Kvalitet på innhald i elektrniske meldingar Meldingsutveksling mellm kmmune g helseføretak Skei 08.11.14 - Oddmund Nytun g Anita Slvang
Prsjekt i regi av Mål : Heve kvaliteten på innhaldet i meldingane. Representantar frå kmmunar g helseføretak i regin Helse Vest.
Utfrdringar Frståing fr kmmunikasjnspartnaren sitt infrmasjnsbehv. Utfrdringane er generelle g alle har ynskje m frbetringar. Kvalitetsheving vil krevje ein str innsats med tanke på krleis det blir dkumentert i jurnalane både i kmmunar g i sjukehusa.
Gruppa sine ppgåver: Gje ein beskriving av minimumskrav til innhald i dei ulike meldingane. Innleggelserapprt Helsepplysing ved søknad Utskrivingsrapprt Gje ei beskriving av tilrådd måte å dkumentere i jurnal Skape frståing fr kva dkumentasjnen skal brukast til.
Tverrfaglig gruppearbeid Metde Kven treng Infrmasjn? Vi har laga interessentanalyser m infrmasjnsbehvet sett både frå både HF g kmmune sin ståstad. Kva treng ein infrmasjn m? Vi har laga ei ppsummering av kva infrmasjn HF g kmmune har behv fr. Heimelekse mellm samlingane Be m innspel frå eigen rganisasjn g ta med tilbake til prsjektet
Jurnalføring Auka fkus på kvifr ein dkumenter, g kven ein dkumenterer fr. Unngå frkrtingar bruk heile rd g setningar. Fr HF er det viktig at kmmunane skriv tekstfrklaring til IPLOS variablane(merknadsfelt). Sjukehuset nyttar dei 12 funksjnsmråda i DIPS. Ein må tenke samhandling, ein må dkumentere slik at mttakar av meldinga kan tlke g frstå. Jurnalen må vere ppdatert
EPJ Det er str frskjell på krleis dei elektrniske meldingane er integrert i jurnalsystema. KOMMUNE Meldingane er gdt integrert i dei fleste jurnalsystem g ein kan «hake» fr mange av pplysningar ein vil ha med, dette flettar seg dermed inn i meldingane. HELSEFØRETAK Meldingane er ikkje integrert i jurnalsystemet på ein slik måte at ein autmatisk kan hente infrmasjn frå jurnal inn i meldingane. Her må ein klippe g lime g mykje skjer manuelt.
INNLEGGESERAPPORT Opplysninger sm skal vurderes, dersm pplysninger ikke er relevant skal dette kmmenteres Kan ne hentes autmatisk? Kmmentarer Medisinske pplysninger Relevante diagnser Cave, smitte, allergier Anafylaktiske reaksjner Reservasjner Legemiddelpplysninger Kun når kmmunen har ansvar navn, styrke, frm g dse administrasjnsfrm andre viktige pplysninger rundt legemidelhåndtering (f.eks. svelgvansker) Tjenester sm pasienten mttar Hvilke tjenester har pasienten Beskrivelse av hvilken hjelp pasienten mttar Dette fylles ut autmatisk, bs at dette er relevant g gyldig Deler av dette hentes autmatisk, resten fylles ut under sykepleiepplysninger Beskrivelse må fylles ut manuelt- ikke gdt nk med tjenestenavn g antall minutter. F.eks livssyn OBS: Dat fr sist gitt: dept/injeksjner/ plaster/marevan. Siste INR, når planlagt neste gang g terapeutisk nivå. Ved institusjnspphld er det viktig at type pphld er beskrevet, lengde på pphld/skal pasienten hjem?
Sykepleiepplysninger Aktuell situasjn/innleggelsesårsak hvis kjent Mental status før innleggelse Kmmunikasjn/sanser(hørsel, syn, språk) Beskriv funksjnsnivå: hjelpebehv, hjelpemiddel, grad av mbilitet/falltendens Eliminasjn: spesifiser Sirkulasjn, respirasjn: ødem? Angina? dyspnøe? surkling? hste? slim? Ernæring; diett, spiser selv? matallergi? msa mat? Ssialt: hjemmesituasjn/bfrhld, spesielle familierelasjner, nettverk Hud/vev: sår? Eksem? Smerter: krniske? Nærmeste pårørende Kntaktpplysninger g relasjn Er de infrmert m innleggelsen Andre relevante pplysninger? Telefnnummer til utførende avdeling når relevant Navn på institusjn/ avdeling IPLOS-kartlegging Relevante ppdaterte IPLOS-verdier med kmmentarer i merknadsfeltet sm beskriver hva pasienten trenger hjelp til Nen pplysninger kan hentes fra jurnalntat dersm dette freligger, ellers er dette situasjnsbestemte pplysninger sm må fylles ut der g da Hva hjelper vi pasienten med g hvr fte er vi der Utfyllende pplysninger gir et gdt grunnlag fr å vurdere hva sm er endret/nytt med pasientens tilstand. Pasientens nrmaltilstand? Når var det byttet på såret sist?
HELSEOPPLYSNING VED SØKNAD Når skal «Helsepplysninger ved søknad brukes» 1. Sm tidligmelding (varsel innen 24t) 2. Sm pplysninger til søknad: Dersm pasienten i løpet av pphldet har behv fr nye kmmunale pleie- g msrgstjenester Dersm pasienten har behv fr økte pleie- g msrgstjenester 3. Sm ppdatering av pplysninger: Dersm kmmunen har behv fr utfyllende eller ppdaterte pplysninger m pasienten før utreise Minimum: Årsak til innleggelse g videre frløp. Det er da viktig at alle pplysninger av betydning er i siste sendte melding.
Opplysninger sm skal vurderes dersm pplysninger ikke er relevant skal dette kmmenteres Medisinske pplysninger (Diagnser) Aktuell situasjn Frventet frløp Frventet utskrivningsdat Sykepleiepplysninger under pphld Mental status Kmmunikasjn/sanser (hørsel, syn, språk) Funksjnsnivå: hjelpebehv, hjelpemiddel, grad av mbilitet/falltendens Eliminasjn Sirkulasjn, respirasjn Smerter Ernæring Ssialt: hjemmesituasjn/bfrhld, spesielle familierelasjner, nettverk Andre fagrapprter Er det andre faggrupper sm har vurdert pasienten? (erg/fysi/ernæringsfysilg..) Samarbeidsmøter? Praktiske pplysninger Hjelpemidler Spesielle prsedyrer g utstyr Henvisninger til eksterne behv/fått rekvisisjn? IPLOS funksjnskartlegging (Helse Førde) Kmmentarer Obligatrisk i alle meldinger Opplysninger sm kan bidra til å definere hvilket msrgsnivå pasienten vil trenge ved utskrivelse. Funksjnsnivå g bfrhld er avgjørende fr m pasienten skal reise hjem eller på institusjn. Saksbehandler trenger ppdaterte pplysninger g infrmasjn m endringer sm er av betydning fr hvilken hjelp pasienten vil få ved utskrivelse. Inkludert navn g faggruppe Klipp g lim fra andres fagrapprter Når dette er aktuelt avklaringer rundt hjelpemidler (bestilling fra krttidslager eller direkte til pasient)
UTSKRIVINGSRAPPORT Opplysninger sm skal vurderes dersm pplysninger ikke er relevant skal dette kmmenteres Medisinske pplysninger Diagnser Cave, smitte, allergier Anafylaktiske reaksjner Reservasjner Har pasienten behv fr legetilsyn innen 24t? Legemiddelpplysninger KUN når kmmunen har ansvar navn, styrke, frm g dse administrasjnsfrm g behv fr hjelp gdkjent legemiddelliste legemidler gitt i dag endringer sm er gjrt g hvrfr Kmmentarer Obs at dette er relevant g gyldig Legemiddelliste klippes fra gdkjent epikrise g må innehlde navn på rdinerende lege. Endringer av legemidler sm har betydning fr sykehjem, må frmidles i frkant Dat fr sist gitt: dept/injeksjner/ plaster/marevan. Siste INR, planlagt neste g terapeutisk nivå.
Sykepleiepplysninger Aktuell situasjn Mental status under innleggelse Kmmunikasjn/sanser (hørsel, syn, språk) Beskriv funksjnsnivå: hjelpebehv, hjelpemiddel, grad av mbilitet/falltendens Eliminasjn: spesifiser Sirkulasjn, respirasjn: ødem? Angina? Dyspnøe? Surkling? Hste? Ernæring; diett, spiser selv? matallergi? msa mat? Ssialt: hjemmesituasjn/bfrhld, spesielle familierelasjner, nettverk Hud/vev: sår, eksem Smerter: krniske? Andre fagrapprter Er det andre faggrupper sm har vurdert pasienten? (erg/fysi/ernæringsfysilg..) Samarbeidsmøter? Sårprsedyre: Revidert? Sist byttet? Inkludert navn g faggruppe Klipp g lim andres fagrapprter Det sm er relevant fr denne pasienten Praktiske pplysninger Planlagt kntrlltime? Legemidler sendt med pasienten? (delavtale 5) Resepter frmidlet til aptek Er nødvendig bandasjemateriell g engangsutstyr sendt med pasienten? (Bekreftelser/ppsummeringer på tidligere avklaringer i frhld til utskrivelse. ) Nærmeste pårørende - Nye pasienter Kntaktpplysninger g relasjn Andre relevante pplysninger? Telefnnummer til utførende avdeling
FORANKRING Frankring g fkus hs leiinga Sikre gd intern samhandling. Engasjert g mtivert leiing sm går føre Gjensidig frståing av kr viktig det er med utfyllande meldingar sm inneheld pplysingar sm mtparten treng Sikre at alle i rganisasjnen får infrmasjn m g faktisk følgjer kvalitetskrava Alle helsefagarbeiderar, sjukepleiarar g sjukeheimslegar må følgje kvalitetskrava Rutinar fr internkntrll, stikkprøver av dkumentasjn g gjerne rs-analyse Etablere system fr pplæring g dkumentasjn ver kven sm har gjennmført pplæringa, g kven sm treng påfyll Gd grunnpplæring Gjentekne ppfriskingskurs
Takk fr ss!