KVALITETSMÅL FOR FORLØP INNENFOR ARBEIDSRETTET REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN

KVALITETSMÅL FOR FORLØP INNENFOR ARBEIDSRETTET REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN Utarbeidet av Fagrådet fr AiR - Nasjnalt kmpetansesenter fr arbeidsretta rehabilitering April 2011

Innhld 1. Innledning... 4 1.1 Mandat... 4 1.2 Ulike tilbud i helsetjenesten i dag... 4 1.3 Definisjn av arbeidsrettet rehabilitering i spesialisthelsetjenesten... 5 1.4 Målgruppe... 6 2. Medlemmer i fagrådet... 6 3. Metdisk g teretisk utgangspunkt... 7 3.1 Overrdnet verdisyn/verdigrunnlag... 7 3.2 Sykdmsfrståelse/funksjnsfrståelse... 7 3.2.1 ICF (Internatinal Classificatin f Functin)... 7 3.3 Relasjnell tenkning g tilnærming... 8 3.3.1 Arbeidsevne... 8 3.3.2 Mestring... 8 3.3.3 Prsessen mt arbeidsdeltakelse... 8 3.3.4 Mdell fr endringsprsessen... 9 4. Kmpetansekrav i arbeidsrettet rehabilitering... 10 4.1 Kmpetansekrav i arbeidsrettet rehabilitering uavhengig av fag-/utdanningsnivå... 10 4.1.1 Kmpetanse innen veiledning... 11 4.2 Kmpetanse i tverrfaglig teamarbeid... 11 4.3 Kmpetanse m brukeren... 11 4.4 Hvrdan sikre gd samhandling g ppfølging... 11 4.5 Kmpetansekrav til fag-/utdanningsnivå... 12 4.5.1 Medisinsk rehabiliteringskmpetanse... 12 4.5.2 Kmpetanse m arbeidsliv g arbeidsmarked... 12 4.5.3 Frisklivskmpetanse... 13 4.4.4. Ledelsenfrankring... 13 5. Henvisning... 14 5.1 Henvisningkriterier... 14 2

5.2 Om bruk av institusjnsbasert pphld... 15 6. Tilbud til brukerne... 15 6.1 Brukermedvirkning... 15 6.2 Virkemiddel g tiltak... 15 6.2.1 Krdinering av virkemiddel g tiltak.... 18 6.3 Oppfølging... 18 7. Kmmunikasjn g rapprtering... 20 7.1 Utfrming av tverrfaglig epikrise... 20 7.2 Utfrming av rapprt til NAV... 22 7.2.1 Knkret innhld i frslag til handlingsplan... 22 7.3 Utfrming av rapprt til arbeidsgiver... 23 8. Evaluering... 24 9. Utvikling av kvalitetsindikatrer fr ARR-fagfeltet... 25 Litteraturliste... 27 3

1. Innledning 1.1 Mandat Dette dkumentet er utarbeidet av fagrådet fr Arbeidsrettet rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Fagrådet er nedsatt av Nasjnalt Kmpetansesenter i Arbeidsrettet Rehabilitering. Kmpetansesenteret har sm ppgave å utvikle g styrke fagfeltet arbeidsrettet rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Fagrådet har fått i ppgave fra kmpetansesenter å utarbeide retningslinjer fr kvalitetsmål innen fagmrådet. Fagrådet utarbeidet i 2009 et dkument sm beskrev hva fagrådet mente var gd kvalitet fr døgn baserte institusjner sm tilbyr arbeidsrettet rehabilitering (ARR). Dette er en revisjn av nevnte dkument g vil mhandle både dag g døgn pphld g pliklinisk virksmhet g er en utvidelse av målgruppen. Hvedmålgruppen er alle persner sm står i fare fr å falle ut av arbeidslivet eller sm ikke har kmmet i arbeid på grunn av sykdm eller funksjnshemning uavhengig av diagnse. Fagmrådet arbeidsrettet rehabilitering i spesialisthelsetjenesten er i str utvikling g mhandler i dag både dag- g døgntilbud på institusjner g plikliniske tilbud på sykehus. Når en persn er langvarig sykmeldt kan det fte være vanskelig å kmme tilbake eller inn i arbeidslivet uavhengig av hvrvidt sykdmmen er helbredet eller av mer krnisk art. Det er fraværet i seg selv sm er utfrdringen i tillegg til en eventuell sykdm eller funksjnshemning. Dette dkumentet har til hensikt å beskrive hva fagrådet mener er gd kvalitet innenfr en helhetlig samhandlingskjede i arbeidsrettet rehabilitering gjennm flere nivåer g med ulike tjenesteytere. Gitt variasjn g ulikhetene i tilbudene må nødvendigvis krav til innhld i rehabiliteringstilbudet være frskjellig. I dkumentet vil vi presisere hvilke krav til kvalitet sm vil være frskjellig til de ulike tilbudene. Fagrådet er klar ver at det er få eller ingen institusjner sm i dag fyller disse kravene, men fagrådet mener at kvalitetsmålene sm er beskrevet i dette dkumentet er ne alle institusjner bør jbbe mt å ppnå. Vår frståelsesramme er at arbeidsrettet rehabilitering frutsetter gdt samarbeid mellm ulike nivåer i helsetjenesten, arbeidsplassen g NAV. 1.2 Ulike tilbud i helsetjenesten i dag Dette dkumentet mhandler alle institusjner i spesialisthelsetjenesten sm har tilbud m rehabilitering med arbeid sm mål. Tilbudene bør inngå i en helhetlig behandlingskjede hvr laveste effektive msrgsnivå (LEON prinsippet) er sentralt. Tilbudene i Nrge i dag kan beskrives på tre ulike nivåer: 1. Arbeidsgivers tilrettelegging, bedriftshelsetjeneste, fastlege g andre lkale aktører 2. Plikliniske, tverrfaglige funksjnsvurderinger g dagrehabiliteringstiltak i spesialisthelsetjenesten 3. Døgnbasert arbeidsrettet rehabilitering 4

Arbeidsrettet rehabilitering har tilbakeføring til arbeid sm frmål. Nettpp frdi tiltakene innrettes mt arbeidsplassen, vil det være vesentlig å integrere helsetjenestene i tiltak på g i samarbeid med arbeidsplass, enten i regi av arbeidsgiver (BHT), NAV eller på laveste nivå av helsetjenestene (kmmunehelsetjenesten). Samhandlingsutfrdringene dreier seg altså både m intern samhandling mellm ulike nivåer i helsetjenesten der grensen mellm primær- g spesialisthelsetjenesten er under frandring g der ulike aktører knyttet til arbeidsplassen er naturligere samarbeidspartnere fr helsetjensten. Et ARR -frløp i spesialisthelsetjenesten vil derfr gså mhandle samhandling med øvrige helsetjenester g tiltak i regi av private/ffentlige aktører utenfr helsevesenet. Dette dkumentet beskriver gd kvalitet i arbeidsrettet rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i både 2. g 3 linjetjenesten. Ideelt skal brukere sm mttar et arbeidsrettet rehabiliteringstilbud på et nivå være vurdert i frhld til de andre lavere nivåene. Pliklinikker med tilbud m rehabilitering med arbeid sm mål er imidlertid freløpig ikke gdt utbygget i Nrge. Oppfølging etter et tilbud g samhandlingen mellm ulike instanser vil være sentralt. Vårt mål med dette dkumentet er ikke å beskrive kvalitetsmål innen ulike rehabiliteringsfelt. Pasienter med fr eksempel nedsatt hørsel eller slag trenger ulik rehabilitering fr å øke sin deltakelse i arbeidslivet. Vår hensikt med dette dkumentet er å beskrive fagfeltet arbeidsrettet rehabilitering g utfrdringene vi har i å bistå persner i prsessen tilbake til arbeidsdeltakelse. Ulike spesifikke rehabiliteringsløp blir derfr gså mfattet av dette dkumentet i den fasen av rehabiliteringen sm mhandler fkus på deltakelse i arbeidslivet fremfr medisinsk behandling. Vi er ppmerksmme på at det er flere gjentagelser av ulike peng i dkumentet. Dette er frdi fagrådet ønsker at hvert kapittel skal kunne leses fr seg. 1.3 Definisjn av arbeidsrettet rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Arbeidsrettet rehabilitering er ikke entydig definert i Nrge eller internasjnalt. Innen spesialisthelsetjenesten defineres arbeidsrettet rehabilitering sm: Tidsavgrensede, planlagte prsesser med klare mål g virkemidler g deltakelse i arbeidslivet sm definert hvedmål, hvr flere aktører samarbeider m å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats fr å ppnå best mulig funksjns- g mestringsevne, selvstendighet g deltakelse i arbeidslivet. Denne definisjnen er dannet med bakgrunn i definisjnen av rehabilitering gjrt i St. melding 21 Ansvar g meistring. Internasjnalt finnes flere definisjner av dette fagfeltet g i et vidt perspektiv kan arbeidsrettet rehabilitering beskrives sm alle mulige tiltak sm hjelper persner med et helseprblem å frbli i, kmme tilbake til eller behlde arbeid (Waddel m.fl. 2008). En kmbinasjn av helserelaterte g arbeidsrelaterte intervensjner vil sm ftest være påkrevd (Waddel m.fl.2008). Persner med behv fr kmplekse arbeidsrettede rehabiliteringstiltak tenderer til å ha mer kmplekse behv, enten på grunn av skadens mfang g karakter, funksjnsnedsettelse, sykmeldingslengde, hjemmesituasjn, arbeidssituasjn eller andre årsaker. 5

1.4 Målgruppe Persner i yrkesaktiv alder sm på grunn av sykdm eller funksjnshemming ikke har kmmet inn i, er i ferd med å falle ut av eller har falt helt eller delvis ut av arbeidslivet, g sm har en realistisk mulighet fr å kmme helt eller delvis tilbake i arbeidslivet. Når en persn har vært ute av arbeidslivet ver lengre tid, kan det fte være vanskelig å kmme tilbake eller inn i arbeidslivet uavhengig av m sykdmmen er helbredet eller av mer krnisk art. Nen ganger er det derfr selve fraværet sm er utfrdringen mer enn sykdmmen/ funksjnshemningen. Mange langtidssykmeldte har diagnser hvr det ikke er funnet nen bjektive tegn på sykdm. Hs mange er det påvist høy grad av kmrbiditet (flere plager samtidig), fr eksempel blir angst g depresjn fte rapprtert samtidig med ulike smatiske plager. Kmrbiditet vanskeliggjør tilbakegang til arbeidslivet g øker risiken fr å bli uføretrygdet. En viktig målgruppe sm dette dkumentet mhandler er derfr brukere med slike sammensatte plager g kmplekse behv. 2. Medlemmer i fagrådet Dkumentet er utfrmet av tidligere g nåværende medlemmer av fagrådet. Ole J Kristffersen, prsjektleder, Hernes institutt (2006 - Øivind Andersen, prsjektleder, Kmpetansesenteret, AiR (2009-2011) Thrgeir Hernes,avd. direktør, NAV (2011- Stein Atle Lie, frskningsleder, prfessr, Uni Helse (2010 - ) Eli Mlde Hagen, seksjnsverlege, spesialist i fysikalsk medisin g rehabilitering, dr.med., Sykehuset Innlandet (2008 -) Gerd Liv Valla, brukerressurs (2009 - ) Randi W. Aas, frskningssjef, IRIS (2008 - ) Egil Hvland, fysiterapeut, nestleder, Bakke rehabiliteringssenter (2009 - ) Hilde Teige, verlege, Hernes institutt (2006 2009) Liv Haugli, verlege/fagsjef, dr.med., spesialist i arbeidsmedisin, Air, Kmpetansesenteret, leder fr fagrådet (2006 - ) Jann-Hårek Lillevll, kvalitetsknsulent, Valnesfjrd Helsesprtssenter, vararepresentant ( 2009 -) 6

3. Metdisk g teretisk utgangspunkt 3.1 Overrdnet verdisyn/verdigrunnlag - arbeidslivsdeltakelse er en av de viktigste bærebjelkene i menneskers liv, selv m man blir rammet av langvarig sykdm eller funksjnstap. Det å være i arbeid er i de langt fleste tilfeller i seg selv helsefremmende - alle har ressurser, muligheter g ønsker. Det er viktig at rammene rundt ss gir ss muligheter til å utnytte dem slik at vi kan ta ansvar, møte utfrdringer, gripe utviklingsmuligheter g selv gjøre en innsats fr å nå mål vi setter ss - ARR skal bidra til å påvirke arbeidsplasser g systemer slik at de i størst mulig grad fremmer et inkluderende arbeidsliv - ARR har ikke sm frmål å helbrede sykdm, men skal bidra til arbeidsdeltakelse på trss av helseplager g sykdm ARR enheten skal legge til rette fr at brukerens integritet ivaretas g at vedkmmende pplever å være aktør i egen prsess hvr målet er å styrke arbeidsevnen g øke arbeidsdeltakelsen. 3.2 Sykdmsfrståelse/funksjnsfrståelse Tilbudet bygger på en bipsykssial g fenmenlgisk frståelse av sykdm, det vil si en erkjennelse av at det er både er bilgiske, psykiske g ssiale faktrer sm bidrar til sykdm g funksjnshemming, samt at brukeren må ses i sammenheng med sine pplevelser g erfaringer, dagligliv g arbeidssituasjn. Begrepsapparatet i ICF benyttes fr frståelse av funksjnsbegrepet g i metdikken sm benyttes verfr brukerne. 3.2.1 ICF (Internatinal Classificatin f Functin) Internatinal Classificatin f Functin, ICF, er WHO s internasjnale klassifikasjn av funksjn, funksjnshemming g helse. ICF bygger på en tankemdell sm er dynamisk g viser det kmplekse samspillet g sammenhengene mellm en persns helsetilstand, mgivelser g persnlige faktrer. Sm begrepsapparat fanger ICF pp både den medisinske g den ssiale frståelsen av et menneskes helsesituasjn g knsekvensene av denne. Både ressurser g begrensninger hs individ g mgivelser inngår. Dette gjør at ICF sm begrepsapparat er spesielt gdt egnet sm verktøy i arbeidsrettet rehabilitering, både sm vurderingsverktøy g prsessverktøy. Sykefravær er et deltakelsesprblem i en ICF-frståelse. Målet med arbeidsrettet rehabilitering ligger i deltakelsesdimensjnen i ICF g krever en relasjnell tenkning i frhldet mellm individet g mgivelsene. Målppnåelsen krever vurdering i alle ICF dimensjner fr å avdekke hvilke man bør intervenere i. Der det er intervensjnsbehv i flere dimensjner bør det interveneres i alle samtidig. Fr å kunne jbbe med arbeidsrettet rehabilitering trenger man både vurderingskmpetanse g tiltakskmpetanse rettet mt alle dimensjnene i ICF sitt begrepsapparat (helsetilstand, krppsnær funksjn g struktur, aktivitet, persnlige faktrer, mgivelsesfaktrer g deltakelse). Man må ha høyt fkus på hvrdan man kan utnytte individets g mgivelsenes ressurser best mulig fr å verkmme hindringene fr arbeidslivsdeltakelse. 7

3.3 Relasjnell tenkning g tilnærming Frmålet med et ARR tilbud i spesialisthelsetjenesten er deltakelse i arbeidslivet. Det er derfr nødvendig at alle fagpersnene i teamet har funksjnsfrbedring i frhld til arbeid sm fkus gjennm tiltaket, dvs hva sm skal til fr at bruker kan kmme tilbake til arbeid. Frdi deltakelsesmålet er arbeidslivet, er det nødvendig med en relasjnell tenkning hs alle i det tverrfaglige teamet sm jbber med brukerne (individuelle faktrer i frhld til arbeid, funksjnsfrbedring i frhld til arbeid, aktivitet i frhld til arbeid). Hva kan individet utrette i arbeidslivet med sine evner, sin kmpetanse g sine frutsetninger? Hva kan være kmpenserende tiltak fr individet knyttet til arbeidsdeltakelse? Hvrdan sikre lkal frankring av prsessen på en arbeidsplass eller en plan fr økt deltakelse på en arbeidsplass? 3.3.1 Arbeidsevne Arbeidsevne beskriver den enkeltes evne til å møte de krav sm stilles i utførelsen av et arbeid (Ssial- g helsedirektratets g Arbeids- g velferdsdirektratet, 2007). Arbeidsevnen bestemmes bl.a. av faktrer sm fysisk g psykisk helse, ssial fungering, kmpetanse, verdier, miljøfaktrer (arbeidsppgaver, arbeidsfrhld, arbeidsmarked, regelverk) g ssiale frhld (Illmarinen 1999). En avgjørende faktr er persnens syn på egen situasjn g egne mål i en gitt sammenheng. 3.3.2 Mestring Det faglige innhldet i et ARR prgram i spesialisthelsetjenesten skal ta utgangspunkt i metder sm styrker deltakernes egne ressurser g muligheter samt fremme jbb- g livsmestring Mestringsstrategier kan bli definert sm flere handlinger eller væremåte sm til sammen sier ne m hvrdan vi møter ulike situasjner. Det er uhensiktsmessige g hensiktsmessige mestringsstrategier. Mange med krnisk eller langvarig sykdm har lært nen mestringsstrategier sm i begynnelsen kan ha vært hensiktsmessige, men sm på sikt kanskje viser seg å være uhensiktsmessige. Utviklingen av hensiktsmessige mestringsstrategier innebærer igangsetting av en prsess der persnen blir i stand til å takle livet ut i fra et realistisk ambisjnsnivå. En slik prsess krever at persnen får hjelp til å bevisstgjøre dagligdagse tanker g atferdsmønstre, g får hjelp til å vurdere trverdighet g/eller hensiktsmessigheten av disse tanke g/eller atferdsmønstre g bruke dem systematisk i selvstendig prblemløsing. Målet er at persnen gjennm veiledning, i et likeverdig samarbeid, i større grad skal bli i stand til selvstendig mestring. 3.3.3 Prsessen mt arbeidsdeltakelse Frmålet med arbeidsrettet rehabilitering er arbeidsdeltakelse. Deltakerne skal lære å mestre arbeidssituasjnen i en tilbakeførings-/arbeidssøkerfase. Hensikten med rehabiliteringen er at deltaker skal kunne behlde det arbeidsfrhldet sm deltaker har, eller bli i stand til å skaffe arbeid. ARR legger til grunn et helhetlig perspektiv i frståelse av årsaker til individets fravær fra arbeid g hva sm kan bidra til å sette den enkelte deltaker i stand til å kmme tilbake i arbeid. Det innebærer blant annet invlvering av flere aktører i individets mgivelser fr å underlette prsessen tilbake i jbb. Tilbakegang til arbeid sees på sm en sammensatt menneskelig adferdsendring sm invlverer gjenvinning av funksjn, mtivasjn, adferd g samhandling med flere aktører (Franche & Krause, 8

2002; Yung et al., 2005a). Det er en dynamisk prsess med flere faser, handlinger g resultat, sm er påvirket av en rekke ssiale, psyklgiske g øknmiske faktrer (Yung et al., 2005b). Mdeller sm beskriver prsessen mt arbeidsdeltakelse i faser er spesielt interessante i denne sammenheng, blant annet frdi kunnskap m hvilken fase persnen er i vil bidra til at valg av mål g tiltak i større grad tilpasses den enkeltes behv. Ved å velge et systemperspektiv på prsessen mt arbeidsdeltakelse, rettes ppmersmheten i tillegg til individet selv gså mt de ressurser g begrensninger sm ligger i individets nære mgivelser sm familie g arbeidsplass, samt helse- g velferdssystem, lvgivning g arbeidsmarked med mer. En vellykket tilbakeføring til arbeid vil fte skje i et samspill med arbeidsplassen, helsetjenesten g NAVs tiltaksapparat. I prsessen tilbake til arbeid sett fra et brukerpespektiv blir møtene med fagpersnene, økt selvfrståelse g støtte fra betydningsfulle andre vektlagt. I møtene med fagpersnene blir det å bli sett,hørt g tatt på alvr vektlagt. Økt selvfrståelse innebærer økt bevisthet m egen identitet, verdier g ressurser. Støtte fra betydningsfulle andre innebærer støtte fra familie g venner, andre brukere, arbeidsgiver g NAV (Haugli, Maeland, & Magnussen, 2011). Fig. 1 Betydningsfulle aspekter ved tilbakeføringsprsessen til arbeid sett fra brukernes perspektiv Økt bevisstgjøring av egen identitet, verdier g ressurser Økt selvfrs tåelse Støtte fra andre brukere, arbeidsgiver g Nav Psitive møter Støtte fra betydningsful le andre Bli sett, hørt g tatt på alvr av fagpersnene 3.3.4 Mdell fr endringsprsessen Det du er deg bevisst kan du gjøre ne med. Det du ikke er deg bevisst gjør ne med deg (Perls 1969) Frmålet fr arbeidsrettet rehabilitering er økt arbeidsevne g arbeidsdeltakelse. Dette innebærer fr mange å gå inn i persnlige endringsprsesser. Mye av vår atferd skjer på grunnlag av ubevisste eller autmatiske tanke g atferdsmønstre. De fleste av disse tanke g atferdsmønstrene er hensiktsmessige, men nen påvirker ss på en negativ måte. Tanker, følelser g krppslige 9

reaksjner henger sammen g påvirker hverandre. Fr å gå inn i endringsprsesser er det derfr nødvendig å bli bevisst egne tanker, følelser, krppslige reaksjner g atferd sm evt er uhensiktsmessig eller sm påvirker ss på en uheldig måte. Veiledernes ppgave i arbeidsrettet rehabilitering er bl.a. å bidra til denne bevisstgjøringen, slik at individet ser egne ressurser g muligheter til aktivitet g arbeidslivsdeltakelse, samt øker sin frståelse fr hvrdan de kan påvirke egen helse g arbeidssituasjn. Fr mange innebærer dette gså endringer i fysisk aktivitet g ksthld g/eller andre livsstilsvaner. Videre er det i disse endringsprsessene viktig å rientere brukere m hvilke muligheter g plikter de har i frhld til velferdssystemet, fr å sette dem i stand til å freta reelle valg. Veiledningen, kgnitive adferdsrettede tilnærminger, trening i ppmerksmt nærvær, erfaringsbasert læring g undervisning individuelt g i grupper, samt ulike aktivitets- g treningstilbud bidrar til å gi brukere erfaringer sm kan støtte pp under disse endringsprsessene. Tilbudet må legge til rette fr kntakt med sentrale aktører på arbeidsplass, i NAV, primærhelsetjenesten g eller andre i brukernes mgivelser sm er av betydning fr å ppnå arbeidsdeltakelse. Disse kntaktene kan være samtaler, møter g arbeidsplassbesøk. Målet er at man gjennm kmmunikasjn skaper økt frståelse fr brukernes ressurser g hindringer på vei mt arbeidslivet, g samtidig stimulerer til å se nye muligheter g gde løsninger fr den enkelte bruker. Det kan dreie seg m tilpassninger g endringer i den jbben hun eller han allerede har, eller andre løsninger sm bidrar til at persnen kmmer tilbake til jbb. Tilbudet må innehlde str grad av mtivasjnsarbeid rettet mt brukere g brukernes mgivelser inkludert arbeidsplassen. 4. Kmpetansekrav i arbeidsrettet rehabilitering 4.1 Kmpetansekrav i arbeidsrettet rehabilitering uavhengig av fag-/utdanningsnivå Ansatte sm jbber med arbeidsrettet rehabilitering arbeider ut fra at brukeren trenger bistand fra flere fagflk/fagmiljøer samtidig. Dette frutsetter at tilbudet har ansatte med ulike særfaglige helseutdanninger g yrkesbakgrunn g at fagflkene må se sin rlle sm en del av en større prsess, der brukerens målppnåelse ligger utenfr hver særfaglighets (g avdelingens eller institusjnens) begrensede virkemråde. Det er nødvendig at ledelsen av avdelingen har en faglig frankring i arbeidsrettet rehabilitering. Ansatte innenfr tilbud i arbeidsrettet rehabilitering skal ha følgende kunnskap g innsikt i sammenhenger mellm arbeid g helse: - ha kunnskap g kmpetanse m de krav g frventninger sm stilles til alle deltakere i arbeidslivet, g kmpetanse til å kmmunisere disse krav g frventninger på en måte sm gjør at brukeren kan nyttiggjøre seg disse - ha kunnskap m de ulike aktørenes ansvar g rllefrdeling herunder hvrdan brukeren kan nyttiggjøre seg NAVs tiltak g støtteapparat - ha frståelse fr betydningen av brukerens nettverk g evne til samhandling med dette - ha str kjennskap til kllegaers arbeidsfelt, slik at den tverrfaglige kmpetansen utnyttes g at brukerens behv blir ivaretatt av fagpersner med til enhver tid rett fagbakgrunn 10

- ha gde rutiner (g muligheter) fr å hlde seg faglig ppdatert både internt g eksternt 4.1.1 Kmpetanse innen veiledning Med veiledning menes en frmell, relasjnell g pedaggisk fremgangsmåte rettet mt styrking av brukers mestringskmpetanse gjennm dialg basert på kunnskap g humanistiske verdier. Fagpersnen skal ha kmpetanse i å møte brukeren der denne er. Fagpersnens rlle er å bidra til økt bevisstgjøring av egen identitet, verdier, vilje g ressurser. Fagpersnene skal ha kmpetanse i å legge til rette fr prsess- g erfaringslæring g skal kunne ivareta brukermedvirkning i sin fagutøvelse. Det er ønskelig at alle fagpersnene skal ha gått kurs eller videreutdanning innen kmmunikasjn g veiledning/ kgnitiv tilnærming g helst ha kmpetanse til å gjøre dette både individuelt g i grupper. 4.2 Kmpetanse i tverrfaglig teamarbeid Det tverrfaglige samarbeidet skal være basert på samarbeid med brukeren. Det er det tverrfaglige teamet sm er det bærende element i ARR. Kllegaene skal arbeide i daglige tverrfaglige team med arbeid sm mål fr brukeren. Det skal settes av gd tid til tverrfaglig samarbeid. Det må gså være satt av tid til samarbeid med andre fagutøvere i andre avdelinger, etater g arbeidsplassene til brukerne. Kvalitetsbrist i et rehabiliteringsfrløp skjer fte i vergangen mellm de enkelte instanser rundt brukerne, fr eksempel mellm primærhelsetjenesten g spesialisthelsetjenesten, mellm helsevesen g velferdsetaten, mellm alle disse g arbeidsplasser. Muligheter fr å gjennmføre denne tverrfaglige/tverrsektrielle samhandlingen må sikres på systemnivå i avdelingens ledelse. 4.3 Kmpetanse m brukeren Faggruppene må ha frståelse, innsikt g respekt fr brukernes pplevelse, frståelse g tenkning rundt sin situasjn g sine muligheter. Faggruppene må arbeide ut fra en erkjennelse av at brukeren g fagpersnene har frskjellig kmpetanse sm utfyller hverandre, g at begge har kmpetanse den andre ikke har. Faggruppene må ha kunnskap m at brukernes medvirkning ansvarliggjør dem fr eget liv g gir selvrespekt, likeverd g bedret mestringsevne. Faggruppene må møte brukerne med en frståelse m at alle kan ne g alle vil ne. 4.4 Hvrdan sikre gd samhandling g ppfølging - alle ansatte i en arbeidsrettet rehabiliteringsavdeling må ha evne til å fasthlde fkus på brukerens/pasientens behv. - hver enkelt faggruppe bør ha sine egne møtefra fr å kunne drøfte særfaglige temaer, både med g uten pasient/bruker til stede. De tverrfaglige teamene må ha arenaer fr å møtes der faglige temaer diskuteres med eller uten bruker. - ppfølging i frhld til brukerens mgivelser skal skje med brukerens viten g vilje 11

4.5 Kmpetansekrav til fag-/utdanningsnivå - medisinsk rehabiliteringskmpetanse - kmpetanse m arbeidslivet g velferdssystemet - frisklivs/ idrettspedaggisk kmpetanse (Dette gjelder ikke pliklinikker) Teamet må være tverrfaglig sammensatt g ha kmpetanse på arbeid g helse. 4.5.1 Medisinsk rehabiliteringskmpetanse I arbeidsrettet rehabilitering i spesialisthelsetjenesten må man ha: Lege med spesialitet arbeidsmedisin, fysikalskmedisin g rehabilitering, eller annen relevant spesialitet. Det er viktig med tilgang til spesialisert kmpetanse på aktuelt helseprblem fr å skape trygghet fr bruker i prsessen g fr å sikre ppdatert kunnskap m helsefaglig vurdering g behandling. Hvilke andre helsefaglige utdanningsgrupper man trenger, vil være ne avhengig av hva slags type helseprblem/funksjnshemming man jbber med, ftest: Fysiterapeut Ergterapeut Sykepleier Psyklg Nevrpsyklg Ernæringsfysilg Syn/audipedagger, Lgped Osv. Siden alle disse helsefaglig utdannede yrkesgruppene skal jbbe med fkus på hva sm skal til fr å ppnå deltakelse i arbeidslivet, vil tilleggskmpetanse g erfaring innen rehabilitering, HMS-arbeid g bedriftshelsetjeneste være relevant. Det viktigste her er at teamet har vurderingskmpetanse g tiltakskmpetanse rettet mt alle dimensjnene i ICF sitt begrepsapparat g relatert til det funksjnsprblemet de jbber med. 4.5.2 Kmpetanse m arbeidsliv g arbeidsmarked Med kmpetanse m arbeidslivet menes at fagteamet må ka kunnskap m bl.a. krav g frventninger i arbeidslivet sett pp mt ulike helse/funksjnsutfrdringer ulike sider ved arbeidsmarkedets funksjnsmåte, herunder utviklingstrekk i det nrske arbeidsmarkedet, inkluderings- g ekskluderingsmekanismer, arbeidsgiveres 12

rekrutteringsadferd, hvrdan øke arbeidssøkers ansettelsesmuligheter g påvirke arbeidsgivers rekrutteringspraksis, karriereveiledning relevant lvverk tiltaks/støtteapparat i NAV g i regi av andre instanser nettverksbygging, samhandling med relevante samarbeidspartnere lkalt, reginalt g nasjnalt tilrettelegging av arbeidssituasjnen Det er fr tiden ingen relevante høyskle- eller universitetsutdanninger sm dekker disse mrådene, sm derfr primært må dekkes gjennm ervervet realkmpetanse (gjerne med en frutgående pedaggisk eller helse/ssialfaglig høyskleutdanning (ssinm, ergterapeut), eller høyere utdanning innen samfunnsfag), f.eks. yrkeserfaring sm veileder i NAV (3-5 år) eller i et arbeidsrettet tiltak (eks. Attføringsbedrift, Arbeid med bistand), g/eller erfaring fra HMS-arbeid, persnalledelse mm. i det rdinære arbeidslivet 4.5.3 Frisklivskmpetanse Med dette menes kmpetanse på aktivitet sm fremmer helse g arbeidshelse, aktivitet sm mtvirker sykelighet g hjelpeløshet g setter fkus på deltakelse i det friske liv på trss av helseplager g funksjnshemming m nødvendig. idrettspedaggisk høyskleutdanning ulike fagkmbinasjner fra Idrettshøysklen eller idrettsfagkmbinasjner fra høyskle/universitet annen relevant høyskleutdanning innen fr eksempel friluftsliv, helsefremmende arbeid m.m Det vil være relevant med frdypning i tilpasset pplæring (TO)/fysisk aktivitet g funksjnshemming (FAF) eller fysisk aktivitet g helse. Videreutdanning i rehabilitering eller lang yrkeserfaring med tilpasset aktivitet fr ulike brukergrupper vil gså være relevant. 4.4.4. Ledelsenfrankring Det er viktig at ledelsen sikrer rganiseringen av virksmheten slik at den underbygger det sm særpreger ARR tilbudet 13

5. Henvisning 5.1 Henvisningkriterier Bestillingen fra henvisende instans skal være tydelig m.h.t. hvilket mål pphldet har g hvilke frventninger bestiller har til pphldet. brukerne skal være i yrkesaktiv alder, sm på grunn av sykdm eller funksjnshemning står i fare fr å falle ut av eller ikke kmme inn i arbeidslivet arbeidslivsdeltakelse skal være et hvedtema, g fkus skal være på arbeidsevne g tilbakeføring til arbeidslivet tilnærmingen skal være et tiltak utver det sm lkalt hjelpeapparat kan gi, g det skal freligge dkumentasjn på at lkale tiltak har vært prøvd uten ønsket resultat (jfr ppfølgingsplan) Ideelt sett burde de fleste pasientene først ha en tverrfaglig kartlegging på en ARR-pliklinikk (2. linjetjenesten) der arbeidslivsdimensjnen i tillegg til diagnstisk avklaring dras inn i vurderingen av tilbakeføring til arbeidslivet før de henvises til institusjner med døgn-pphld. Pr. i dag er det få slike tilbud i Nrge. Det bør derfr vurderes hvrvidt pasienten vil kunne ha nytte av videre rehabilitering ved pliklinikken eller m pasienten bør henvises til dag/døgnbasert rehabiliteringstilbud (2. g 3 linje) eller lkal ppfølging. Døgnpphld kan være aktuelt der man vurderer at en miljøfrandring er av vesentlig betydning fr den enkeltes rehabilitering g/eller der brukeren har mer kmpliserte g tyngre helseplager hvr rehabiliteringen tilbake til arbeid tar tid g innebefatter tiltak på flere nivåer av helsetjenester. Ved døgnpphld skal det skaffes til veie utvidet infrmasjn m arbeidsplassen; hva er gjrt av tilrettelegging g hva kan evt gjøres. Bruker må ha realistiske muligheter til å få tilbake eller behlde arbeidsevnen, helt eller delvis Viktig infrmasjn sm skal være med i søknad/henvisning er: Diagnse/sykdm samt ppdaterte medisinske utredninger. En funksjnsvurdering fra fastlegen g en beskrivelse av muligheter g begrensninger på arbeidsplassen er nødvendige pplysninger når persnen sm henvises er i et arbeidsfrhld Oppfølgingsplanen fra arbeidsgiver g deltaker med infrmasjn m hva sm er gjrt av tilrettelegging på arbeidsplassen g hva sm evt kan gjøres skal freligge (ppfølgingsplanen) Hvis søknaden/henvisningen gjelder døgnbasert pphld skal innsøkers mål med pphldet beskrives Opplysninger m hvem (på arbeidsplass g evt. i NAV) sm kan bistå i ppfølgingen under g etter pphldet bør freligge i søknaden g hva henvisende instans kan bidra med i ppfølgingen. 14

5.2 Om bruk av institusjnsbasert pphld Ved bruk av institusjnsbasert pphld skal det pprettes direkte kntakt mellm institusjnen, bruker g arbeidsplass i frkant av vedtak m pphld. Der arbeidsfrhldet er pphørt/ ikke eksisterer kbles NAV inn gså i denne delen av prsessen. Etter at brukeren har fått psitivt svar på m tiltak tilbys, gjennmføres følgende rutiner: praktisk frhåndsinfrmasjn til bruker, melding til NAV g lege, eventuelt bedriftshelsetjeneste. når brukeren har et arbeidsfrhld skal institusjnen ha vært i kntakt med arbeidsplassen i frkant av pphldet Ved avslag: skriftlig svar med begrunnelse sendes iht rutiner sm gjelder i de ulike helsefretakene, gjerne med frslag til alternative tiltak 6. Tilbud til brukerne 6.1 Brukermedvirkning Tilbudet må legge til rette fr individuell brukermedvirkning, sm skal være systematisk beskrevet g begrunnet. Dette må frankres i ledelsen, slik at den interne rganiseringen av arbeids g ansvarsrådene ppfrdrer til reell brukermedvirkning. I begynnelsen av pphldet skal brukeren i samarbeid med det tverrfaglige teamet utarbeide en plan fr pphldet hvr målene er tydeliggjrt. Planen skal jurnalføres. Planen er et prsessdkument g må kunne endres underveis avhengig av brukerens behv. Rehabiliteringen må være brukerens egen prsess, ikke fagflkenes. Fagflkene skal bistå brukeren i hans/hennes prsess. Resultatet blir bedre når brukeren med sine ressurser, sin kmpetanse g erfaring er med g påvirker en plan mt arbeidslivet. Brukeren skal være ne mer enn en tjenestemttaker. Brukeren må gis ansvar på egne premisser. Brukeren må gjøres i stand til å gjøre egne vurderinger g ppleve respekt fr sine valg. Det er viktig å bidra til at brukeren får en økt aktørrientert selvfrståelse g unngå tilnærminger sm bidrar til å øke brukerens avhengighet gjennm å tilby hjelp de ikke trenger. At brukernes stemme må være sterk i en rehabiliteringsprsess må balanseres mt samfunnets nrmer g krav. Mennesker med langvarig sykdm g funksjnshemming trenger å bli stilt krav g frventninger til av sine medmennesker, på lik linje med alle andre. 6.2 Virkemiddel g tiltak Tverrfaglig kartlegging/vurdering Dette må være en kntinuerlig prsess gjennm hele pphldet med fkus på arbeidslivsdeltakelse. Innsatsen skal ha sitt utgangspunkt i en ICF-basert kartlegging av brukernes ressurser g hindringer i 15

frhld til arbeidsdeltakelse. Denne kartleggingen skal følges av en priritert aktivitetsplan i de relevante dimensjnene i ICF, der mål g prgresjn fastsettes sammen med brukerne. Prsessen er både tverrfaglig g tverrsektriell. Aktivitetsplanen skal utarbeides med kunnskap g respekt fr at brukerne gjennm sine prsesser befinner seg i ulike stadier, der det er nødvendig å tilpasse aktivitetsplanen etter dette. Særlig er dette viktig der persner har vært sykmeldt lenge. Innsatsen kan betegnes sm en prgressiv g målrettet prsess, sm gjennm frløpet utvikler seg dynamisk, guidet av de tilbakemeldinger sm løpende innkmmer fra den sykmeldte, arbeidsplassen, NAV g øvrige aktører. Målsettingene kan således endre seg i takt med ny viten g erkjennelse i prsessen. Likevel må den verrdnede målsetting være deltakelse i arbeidslivet, gjerne samme arbeidsplass hvis mulig. Institusjnen skal systematisk ha beskrevet hvrdan det tverrfaglige/tverrsektrielle arbeidet utføres. Tilbudet skal legge til rette fr prsesser på institusjn eller på lkal arena sm har til hensikt å bevisstgjøre g eventuelt bidra til endringer av tanke- g atferdssmønstre hs brukeren sm muliggjør deltakelse i arbeidslivet. Aktivitetstilbudet bør ha en helsepedaggisk tilnærming g skal være beskrevet sm metde i avdelingen/institusjnen med faglig begrunnelse i frhld til gjeldende kunnskap g nasjnale retningslinjer. I institusjner med dag/døgn tilbud skal det tverrfaglige teamet sammen med deltakeren utarbeide mål fr pphldet g dette målet skal jurnalføres. Teamet g deltaker skal gså lage en plan fr aktivitet under pphldet sm sannsynliggjør målppnåelse. Dette arbeidet må ta utgangspunkt i allerede eksisterende planer fr deltakeren, sm fr eksempel ppfølgingsplan fra arbeidsgiver eller aktivitetsplan sm er utarbeidet i samarbeid med NAV. Medisinsk undersøkelse g tilnærming: Tilbudet skal innehlde grundig klinisk undersøkelse g vurdering av brukerens helsetilstand i et bipsykssialt perspektiv g med en fenmenlgisk grunnlagsfrståelse. Med bipsykssialt menes at det er både bilgiske, psykiske g ssiale faktrer sm bidrar til sykdm g funskjnshemning. Fenmenlgisk frståelse innebærer at brukeren ses i sammenheng med sine pplevelser, erfaringer, dagligliv g arbeidssituasjn. Både prblemer g ressurser i alle ICF-dimensjnene skal vurderes. Dette innebærer at man benytter en strukturert klinisk metde, der diagnstiske verktøy, systematisk undersøkelse g diagnstisk avklaring inngår sm innledning til- g en frutsetning fr etterfølgende intervensjner g aktivitetstilbud. Den kliniske undersøkelsen bør fregå slik at en får frem brukerens egen frståelse av g erfaringer med sine symptmer/plager (edukativ tilnærming). Det bør fkuseres på det sm fungerer g dette må frmidles til brukeren fr å trygge g redusere engstelse g usikkerhet. Undersøkelsen bør bidra til økt frståelse av hva eventuelle funn betyr fr brukeren, spesielt knsekvenser fr funksjn, aktiviteter g deltakelse. Det bør være fkus på tiltak sm kan bedre tilstanden, både ved å bidra til endring av brukerens egen frståelse av sykdmmen g ved andre terapeutiske tiltak. Det er behandlerens ppgave å bidra til økt bevisstgjøring av sammenhenger mellm brukerens tanker, følelser, krppsreaksjner g livssituasjn. En viktig del av en slik edukativ undersøkelse er å etterspørre brukerens egen frståelse av mulige årsakssammenhenger til sykdmsutvikling g mulige tiltak sm kan bedre frhldene. Tilbudet skal legge til rette fr tilstrekkelig tid til denne type medisinsk undersøkelse g intervensjn. Man bør gså i samarbeid med resten av rehabiliteringsteamet kunne gjenta eller videreføre dette ved behv da økt bevisstgjøring g frståelse vil innebære prsess- g erfaringslæring. Aktiviteter sm kan være aktuelle er: 16

Trening av krppsfunksjner med den hensikt å trene på: å erfare seg selv krppslig ppmerksm tilstedeværelse tanker, følelser g krpp å nrmalisere bilgiske frandringer g bevegelsesavvik/funksjnsavvik gjennm tilpasset dsering av funksjnelle øvelser g varierte fysiske aktiviteter Dette fr å bedre styrke, uthldenhet, bevegelighet, balanse, avspenning, krdinasjn g bevegelsesmønster spesielt relatert til målet m deltakelse i arbeidslivet g fr å bidra til økt ppmerksmhet m sammenhenger mellm tanke, følelser g krppslige reaksjner. Dette kan gså innebære å trene på ulike arbeidsteknikker eller arbeidsppgaver. Hensikten er å trygge brukeren i frhld til bevegelse, aktivitet g arbeid g styrke brukerens kjennskap til g tiltr til egne erfaringer g egen evne til å ta valg. Dersm funksjnsprblemer ikke lar seg vervinne med trening, kan kanskje funksjnstapet mestres gjennm innlæring av alternative teknikker (en annen måte å gjøre ting på), spesielt med fkus på å kunne delta i arbeidslivet. Dersm funksjnshinderet ikke mestres gjennm trening g alternative teknikker, bør man se m tekniske hjelpemidler vil kunne fremme deltakelse i arbeidslivet. Da vil det bli aktuelt å trene på bruken av dem. Kgnitiv trening sm fr eksempel språklig trening, hukmmelsestrening, planleggingsteknikker g lignendekan være viktig. Også her må det være trening i frhld til arbeidslivsdeltakelse. Målsettingsarbeid Målsettingsarbeid har til hensikt å bidra til økt bevisstgjøring av egne tanke g atferdsmønstre, egne verdier g mål g bidra til endringsprsesser. Målsettingsarbeid eller veiledning i hvrdan nå egne mål vil fte være mest hensiktsmessig å gjøre i grupper. Viktige læringsprsesser skjer ved å kjenne seg igjen i andre, fellesskap ved å være i samme båt, deltakerne kan heie på hverandre g støtte g utfrdre hverandre. Det er en frutsetning at fagpersnene har den nødvendige kmpetanse i å lede veiledning i grupper g kan bidra til at deltakerne får økt tr på egen mestringsevne g egne ressurser. Psykssial trening Psykssial trening er fr eksempel trening på å våge ting man ikke tør, ekspnere seg, fungere i gruppe, gså dette med fkus på arbeidslivsdeltakelse. I et mer utvidet perspektiv har aktivitetstilbudet betydning fr brukernes lærings- g utviklingsprsesser, fr eksempel gjennm ppmerksmhetsøvelser i ulike aktiviteter. Aktiviteten blir herved en del av arbeidet med å øke brukerens selvfrståelse, frståelse av sine helseplager g sin livssituasjn g pplevelse av mestring. Dette legger til rette fr at brukerne kan ppdage hva sm skal til fr å finne nye løsninger på viktige livsmråder inkludert sin arbeidssituasjn. Aktiviteter skal vektlegge å fremme glede g mening fr den enkelte, g derigjennm mtivere fr at de frtsetter med aktivitetene/treningen etter pphldet. Tilrettelegging av aktivitet /arbeidsutprøving 17

Aktiviteter g virkemidler i tilbudet skal være tilrettelagt fr den enkelte brukers frutsetninger. Arbeidsutprøving kan i nen tilfelle være hensiktsmessig. Det kan være utfrdrende fr den enkelte institusjn/avd å tilrettelegge fr reell arbeidsutprøving. Evaluering av dette har vist at arbeidsutprøvingen kan ppleves sm nedverdigende hvis ppgavene er fr enkle (Agderfrskning 2009). I hvedsak gjøres reell arbeidsutprøving best i samarbeid med egen arbeidsplass. Det er viktig å tilrettelegge arbeidsutprøvingen slik at sjansen fr pplevelse av mestring er str. All aktivitet skal ha til hensikt å være arbeidsfrberedende. Fr deltakere sm har en arbeidsgiver skal det avhldes møter med arbeidsgiver i start g sluttfase av et pphld der pphldet er døgnbasert g på inntil 4 uker eller mer. Tilrettelegging av miljø En viktig del av et arbeidsrettet rehabiliteringstilbud er samspillet med aktørene i brukerens mgivelser sm kan bidra til arbeidsdeltakelse. Dette retter seg da særlig mt arbeidsplassen g NAV dersm bruker har et arbeidsfrhld, eller mt NAV g tiltaksarrangører der det er aktuelt. Denne tilretteleggingen kan fregå ved kartlegging g rådgivning gjennm arbeidsplassbesøk, gjennm møter med brukerens mgivelser eller i telefndialg med brukerens mgivelser. Tilretteleggingen kan handle m å fjerne eller redusere fysiske, rganisatriske eller psykssiale hindringer fr at brukeren kan delta i arbeidslivet. Den kan gså handle m å bidra til å frebygge at brukeren faller ut av arbeidslivet. Arbeidet i frhld til mgivelsene må skje i nært samarbeid med brukeren selv g brukerens mgivelser. Nen ganger må det vurderes m brukerens pårørende kan trekkes inn i rehabiliteringsprsessen. Den må gjennmføres med varsmhet fr å hindre uhensiktsmessige knsekvenser i miljøet rundt brukeren. Livsstils- g ksthldsveiledning Institusjnen/avdelingen må kunne gi livsstils- g ksthldsveiledning. Det er i dag mange g til dels faglig sprikende retninger innen ksthldsveiledning. Det kan være hensiktsmessig at institusjnen redegjør fr ulike retninger, styrker g svakheter ved de ulike retningene slik at deltakerne i større grad kan ta et begrunnet valg. 6.2.1 Krdinering av virkemiddel g tiltak. Alt tverrfaglige arbeid i ARR virksmheten må krdineres slik at alle prsessene sm bruker er invlvert i integreres i hverandre g tar utgangspunkt i brukers ståsted. ARR virksmheten bør pprette en krdinatr fr å systematisere g samrdne faggruppenes arbeidsinnsats, g ha ansvaret fr at bruker alltid invlveres i prsessene. Denne krdinatren bør gså ivareta kmmunikasjnen med arbeidsgiver, NAV g eventuelt andre eksterne aktører. Krdinatren bør pprette denne kmmunikasjnen i gd tid før utskrivelse, slik at innspill fra eksterne aktører blir med i vurderingsgrunnlaget til ARR virksmheten. 6.3 Oppfølging Tilbudet må sikre brukerne gjennmførbare planer fr tilbakeføring til arbeid sm er slid frankret hs arbeidsgiver g/eller NAV. Prsesser mt eksterne aktører skal være beskrevet metdisk i avdelingen/institusjnen g være en integrert del av brukerens rehabiliteringsprsess. Det er fte gjennm arbeidet med mgivelsene at brukerne gjenvinner den frutsigbarheten g kntrllen ver egen situasjn sm er så avgjørende viktig fr livskvaliteten g arbeidsdeltakelse. Planer fr 18

arbeidsdeltakelse bør ha størst mulig detaljnivå fr å sikre trygghet hs brukerne. Det må gså legges til rette fr ppfølging av planen etter spesialisthelsetjenestens innsats fr å sikre at den blir gjennmført g vedlikehldt. Det må sikres at planen blir fulgt pp i praksis, med egne ppfølgere (krdinatrer) der det er behv fr dette. Knkretisering av arbeidet med ppfølging Målet med ppfølgingsarbeidet i ARR enheten er å sikre at de frslag til tiltak sm blir utarbeidet faktisk bidrar til at brukeren kan kmme tilbake til arbeid, g at planen blir realisert. Oppfølgingsfrløpet skal skriftliggjøres i en handlingsplan. Planen skal: følge brukerfrløpet utarbeides i samarbeid med brukeren være tidsbegrenset g starte med utskrivelsen fra ARR enheten. ARR enheten kmmer med innspill til en aktivitetsplan, NAV har den juridiske frpliktelsen til å lage planen. fungere sm en handlingsplan sm distribueres til alle samarbeidspartnerne sm inngår i frløpet være en del av rapprt til NAV ARR avdelingen/institusjn (gjelder dag g døgn pphld) er ansvarlig fr: å frankre videre ppfølging hs aktuell samarbeidspartner ved hjelp av et frankringsmøte. Fr persner med et arbeidsfrhld vil dette være arbeidsgiver, mens fr persner uten arbeidsfrhld vil dette hvedsakelig være NAV. å ppnevne en tidsbegrenset (innenfr 3 mnd) ppfølger (krdinatr) å lage en handlingsplan g sende denne ut til alle samarbeidspartnere. Handlingsplanen skal synliggjøre mfang g kntaktpunkt fr neste tiltak sm støtter pp under målet m å behlde eller skaffe inntektsgivende arbeid. Handlingsplanen utarbeides i samarbeid med deltakeren. å gjennmføre ppfølgingsmøte(r) etter behv i løpet av en seks måneders peride etter avsluttet pphld. Tidspunktet g mfang fr ppfølgingen skal tilpasses deltakerens behv. Fr persner med arbeidsfrhld skal minimum et av disse møtene være med arbeidsgiver tilstede. Målet med ppfølgingen er å avdekke eventuelle behv fr justering av handlingsplanen så tidlig sm mulig. 19

7. Kmmunikasjn g rapprtering Det utarbeides en epikrise til fastlegen, henvisende lege g eventuelt BHT, samt rapprt til NAV g arbeidsgiver fr hver bruker. Brukeren er invlvert i prsessen g utsending av epikrise g rapprt skjer innen én uke etter utskrivelsen. 7.1 Utfrming av tverrfaglig epikrise Epikrise er en sammenfatning av jurnalpplysninger. Det er et dkument til fastlege g/eller samarbeidende helsepersnell sm trenger pplysninger fr å kunne gi videre frsvarlig helsehjelp. Dette er regulert i Frskrift m pasientjurnal 9. Her kan man gå ut fra at nødvendige pplysninger kan deles med fastlege/ppfølgende helsepersnell, med mindre brukeren mtsetter seg det. Nedenstående kriterier fr den gde epikrise skal institusjnen tilfredsstille med høy faglig kvalitet. Epikrisen skal innehlde identifikasjn av rehabiliteringssenteret, av utskrivende brukeransvarlig lege, av fastlege, samt eventuelle andre parter sm skal ha kpi av epikrisen. Den skal innehlde tidspunkt fr ankmst til pphld, utskrivningsdat g persnalia. Epikrisen er et tverrfaglig prdukt sm legen er ansvarlig fr. Innhldet i epikrisen skal gjennmgås med bruker før utskrivning. Relevante pplysninger m familie g ssiale frhld skal beskrives. Epikrisen skal gi relevant infrmasjn m brukers utdanning, eventuelle lærevansker, tidligere g nåværende arbeidsfrhld der det er relevant. Fysiske g psykiske krav i jbben, trivsel g eventuelle tiltak sm er gjrt i arbeidssituasjnen bør fremkmme. Gd infrmasjn m brukers trygde- g stønadshistrie, eventuelle tiltak gjennm bedriftshelsetjeneste, g NAV-/IA-knsulenter er nødvendig fr å begrunne en handlingsplan etter pphldet. Epikrisen skal innehlde strukturert infrmasjn m behandlingsdiagnse, hved g eventuelle bidiagnser (ICD10), samt legemidler. Epikrisen skal innehlde pplysninger m aktuell sykehistrie g tidligere sykdmmer av betydning fr sykdmsutviklingen g nåværende situasjn. Brukers pplysninger m utvikling av tilstanden g pplevelse av tilstanden g pplevde knsekvenser, samt tidligere behandlingsfrsøk g effekt av disse, skal beskrives i den grad det er relevant. Brukers aktuelle prblemstilling, frventning til- g mål med pphldet bør fremkmme. Funn g resultater på bakgrunn av innkmstsamtaler, undersøkelser g bservasjner samles i en innkmstvurdering. Epikrisen skal beskrive: det helsepedaggiske pplegget g aktivitetene bruker har deltatt i brukerens pplevelser g erfaring g målppnåelse med pphldet en vurdering av funksjnsevnen, særlig relatert til arbeid. Funksjnsvurderingen knyttes spesielt pp til miljøfaktrene hjemme g på jbb, g mt reelle muligheter fr arbeidsdeltagelse en handlingsplan mt arbeidslivet sm skal begrunnes funksjnelt, utdanningsmessig g være innenfr relevant regelverk (se p 4.2 ang handlingsplan). Det bør spesifiseres hva arbeidsgiver g/eller NAV bør/kan ta ansvar fr g hva den enkelte arbeidstaker kan gjøre. Dette må avklares med bruker, g alle impliserte parter under brukers pphld i ARR institusjnen. 20

Det skal ikke under nen mstendighet frskutteres ytelser fra NAV i epikrisen. Det skal gjøres rede fr hvilke krav brukeren evt har fremmet. Planen skal være frankret lkalt hs en ansvarlig persn på arbeidsplassen eller i NAV. Der skal det fremkmme hvem sm skal følge pp bruker videre g når, g avtalte ppfølgingsmøter beskrives g dateres. Hvis man ikke lykkes i å ppnevne ekstern krdinatr før bruker avslutter pphld i ARR institusjnen, behlder ARR institusjnen krdinatransvaret inntil ny ekstern er ppnevnt. I de tilfeller der den sykemeldte er tilbake i arbeid skal det i rapprten stå ne m eventuelle bistandsbehv sm anses sm nødvendig fr at bruker frblir i arbeid, fr eksempel tilrettelegging, behv fr ppfølging, hjelpemidler, sv. Fr sykemeldte sm er i delvis arbeid, skal det i rapprten mtales hva sm anses sm nødvendig fr at bruker kan øke sin deltakelse i arbeidslivet. Fr sykemeldte sm ikke kan gå direkte tilbake til arbeid må rapprten innehlde en redegjørelse fr eventuell behv fr bistand knyttet til til helse g arbeid. Oppfølgingsplan/tiltaksplan fr brukeren skal være knkret g frankret lkalt. Fr brukere med fr lav arbeidsevne til å vende tilbake til et rdinært arbeidsliv skal grunnlaget fr denne knklusjnen kmme tydelig frem i epikrisen. Det skal i denne sammenheng dkumenteres at knklusjn gså bygger på hva bruker har gjennmført av behandlings- g tilretteleggingstiltak i hele sin ARR prsess, gså før han/hun km til ARR enheten. Det skal gså dkumenteres hvrfr det er åpenbart uhensiktsmessig å sette i verk ytterligere tiltak fr å få bruker tilbake i arbeidslivet. Fr brukere med arbeidsevne sm tilsier en reduksjn av arbeidsaktivitet gjelder samme retningslinjer mht dkumentasjn. Vurderinger sm knkluderer med at restarbeidsevnen er fr lav til å vende tilbake til et arbeidsliv skal gis med str varsmhet g ydmykhet av den grunn at slike vurderinger har stre knsekvenser fr den enkelte bruker. Slike vurderinger er gså kmplekse g krever samarbeid med flere aktører i brukerens lkalmiljø sm kjenner brukerens situasjn ver flere år. Punktvis ppsett (ppsummering) av innhldet i epikrise: Identifikasjn: NAV på institusjnen persnalia tidspunkt fr ankmst g avreise Diagnser: behandlingsdiagnse hveddiagnse bidiagnser Grunnlag fr innkmstvurderingen: nåværende arbeidssituasjn tidligere g aktuell sykehistrie familie/ ssialt utdanning, eventuelle lærevansker yrkesanamnese trygde-/stønadshistrie tiltak sm er gjrt angående arbeidslivsdeltagelse innkmstfunn g innkmstvurdering 21

Intervensjn: helsepedaggisk tilnærming aktiviteter Funksjnsvurdering/ handlingsplan subjektive vurderinger (brukerens egne pplevelser av funksjnsevne) fagteamets vurderinger (våre funn, vurderinger av funksjn med utgangspunkt i ICF, mestring) handlingsplan (fkus på arbeidslivsdeltagelse, hva, hvem, når, hvr), NAVn på ppfølger g ppfølgers ansvar (se under punkt 4.2) epikrise sendt til. kpi til.. 7.2 Utfrming av rapprt til NAV De institusjnene sm har avtale med NAV lager en rapprt til NAV etter gitte retningslinjer. Institusjner sm kun har avtale med helsefretak sender en rapprt til NAV når de er invlvert i handlingsplanen. En rapprt til NAV frstås sm en erklæring eller attest, g fagpersnen har da rllen sm sakkyndig i utfrmingen av denne. I spesialisthelsetjenesten kreves det et infrmert samtykke (muntlig like gdt sm skriftlig) fr at pplysninger m bruker kan sendes til NAV. Samtykket skal jurnalføres. Dette innebærer blant annet at teammedlemmenes rlle både sm behandlere g sm sakkyndige skal klargjøres før pphldet. Epikrisen skal vanligvis ikke sendes til NAV. NAV har utviklet egne retningslinjer fr arbeidsevne/ sluttrapprt (se nedenfr). Den skal innehlde vurderinger av muligheter fr å være i eller kmme tilbake til arbeid. NAV trenger nen ganger mer mfattende helsepplysninger g vil da selv innhente disse fra fastlegen. Rapprten fra ARR enheten skal versendes NAV innen en uke etter at pphldet er avsluttet. Innhldet i rapprten skal være kmmunisert til NAV saksbehandler av krdinatr i ARR enheten før bruker avslutter sitt pphld, fr å sikre sømløs vergang mellm pphldet i ARR institusjneng den påfølgende ARR prsess. Dette sikrer gså at viktige innspill fra NAV kmmer med i rapprten.brukeren skal ha kpi av rapprten. Innhldet i rapprten skal være avklart med den sykemeldte, det skal eventuelt pplyses m punkter der ARR enheten g den sykemeldte ikke er mfrent. Det vises til NAV`s rapprteringsmal. 7.2.1 Knkret innhld i frslag til handlingsplan 1. Mål med ppfølgingen I ARR vil dette være økt deltakelse i arbeidslivet, men delmål fr å ppnå dette bør beskrives der det er hensiktsmessig 2. Hvem sm deltar i ppfølgingen med beskrivelse av ansvarsmråde(r) Dette innebærer hvem sm er ansvarlig fr ppfølgingen i ARR enheten g hvem sm er ansvarlig etter pphldet. ARR enhetens ppfølgingsansvar er tidsbegrenset g bør være ppgitt i handlingsplanen 22