Hva vi tror og hva vi vet; når er det nok kunnskap for implementering til praksis? Grete Dyb Dr.med., Spesialist i barne og ungdomspsykiatri Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) og Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, UiO
Forståelse av kunnskapsgrunnlaget Kunnskaps hierarkiet Hierarki betyr «rangordning». (gr. hierarkhia «høyere presteskap»). Hierarki finnes både i dyreverden og blant mennesker. Det finnes to typer hierarki; makthierarki og systemhierarki.kunnskapshieraki? Kunnskap fremskaffet med ulik metode Plassering i hirarkiet er basert i hvilken grad kunnskap er fremskaffet med de best ansette metoder
Kunnskapspyramiden også kalt 6S-modellen Ja til kunnskapsbasert praksis Per Olav Vandvik, Øystein Eiring, Gro Jamtvedt, Magne Nylenna Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:1637 8 http://tidsskriftet.no/article/2129760
Forståelse av kunnskapsgrunnlaget Kunnskaps- hierarkiet Evidensbasert medisin eller vulgærcochranisme? T B Wyller Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:1181 2 doi: 10.4045/tidsskr.11.0337 http://tidsskriftet.no/article/2110719
Forståelse av kunnskapsgrunnlaget Kunnskaps- hierarkiet Evidenspyramiden (fig 1) blir publisert overalt og anvendes flittig. På toppen står retningslinjer basert på kvalitetsvurderte systematiske oversikter, i bunnen ligger ekspertvurderingene, som vulgærcochranistene foraktelig kaller GOGAT (good old guys around a table) Evidensbasert medisin eller vulgærcochranisme? T B Wyller Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:1181 2 doi: 10.4045/tidsskr.11.0337 http://tidsskriftet.no/article/2110719
Systematic review of RCTs and metaanalyses with a determination of the level of evidence (NICE, 2005) Systematic review of RCTs with metaanalyses (Cochrane Review) Systematic review with determination of the level of evidence and clinician judgment of benefit Expert Consensus Guidelines
Tvil nr. 1 Evidens strekker seg lenger enn den er gyldig «Kunnskap om gjennomsnittspasienten» individuelle ulikheter blir ikke tatt hensyn til Pasienter har mer enn en lidelse blir ikke tatt hensyn til
Tvil nr. 2 Neglisjering av tiltak der evidens er vanskelig å fremskaffe Tiltak som virker fornuftige, blir nedprioritert fordi det ikke er mulig å fremskaffe evidens av en slik karakter at den blir akseptert som gyldig
Tvil nr. 3 Nedvurdering av erfaringsbasert kunnskap.. erfarne klinikere skjønner hvordan akkurat denne pasienten bør behandles.. Det finslipte skjønnet..erstattes av systematiske oversikter og metaanalyser
3 grunner til å lytte Evidensbasert praksis er allment akseptert: Den allment aksepterte definisjonen av evidensbasert medisin, heretter kalt «kunnskapsbasert praksis», er å ta faglige avgjørelser ved å integrere: systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap erfaringsbasert kunnskap pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon (se www.kunnskapsbasertpraksis.no).
Grunn til å lytte nr 1 «Evidens» gir trygghet for vurdering av effekt RCT (randomiserte, kontrollerte studier) er beste metode for å kontrollere for skjevheter og vurdere effekt av behandling Meta studier er beste metode for å sammenligne effekt av behandling fra flere studier
Grunn til å lytte nr. 2 Erfaringsbasert kunnskap må nedtegnes, kunne kontrolleres av andre og oppnå - konsensus i faggrupper for å ha gyldighet Skjønn utøves i henhold til retningslinjer ikke etter egen overbevisning
Grunn til å lytte nr. 3 Pasientens ønsker og behov må forstås og være med i vurderingen av tiltak innenfor metoder som er godkjente
Tvile----------------eller lytte? Kunnskapen passer ikke til min pasient Evidens er basert på gode metoder Studier kan ikke gjennomføres Erfaringsbasert kunnskap er kollektiv kunnskap Mitt kliniske skjønn er viktigst Pasientens behov og ønsker teller
Vokt deg for.
Forståelse av kunnskapsgrunnlaget Lettvinte løsninger Mangler Norske studier
Fra kunnskap til praksis-og tilbake 1. Implementering 2. Kvalitetssikring av praksis!
Brukerundersøkelse som kunnskapskilde
Health service utilization after the Utøya attack A longitudinal study of survivors and parents Lise Eilin Stene & Grete Dyb
First 5 months after the Utøya attack
5 15 months after the Utøya attack
Avsluttende kommentar Hva vi vet: Kunnskapshierarkiet består Forstår vi det? Innretter vi oss etter det? Hva vi tror? Skepsis må møtes og konsensus utvikles Kan vi nok? Kunnskap må skapes! Implementering må systematiseres og kvalitetssikres!
Takk for meg! Grete Dyb Dr.med., Spesialist i barne og ungdomspsykiatri Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) og Institutt for klinisk medisin, Det medisinske fakultet, UiO grete.dyb@nkvts.no