibitikastyringsprgram fr Nrdlandssykehuset HF (mandat i vedlegg 1). Antibitikastyringsprgrammet må frankres g implementeres i rganisasjnen. Status, fremdrift g utfrdringer må være faste punkter på møteplanen til kvalitetsutvalget (KVAM). 3.1 Mål fr frankring g implementering fr Antibitikastyringsprgrammet skal gjøres kjent i alle ledd i rganisasjnen ved målrettet infrmasjn. Antibitikastyringsprgrammet skal settes på dagsrden i hver enkelt avdeling. Ansvar: Ledelse i hver enkelt avdeling Antibitikastyringsprgrammet skal settes på dagsrden i KVAM-grupper. Ansvar: Leder i KVAM-utvalg 3

5 4. Antibitikaplicy g antibitikabruk Nasjnal faglig retningslinje fr antibitikabruk i sykehus ble publisert i juni 2013 (3). I ppdragsdkument 2014 fra Helse Nrd RHF til Nrdlandssykehuset HF presiseres det at retningslinjen skal implementeres g etterleves. I ppdragsdkument 2016 fra Helse Nrd RHF til Nrdlandssykehuset HF stilles det krav til å etablere et antibitikastyringsprgram. Langsiktige mål: Mål 2016: Utdype g styrke smittevern i tjenesteavtalene mellm hvert helsefretak g deres pptaksnummer. Prevalensundersøkelse av helsetjenesteasssierte infeksjner skal utføres t ganger årlig iht. NOIS19-registerfrskriften. NOIS-registrering: Det skal være minst 95 % ppfølging fr alle inngrep sm mfattes av frskriften. Nasjnal faglig retningslinje fr antibitikabruk i sykehus skal implementeres g etterleves. Alle ansatte i Helse Nrd skal gjennmføre e-læringskurs i håndhygiene. Alle sykehus skal rapprtere antibitikafrbruk årlig, frdelt på antibitikagrupper g avdelinger Knkrete mål fr antibitikabruk Nrdlandssykehuset HF har sm mål at minst 50% av det ttale antibitikafrbruket skal utgjøres av penicilliner. I tråd med «Handlingsplan mt antibitikaresistens i helsetjenesten» (2) skal bruken av de bredspektrede midlene karbapenemer, 2.- g 3.generasjns cefalspriner, penicillin med enzymhemmer g kinlner reduseres med 30% innen 2020 sammenlignet med Når antibitikateam (A-team, se avsnitt 5) er etablert, vil dette ha mandat til å freslå årlige mål fr antibitikabruk ved Nrdlandssykehuset HF. I tillegg til verrdnete mål fr Nrdlandssykehuset HF må hver avdeling vurdere egne mål årlig. Dette kan gjerne gjøres i samarbeid med A-team. Rådgivingsfarmasøyter g sykepleiere er gså ressurser sm kan bidra i slikt arbeid. Det er viktig at ledelsen aktivt støtter g frnter de knkrete målene styringsprgrammet g A-team freslår. Uten synlig støtte fra høyere nivå i rganisasjnen kan gjennmslagskraft g etterlevelse frventes redusert. 4

6 4.1 Mål fr antibitika-plitikk g -bruk fr Årlig reduksjn av ttalfrbruk av antibitika ved NLSH i periden. Ansvar: Fretaksledelsen g alle smatiske enheter Minst 50 % av det ttale antibitikafrbruket ved NLSH skal utgjøres av penicilliner. Ansvar: Fretaksledelsen g alle smatiske enheter Årlig reduksjn i frbruket av bredspektrede midler fr NLSH (karbapenemer, 2.g 3.generasjns cefalspriner, penicillin med enzymhemmer, kinlner g glycpeptider). Ansvar: Fretaksledelsen g alle smatiske enheter Hver avdeling skal sette et mål fr frbruksnivå g prfil. Ansvar: Ledelse alle smatiske enheter Nasjnal faglig retningslinje fr antibitikabruk i spesialisthelsetjenesten skal etterleves i rganisasjnen. Ansvar: Ledelse alle smatiske enheter Antibitika-frbruksrapprter ved NLSH viser større behv fr tilpasning til nasjnale retningslinjer fr antibitikabruk på nen avdelinger enn andre. I henhld til disse rapprter freslås det å: Redusere frbruket av cefalspriner ved medisinsk klinikk. Redusere behandlingslengden av intravenøst administrert antibitika. Redusere frbruket av penicillin med enzymhemmer ved kirurgisk klinikk. Ansvar: Ledelse ved alle smatiske enheter 5

7 5. Etablering av Antibitikateam FB0369 Antibitikateam, A-team NLSH Nrdlandssykehuset HF skal etablere et Antibitikateam, A-team, sm skal ha mandat til å styre antibitikabruken i fretaket. A-team skal gså angi hvilke tiltak sm må til fr å nå målsetningene i antibitikastyringsprgrammet. Mål g tiltak skal frankres i fretakets medisinske ledelse, dvs. hs medisinsk direktør g kvalitetsutvalget. A-team er viktigste tilrettelegger fr antibitikastyringsprgrammet, g ressursene sm legges til A-team vil begrense hvr ambisiøst prgrammet skal være g hvr gd målppnåelse man får. A-team skal: Sette knkrete mål fr antibitikabruk på fretaksnivå g i samarbeid med avdelingene på avdelingsnivå. Være mttaker av avviksmeldinger fra NLSHs Antibitikastyringsprgram. jfr «Avvik fra antibitikastyringsprgrammet» i avsnitt 12. Initiere frsknings- eller kvalitetsprsjekter vedrørende antibitikafrbruk/frskrivning Bidra i utarbeidelse av undervisning g infrmasjn m antibitikastyringsprgrammet. Revidere g lage utkast til nytt antibitikastyringsprgram ved endt prgramperide. A-team ppnevnes av medisinsk direktør g skal bestå av: Leder Overlege g spesialist i infeksjnsmedisin Overlege g spesialist i mikrbilgi Spesialist eller erfaren LIS innen kirurgi/rtpedisk kirurgi Representant fra seksjn fr smittevern Smittevernverlege, når stilling tiltredes Klinisk farmasøyt Sykepleier med særlig interesse fr infeksjnssykdmmer Overlege eller erfaren LIS ved NLSH Vesterålen Overlege eller erfaren LIS ved NLSH Lften I tillegg er A-team tilknyttet en egen kntaktpersn ved fretakets infrmasjnsavdeling. Grunnet ulik gegrafisk plassering av virksmheten i fretaket vil det samtidig være behv fr egne team ved NLSH Vesterålen g Lften. Disse teamene pprettes av virksmhetens verlegerepresentant i A-team. Arbeidsgruppen skulle helst sett at lederen av A-team var spesialist i infeksjnssykdmmer, da dette vurderes å gi best gjennmslagskraft til øvrige klinikere. Fr øyeblikket er det bare 1,75 fast ansatte spesialister i infeksjnsmedisin ved NLSH g de har på nåværende tidspunkt ikke kapasitet til å påta seg en slik lederppgave. Videre finnes det per tiden heller ingen smittevernverlege ved sykehuset. Ved mikrbilgisk enhet er det heller ikke ledig kapasitet på spesialistsiden til et slikt arbeid. Etter en helhetlig vurdering freslår gruppen en midlertidig løsning der lege i spesialisering innenfr fagmrådet medisinsk mikrbilgi leder A-team, g at lederskapet vurderes på nytt dersm bemanningssituasjnen endrer seg innenfr de andre nevnte fagmråder. Klinisk farmasøyt tilknyttes A-team sm en ressurs i 50 % stilling det første året (2017). Stillingen vil så vurderes, eventuelt reduseres til minimum 25 %. Farmasøyt vil blant annet være ansvarlig fr internrevisjn. 6

8 Det anslås at medlemmene i A-team møtes 6 ganger i året til møter av ca. 2 timers varighet. I tillegg til dette må det påregnes tid fr å sette seg inn i fagfeltet g til å lese g utarbeide dkumenter. I tilfelle det blir saker sm mhandler avvik, kan behvet fr A-teamets tid øke. Plan fr arbeidet, inklusive møter, må legges til faste tidspunkter i frm av en halv- eller helårsplan, slik at det blir mulig å gjennmføre arbeidet uten at dette kmmer i knflikt med annet arbeid. A-team bør være etablert innen februar 2017 med plan fr møter g videre arbeid. 6. Mikrbilgisk diagnstikk Når infeksjnssykdmmer behandles, rettes behandlingen mt mikrbene, ikke pasientene. Det må derfr alltid tas adekvate prøver til mikrbilgisk diagnstikk før ppstart av antibitikabehandling. I dagens jurnalsystem kan det være vanskelig å se hvilke prøver sm er tatt eller hvr langt disse evt. har kmmet i analysearbeidet. Svar på dyrkning g resistensbestemmelse har per i dag gså en lite leservennlig frm i DIPS. Gde systemer fr prøvetaking g spring av prøver g svar må på plass. Det er et legeansvar å rdinere mikrbilgiske prøver g å tlke svar i en klinisk kntekst. Selve prøvetakningen spiller en betydelig rlle i å sikre kvalitet på den mikrbilgiske diagnstikken. Prøvetakningen gjennmføres fte av sykepleiere eller mindre erfarne leger / turnusleger, adekvat pplæring i ulike prøvetakningsteknikker er derfr viktig. I labratriets åpningstid kan alle henvende seg til Mikrbilgisk avdeling (intern-tlf. 8382) fr praktisk veiledning m rekvirering g prøvetaking, g i tillegg er mikrbilg (mbil / / ) tilgjengelig mellm klkken 08:30 16:00 fr medisinske spørsmål m diagnstikk g tlking av prøvesvar. Disse funksjnene er imidlertid ikke gdt nk kjent i alle deler av rganisasjnen. «Nasjnal strategi mt antibitikaresistens » (kilde 1, side 15), pengterer at utvikling g bruk av rask g gd diagnstikk er et viktig hjelpemiddel fr å redusere frskrivningen av unødvendig antibitika. Per tiden freligger det kun begrensede muligheter fr mikrbilgisk hurtigdiagnstikk i fretaket trss flere gde løsninger på markedet. A-team må ha et kntinuerlig fkus på mulighetene fr implementering av nye diagnstiske metder g fretaksledelsen har et ansvar fr å presentere aktuelle investeringer fr RHF. 6.1 Mål fr mikrbilgisk diagnstikk fr Etablere system fr pplæring av sykepleiere i mikrbilgisk prøvetaking: Sørge fr bedre kjennskap i rganisasjnen til støttefunksjner fr mikrbilgisk rekvirering, prøvetaking g tlking av svar. Mer hensiktsmessig integrasjn/presentasjn av mikrbilgiske prøvesvar i EPJ. Ansvar: Fretaksledelsen Kntinuerlig vurdering av nye muligheter fr presis mikrbilgisk hurtigdiagnstikk. Øknmiske midler fr investering i hurtigdiagnstiske tester etter rådføring med mikrbilgisk fagmråde. Ansvar: Fretaksledelsen 7

9 7. Overvåking g rapprtering av antibitikabruk g resistens Sykehusaptek Nrd HF har fr 2015 utarbeidet en rapprt ver antibitikafrbruket fr Nrdlandssykehuset HF målt i salgstall. I denne rapprten angis bruken både sm ttalfrbruk g sm spesifisert frbruk av de viktigste antibitikagruppene. Effekten av de tiltak antibitikastyringsprgrammet, g etter hvert A-team, freslår kan måles ved kvartalsvis vurdering av salgstallene fr hver enkelt avdeling g fr Nrdlandssykehuset HF sm helhet. Lkal resistensvervåkning g fremstilling av rapprter har ikke vært en del av nrmal praksis ved Nrdlandssykehuset HF på grunn av manglende muligheter med dagens IKT-løsning. Arbeidsgruppen mener et slikt tilbud er svært viktig fr å kunne ppdage lkale frandringer i epidemilgiske frhld, utbrudd g/eller ufrhldsmessige økninger i antall sykehusinfeksjner. Mikrbilgisk fagmråde eller seksjn fr smittevern har pr. nå ingen muligheter til å vervåke disse parametere, men prblemstillingen er presentert fr fagdirektør i Helse Nrd g målsetningen i første mgang er å enkelt kunne hente ut lkale resistensdata sm kan publiseres fr leger i fretaket. I dagens jurnalsystem er det heller ikke mulig å vervåke antibitikafrbruk på pasientnivå, på frskrivende lege, eller i henhld til infeksjnsdiagnser. I så måte ligger vi langt tilbake i frhld til andre land vi ønsker å sammenligne ss med. Behv fr verktøy fr å sikre gd rapprtering av antibitikafrbruk g antibitikaresistens beskrives i avsnitt Mål fr rapprtering g vervåkning fr Antibitikabruk på avdelingsnivå skal årlig rapprteres til: Styret, fretaksledelsen, aktuelle avdelingsledere g til alle leger ved NLSH. En frenklet utgave av de årlige rapprtene skal legges ut på intranett, tilgjengelig fr alle ansatte ved Nrdlandssykehuset. Klinikksjefer har ansvar fr at antibitikabruken i sin klinikk presenteres ved internundervisning, fr hhv. leger g sykepleiere, minimum en gang årlig. Denne ppgaven freslås delegert til erfaren lege i egen klinikk. Ansvar: Klinikksjefer Presentere lkal resistensrapprt fr ansatte i fretaket minimum 1x/år (frutsatt at statistikkmdul /IKT-verktøy er utviklet). 8

10 8. IKT-verktøy i antibitikastyring Alle elektrniske systemer sm håndterer pasientdata må integreres med hverandre på en hensiktsmessig måte. Gdt integrerte IKT-løsninger vil bidra til antibitikastyring ved å: Bedre pasientsikkerhet g kvalitet i behandlingen av enkeltpasienter Gi helsepersnell støtte til å treffe riktige beslutninger ved hjelp av f.eks. lenke til nasjnale retningslinjer fr antibitikabruk, evt. frslag til antibitikavalg basert på tentativ diagnse. Gi mulighet fr vervåking av antibitikabruk, infeksjner g tidlig varsel m utbrudd på avdelings-, sykehus g fretaksnivå. Pasientadministrative data, medisinske data (f. eks. tentativ diagnse, vitale parametere, bikjemiske labratriefunn, mikrbilgiske labratriefunn) g relevante retningslinjer/labhåndbøker må presenteres slik at klinikere får beslutningsstøtte til å styre diagnstikk g antibitikabehandling i ønsket retning. Det er flere nye IKT-systemer g -integrasjner på vei inn i Helse Nrd sm; elektrnisk kurve, DIPS Arena g integrasjn av mikrbilgiske funn i DIPS. Fr å få kunne bruke IKT sm verktøy fr antibitikastyring må man ha fkus på nettpp dette i både utviklingsfase, drift g ved ppdateringer av alle pasientrettede IKT systemer. Frvaltningsenheten fr IKT ved Nrdlandssykehuset HF må sikre seg at faglige innspill vedrørende antibitikastyring innhentes. 8.1 Mål fr IKT fr Antibitikastyring på pasientnivå, g på avdelings- /sykehusnivå skal ivaretas ved utvikling av IKT-systemer ved Nrdlandssykehuset/Helse Nrd. Ansvar: Fretaksledelsen Presentere behv fr finansiering til utvikling av statistikkmdul/ikt-verktøy fr vervåkning av lkale resistensfrhld til det reginale helsefretaket. Ansvar: Fretaksledelsen Utvikling g ferdigstilling av statistikkmdul/ikt-verktøy fr enkel vervåkning g rapprtering av lkale resistensfrhld. Ansvar: Helse Nrd IKT g fretaksledelsen 9

11 9. Undervisning Undervisning er en viktig g nødvendig aktivitet fr å fremme antibitikastyring, men effekten av undervisning alene er fte vervurdert. Undervisning bør derfr følges av de øvrige mmenter i prgrammet, g tilpasses ulike målgrupper. All undervisning må være i tråd med nasjnale anbefalinger. Per tiden fregår det kun spradisk undervisning til andre fagfelt fra infeksjns- g mikrbilgisk- fagmråde ved Nrdlandssykehuset HF. Bedre planlegging g kartlegging av behvene fr de ulike enhetene/avdelingene vil være nyttig fr å sikre at flest mulig faggrupper nås, gså de sm ikke aktivt etterspør den. Kmpetansetjenesten fr antibitikabruk i spesialisthelsetjenesten (KAS) har utviklet et e- læringskurs basert på Nasjnal faglig retningslinje fr antibitikabruk i sykehus med varighet ca. 20 minutter, sm er velegnet fr leger g sykepleiere. Kurset er gjrt tilgjengelig i Campus. A-team står fritt til å freslå annen undervisning tilpasset ulike målgrupper, både på nivå g tid. Det kan være nyttig å ha veldig krte pplegg sm man lett kan innpasse i avdelingens hverdag, g lengre pplegg tilpasset fagtimer/fagdager. Wrk-shps med deltakelse fra A-team kan være hensiktsmessig hvr avdelinger har knkrete mål fr antibitikabruk, fr å beslutte tiltak g fr å ppnå slike mål. 9.1 Mål fr undervisning fr Gjøre e-læringskurset til KAS i Campus til en del av bligatrisk undervisning fr alle leger g sykepleiere i Nrdlandssykehuset HF. Respektive ledere skal følge pp sine ansattes gjennmføring av e-læringskurset. Ansvar: Fretaksledelsen, A-team Gjennmføre avdelingsvis kartlegging av behv fr undervisning i antibitikabruk g infeksjnsdiagnstikk. Utarbeide en plan fr tilpassede undervisninger fr de enheter/avdelinger hvr slik intervensjn synes hensiktsmessig. 10

12 10. Restriktive tiltak Restriksjn i frskriving av antibitika er et effektivt verktøy fr å styre antibitikafrbruket. Restriksjn innebærer at utvalgte antibitika kun kan frskrives av bestemte legegrupper /spesialister g/eller til bestemte pasientgrupper. Aptektjenesten vil ha det praktiske ansvaret fr å effektuere reglene. I andre land har restriksjner i frskrivning av bredspektret antibitika, hatt gunstig effekt på frbruk uten negative knsekvenser fr pasienten. De sm argumenterer mt restriksjner fremhever fte pasientsikkerhet fr enkeltpasienten sm argument. Pasientsikkerhet er imidlertid gså et argument fr restriksjn, både på enkeltpasientnivå, g ikke minst på samfunnsnivå. Fr å sikre seg at restriksjner ikke går ut ver pasientsikkerheten, må det være lett å melde fra til rett instans dersm man får slik bekymring. Dette kan være på bakgrunn av en knkret pasienthendelse, eller frdi man på generelt grunnlag bekymrer seg fr at slike hendelser kan ppstå. A-team vil være naturlig mttaker fr slik henvendelse. Nrdlandssykehuset HF har allerede erfaringer med prinsippet m restriksjner på frskrivning av utvalgte antibitika. På nasjnalt nivå er det besluttet at rifampicin kun kan frskrives av spesialister innen infeksjnmedisin, lungesykdmmer eller pediatri. Begrunnelsen fr dette er at man i størst mulig grad vil unngå at rifampicin brukes til annet enn behandling av tuberkulse. Andre sykehus, eksempelvis UNN HF måtte smmeren 2015 innføre restriksjn mt utlevering av merpenem pga. prduksjnsprblemer av medikamentet. Ved UNN HF ble det besluttet at merpenem bare skulle være tilgjengelig på intensivavdelingene i fretaket samt Infeksjnspsten i Trmsø. Andre avdelinger sm mente å ha behv fr merpenem måtte kntakte vakthavende infeksjnsmedisiner før kl 22. Ved behv fr utlevering på natt, ble dette gjrt, men saken ble fulgt pp påfølgende mrgen av vakthavende infeksjnsmedisiner. Restriksjnen hadde en betydelig effekt på frbruket g ble håndtert gdt av avdelingene. Smittevernledelsen ved direktør i smittevern besluttet i januar 2016 at UNN HF skal ppretthlde restriksjnen mt utlevering av merpenem, i tillegg til de andre karbapenemene (ertapenem, imipenem). Fr Nrdlandssykehuset HF vil det fra et infeksjnsmedisinsk perspektiv ikke være mulig å ivareta en kntrllfunksjn av en restriksjnsrdning sm ved UNN HF, dette utelukkende på bakgrunn av manglende bemanning. A-team gis mulighet til å kmme med frslag til restriksjner g tilhørende kntrllprgram dersm de ser behv fr dette. Eventuelle frslag fra A-team må behandles av medisinskfaglig ledelse i fretaket. Medisinsk direktør, evt. via fagsjef, vil så kunne fatte vedtak m innføring av restriksjner Mål fr restriksjner fr Frtløpende vurdere behv fr restriksjner. Vurdere frslag fra A-team g evt. fatte vedtak fr restriksjner. Ansvar: Medisinsk direktør, evt. via fagsjef Dersm det blir behv fr restriksjner må det etableres et system fr melding g håndtering av bekymringsmeldinger hvr restriksjn kan gå ut ver pasientsikkerhet. 11

13 11. Revurdering av pågående antibitikabehandling Mikrbilgiske prøvesvar vil sm regel være tilgjengelig etter 2-3 dager. Empirisk antibitikabehandling må da revurderes med tanke på m det er mulig å skifte fra bredspektrede til mer smalspektrede (evt. perrale) midler («step-dwn»), eller sepnere antibitika. Et gdt system fr å sikre slik revurdering er et effektivt tiltak i antibitikastyring. Frskriving av antibitikakur, hvr avslutningsdat bestemmes ved frskriving er et annet effektivt tiltak. Begge deler vil bidra til bedre kvalitet i behandling av enkeltpasienten. Varsel m at det er tid fr revurdering, er vanskelig å etablere før elektrnisk kurve er etablert. I tillegg til leger kan sykepleiere ha en rlle i å påse at dette gjøres, g jurnalføres (se avsnitt 13). Arbeidsgruppen freslår at A-team i løpet av våren 2017 skal designe g gjennmføre et piltprsjekt av et system fr «revurdering g step-dwn». Dette med utgangspunkt i allerede eksisterende papirkurve evt. etablert EPJ (DIPS). Pilten freslås gjennmført ved medisinsk avdeling R3. Ut fra pilten skal A-team vurdere nødvendige frandringer g videre implementering i rganisasjnen Mål fr revurdering av pågående antibitikabehandling fr Designe g gjennmføre et piltprsjekt ved medisinsk avdeling R3 med et system fr «revurdering g step-dwn» med utgangspunkt i papirkurve/etablert EPJ. 12. Avvik fra Nasjnal faglig retningslinje fr antibitikabruk i sykehus Det frventes at avvik fra retningslinjene vil frekmme. Avviksgjennmgang g -håndtering er tids- g arbeidskrevende. Mange enkeltstående avvik vil sannsynligvis være begrunnet ut fra at flere hensyn er tatt på pasientnivå. Det sees derfr ikke sm hensiktsmessig at enkeltstående avvik skal rapprteres til A-team, selv m man med slik praksis kan ppdage større evt. systematiske avvik. Systematiske avvik er derimt viktig å ppdage. Ved mistanke m systematisk avvik fra Nasjnal veileder skal det derfr sendes avviksmelding til nærmeste leder, sm i sin tur melder avviket til A-Team. 12

14 I de tilfeller hvr A-teams undersøkelse gir mistanke m at avviket ikke er faglig velbegrunnet, skal dette i første mgang påpekes verfr den aktuelle enheten slik at praksis kan endres. Ved gjentatte, lignende eller kmplekse avvik meldes dette av A-team videre til direktørens ledergruppe fr videre håndtering. A-team skal frtløpende vurdere behvet fr avviksføring g står fritt til å gjøre eventuelle endringer i kriteriene fr avviksmelding. Det er viktig å understreke at A-teamets medlemmer eller andre fagmiljøer ikke er part i en tvist med enheten der avviket freligger, de har kun en rådgivende rlle fr å hjelpe lederlinjen til å påse at arbeidsgivers vedtak g styring av virksmheten ppfylles. Resultatet av avviksmeldingene freslås presentert fr avdelingsledere 1x pr. år fr å sikre læring i rganisasjnen Avviksregistrering g behandling Avvik skal registreres i allerede eksisterende avvikssystem dersm det freligger mistanke m systematisk avvik fra «Nasjnal faglig retningslinje fr bruk av antibitika i sykehus». Mttaker av slike avviksmeldinger skal, via «nærmeste leder», være A-team. Ansvar: Hver enkelt lege g sykepleier Frtløpende vurdere behvet fr avviksføring g evt. gjøre endringer i kriteriene fr avviksmelding. Ansvar: A-Team 13. Ressurspersner i tillegg til leger 13.1 Sykepleiere Sykepleiere har en viktig rlle i antibitikabehandling. Denne rllen kan utvikles videre ved å gi tilpasset pplæring m mikrbilgi g antibitika Sikring av mikrbilgiske prøver I enkelte enheter/avdelinger er det fte sykepleier sm fyller ut rekvisisjn g gjennmfører mikrbilgisk prøvetaking etter rdinasjn fra lege. Sykepleier kan etterspørre hvilke mikrbilgiske prøver sm skal tas, evt. freslå en liste (dyrkning av urin, sårprøver, bld) før 13

15 ppstart av antibitika. Sykepleier kan sikre krrekt prøvetakning (rett metde, rett medium g rett tidspunkt). Sykepleiere g leger bør ha et felles ansvar fr at gde kliniske pplysninger følger rekvisisjnen på mikrbilgiske prøver. Sykepleier kan gså ha en mer sentral rlle sm mttaker av mikrbilgiske prøvesvar, f.eks. sjekke pp svar g aktivt kntakte lege fr videre ppfølging av prøvesvar. Hver avdeling må ha et system fr hvrdan sykepleier skal viderefrmidle mikrbilgiske prøvesvar til lege. Dersm det blir etablert gde systemer fr sprbarhet på mikrbilgiske prøver, kan sykepleiere gså følge dette fr å sikre at prøver kmmer frem, g at svar er mttatt Revurdering Sykepleier kan etterspørre revurdering av anibitikafrskriving etter timer. I påvente av elektrnisk kurve, kan dette evt. føres i papirkurve med et definert tegn. Dette vil i nen tilfeller gså lette sykepleiers arbeid ved raskere vergang fra intravenøs til perral antibitikabehandling. Det må sikres aksept fr at sykepleier kan bruke «gul lapp» i DIPS fr å etterspørre plan fr antibitikabehandling Antibitikaprfylakse ved kirurgi I de fleste kirurgiske fagfelt gis antibitikaprfylakse ved kirurgi etter helt standardiserte prsedyrer. På nen avdelinger er det delegert til sykepleiere å skrive slike rdinasjner på kurven med markert start g sluttidspunkt iht. avdelingens rutiner. Hvert kirurgisk fagfelt må vurdere m en slik praksis er hensiktsmessig g hvrdan ansvaret plasseres Gjøre antibitikastyringsprgrammet kjent i fretaket Sykepleiere kan bistå i implementering ved å utlevere lmmefrmatversjn av antibitikaretningslinjer g gjøre ppmerksm på hvr denne finnes på intranett til nyansatte leger g sykepleiere Farmasøyter Farmasøyter har mye kunnskap m bruk g dsering av antibitika, g er en viktig ressurs i antibitikastyring Klinisk farmasi Klinisk farmasi blir etter hvert mer utbredt i Nrge. Kliniske farmasøyter jbber sm en del av teamet på avdelinger fr å ptimalisere legemiddelbehandlingen til den enkelte pasient. Kliniske farmasøyter kan etterse at behandling med antibitika er i henhld til retningslinjer, samt at pasienter får riktig dse (f.eks. at serumknsentrasjnsmålinger blir brukt krrekt, justering fr nyrefunksjn) g rett behandlingslengde. Farmasøyten kan gså etterspørre mikrbilgiske prøvesvar fr justering av antibitikavalg, g frslå vergang fra intravenøs til perral behandling Antibitikastatistikk Farmasøyter kan utarbeide versikt ver salg av antibitika til sykehuset. De kan gså varsle A- team ved salg av antibitika til avdelinger sm bør følges spesielt (f.eks. plutselig økning i salg av bredspektret antibitika til en avdeling, eller salg av spesielle antibitika sm A-team ønsker å følge nærmere) Antibitikarevisjner med tilbakemelding g undervisning Farmasøyter kan bidra i revisjner av antibitikabruk i avdelinger fr å sikre at bruken er i henhld til nasjnale retningslinjer. Farmasøyter kan bidra med undervisning i etterkant at revisjn. 14

16 13.3 Kmmunikasjnsrådgiver Kmmunikasjnsrådgiver/representant fra kmmunikasjnsavdelingen vil være en nyttig ressurs fr å få spredt budskap/tiltak i rganisasjnen gjennm kanaler sm kanskje virker ukjent fr andre deler av teamet. En slik representant ansees derfr sm viktig fr implementering av prgrammet i rganisasjnen. Representanten kan delta i A-team-møtene, evt. fritas dersm teamet fr øvrig ikke ser deltakelse sm hensiktsmessig jf. aktuell agenda. 14. Ressurser 14.1 Farmasøyt Ambisjnsnivået til antibitikastyringsprgrammet henger tett sammen med hvilke ressurser sm settes av til dette. Fr å sikre kntinuerlig fremdrift er A-team avhengig av en farmasøyt i minimum 50% stilling det første året Materiell Det settes årlig av krner til A-team sm skal dekke utgifter til trykkeri, rekvisita, innleie av eksterne frelesere samt dekke begrenset reisevirksmhet Øvrig Fr øvrige medlemmer av A-team frventes ressursbruken årlig å være 6 møter av 2 timer til, g det dbbelte fr saksfrberedelse g etterarbeid av saksbehandling. Infeksjnsmedisiner g lege fra mikrbilgi vil bruke mer tid, men det er ikke ne eksakt skille mellm A-teamets arbeid g disse prfesjners øvrige arbeid Frslag til ekstra ressurser fr Farmasøyt i 50% stilling første år, deretter 25%, har en sentral funksjn fr A-team, g vil bidra i Nrdlandssykehusets antibitikastyringsprgram både i Bdø, Vesterålen g Lften Ansvar: Fretaksledelsen krner avsettes til A-team fr nødvendig materiell g reisevirksmhet. Ansvar: Fretaksledelsen 15

17 Tabell 1: Sammendrag - mål g ansvar Avsnitt Mål Ansvar 3.1 Frankring g implementering A-Team 4.1 Antibitikaplitikk g - bruk 6.1 Mikrbilgisk diagnstikk Antibitikastyringsprgrammet skal gjøres kjent i alle ledd i rganisasjnen ved målrettet infrmasjn. Antibitikastyringsprgrammet skal settes på dagsrden i hver enkelt avdeling. Antibitikastyringsprgrammet skal settes på dagsrden i KVAM-grupper Årlig reduksjn av ttalfrbruk av antibitika ved NLSH i periden. Minst 50% av det ttale antibitikafrbruket ved NLSH skal utgjøres av penicilliner Årlig reduksjn av bredspektrede midler fr NLSH Hver avdeling må sette et mål fr frbruksnivå g prfil. Nasjnal faglig retningslinje skal etterleves i rganisasjnen Redusere frbruk av cefalspriner ved medisinsk klinikk Redusere behandlingslengden av i.v. adm. antibitika Redusere frbruk av penicillin med enzymhemmer i kirurgisk klinikk Etablere system fr pplæring av sykepleiere i mikrbilgisk prøvetaking Sørge fr bedre kjennskap i rganisasjnen til støttefunksjner fr mikrbilgisk rekvirering, prøvetaking g tlking av svar. Mer hensiktsmessig integrasjn g presentasjn av mikrbilgiske prøvesvar i EPJ. Kntinuerlig vurdering av nye muligheter fr presis mikrbilgisk hurtigdiagnstikk. Øknmiske midler fr investering i hurtigdiagnstiske tester etter rådføring med mikrbilgisk fagmråde. Ledelse i hver enkelt avdeling Leder i KVAM-utvalg Fretaksledelsen g alle smatiske enheter Fretaksledelsen g alle smatiske enheter Fretaksledelsen g alle smatiske enheter Ledelse alle smatiske enheter A-team A-team Fretaksledelsen A-team Fretaksledelsen 16

18 7.1 Rapprtering/ vervåkning 8.1 IKT 9.1 Undervisning 10.1 Restriksjner Antibitikabruk på avdelingsnivå skal årlig rapprteres til: Styret, fretaksledelsen, aktuelle avdelingsledere g til alle leger ved NLSH. En frenklet utgave av de årlige rapprtene skal legges ut på intranett, tilgjengelig fr alle ansatte ved Nrdlandssykehuset HF. Klinikksjefer skal kmmentere antibitikabruken i sin klinikk ved minst en internundervisning årlig (fr hhv. leger g sykepleiere). Presentere lkal resistensrapprt fr ansatte i fretaket minimum 1x/år (frutsatt at statistikkmdul /IKT-verktøy er utviklet). Antibitikastyring på pasientnivå, g på avdelings- /sykehusnivå skal ivaretas ved utvikling av IKT-systemer ved Nrdlandssykehuset HF/Helse Nrd. Finansiering til utvikling av statistikkmdul/ikt-verktøy fr vervåkning av lkale resistensfrhld. Utvikling g ferdigstilling av statistikkmdul/ikt-verktøy fr enkel vervåkning g rapprtering av lkale resistensfrhld. Gjøre e-læringskurset til KAS i Campus til en del av bligatrisk undervisning fr alle leger g sykepleiere i Nrdlandssykehuset HF. Respektive ledere skal følge pp sine ansattes gjennmføring av e-læringskurset. Gjennmføre avdelingsvis kartlegging av behv fr undervisning i antibitikabruk g infeksjnsdiagnstikk. Utarbeide en plan fr tilpassede undervisninger fr de enheter/avdelinger hvr slik intervensjn synes hensiktsmessig. Frtløpende vurdere behv fr restriksjner. Vurdere frslag fra A-team g evt. fatte vedtak fr restriksjn. Etablere et system fr melding g håndteringer av bekymringer vedrørende restriksjn. A-team A-team Klinikksjefer A-team Fretaksledelsen Fretaksledelsen Helse Nrd IKT g Fretaksledelsen Fretaksledelsen g avdelingsledere A-team A-team A-team Medisinsk direktør A-team 17

19 Avsnitt Mål Ansvar 11.1 Revurdering av pågående antibitikabehandling Designe g gjennmføre et piltprsjekt ved medisinsk avdeling R3 med et system fr «revurdering g step-dwn» med utgangspunkt i papirkurve/etablert EPJ. A-team 12.1 Avviksregistrering g behandling 14.1 Ressurser Avvik skal registreres i allerede eksisterende avvikssystem dersm det freligger mistanke m avvik fra «Nasjnal faglig retningslinje fr bruk av antibitika i sykehus». Mttaker av slike avviksmeldinger skal, via «Nærmeste leder, være A-team. Frtløpende vurdere behvet fr avviksføring g evt. gjøre endringer i kriterier fr avviksmelding. En farmasøyt i 50% stilling første år, deretter 25%, sm skal ha krdinerende funksjn fr A-team, g bidra i Nrdlandssykehuset HFs antibitikastyringsprgram både i Bdø, Vesterålen g Lften krner avsettes til A-team fr nødvendig materiell g reisevirksmhet. Hver enkelt lege g sykepleier A-team Fretaksledelsen Fretaksledelsen Referanser 1. Nasjnal strategi mt Antibitikaresistens Regjeringen.n. 06/ Handlingsplan mt antibitikaresistens i helsetjenesten. Helse- g msrgsdepartementet. 12/ Nasjnal faglig retningslinje fr antibitikabruk i sykehus 4. DS0022 Legemiddelhåndtering NLSH 18