ERCP ved et norsk universitetssykehus i perioden 2009-2014 Effektivitet og sikkerhet ved ERCP Av: Omeir Aslam V12 Veileder: Ola Reiertsen Prosjektoppgave Akershus Universitetssykehus Universitet i Oslo 1
Innholdsfortegnelse Innholdsfortegnelse s. 2 Abstract s. 3 Forord s. 4 Introduksjon s. 5 Metode og materiale s. 7 Resultater s. 9 Diskusjon s. 17 Konklusjon s. 18 Litteratur s. 19 2
Abstract Background: From the end of 1960 till todays date, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) have had an increased value in the clinical work. ERCP have in high grade replaced surgery in the treatment of biliary and pancreatic stones, drainage of obstructions, abscesses or cysts. As a consequence of the development of CT, MRCP and endoscopic ultrasonography as diagnostic tools most ERCP-procedures are now therapeutic. However, ERCP is the endoscopic procedure with most complication, and the highest mortality rate. Methods: All patients who underwent an attempted or completed ERCP procedure at Akershus University Hospital in the six-year period 2009-2014 were included in the study. The data for 2009-2013 were collected retrospectively, whereas for the year 2014 prospectively. The information was collected from the hospitals medical record system, DIPS, from the endoscopy database, Endobase, and from the national population register. The patient s health conditions were classified after American Society of Anesthesiologists (ASA score) before the procedure. The patient s complication risk was classified after the Clavien Dindo classification (CD). The intention of the ERCP procedure was registered as diagnostic, curative, palliative or preoperative ("bridge to surgery"). (9), (14), (15) Results: A total of 894 patients, 473 women (52,9%), and 421 men (47,1%), who underwent 1379 ERCP-procedures (median number of ERCP per patient 1, range 1-12 procedures) were included in the present survey. The median age was 68 years (range 15-96 years). For 987 procedures (71,6%) the aim of the procedure was reached. An ASA-score 1-2 was recorded in 458 patients (51,3%) and 436 patients (48,7%) had ASA score 3-4. For 11,4% procedures the intension was diagnostic, 68,2% curative, and 23,7% palliative. In 944 procedures (68,5%) the indication was biliary concrements (stones), malignant biliary obstruction was indication in 316 (22,9%) procedures. Complication occurred in 191 procedures (13,9%), whereof 62 (4,3%) occurred intraoperatively, and 164 (11,9%) post-ercp. Severe non-fatal complications (CD 3 or 4) occurred in 47 procedures (3,4%). The total 30 day mortality per procedure was 6,2% (86 deaths), however, in 70 patients death was unlikely to be related to the ERCP, whereas in 16 (1,2%) the cause of death was related to the ERCP procedure. Conclusion: A high proportion of patients are elderly and has an ASA-score of 3-4. Most ERCP-procedures are therapeutic; the most common indications are biliary stones or malignant biliary obstruction. The success rate is 71,6% and there is a considerable risk of complication or death, however, the results of the present study are similar to other studies in Norway and Europe. 3
Forord Vil takke alle legene og annet helsepersonell som har utført ERCP prosedyrene og samlet inn data for oss slik at vi kunne benytte oss av dette materialet i vårt arbeid. En takk til Haldor Husby for hans arbeid med å hjelpe oss med å lage registreringsskjema, og mortalitetsregistrering. En stor takk til mine medstudenter Inthujan Shanmugarajah og Marianne Solhaug, for å ha hjulpet til med innsamling av data og registrering. En stor takk til min veileder Ola Reiertsen som har hjulpet oss, og veiledet oss gjennom denne prosessen. 4
Introduksjon William S McCune beskrev sammen med sine kollegaer endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for første gang i USA på slutten av 1960 tallet (5). Metoden ble benyttet for å evaluere sykdommer i gallegangene og i pankreas. Samtidig holdt en annen japansk gruppe med å utvikle duodenoskop og annet utstyr for kanylering. Dette ble starten for den moderne ERCPprosedyren. (5), (6), (7), (8). Virkelig store kliniske fremskrittet fikk man i 1973 med utvikling av instrumenter som gjorde det mulig å gjøre endoskopisk sfinkterotomi, samt guidewire og stenter for endoskopisk drenasje. Rundt 1980 tallet begynte man å bruke denne metoden mer og mer, hvor man fant ut at dette var en mye bedre metode å benytte enn en store kirurgiske inngrep som koledocholitotomi eller biliodigestive anastomoser. I Norge var det kirurgen Arne Rosseland og gastroenterologen Magne Osnes som introduserte ERCP på midten av 1970 tallet. (3) I senere tid har utviklingen av bildediagnostiske undersøkelser som CT, MRI og endoskopisk ultralyd ført til at de fleste ERCP-prosedyrer i dag er terapeutiske. ERCP er en endoskopisk og røntgenologisk undersøkelse. Dette er både en diagnostisk og en terapeutisk metode. Man går peroralt inn med et duodenoskop, som har sideoptikk og finner Papilla Vateri, der galle og bukspyttkjertelgangene vanligvis går inn i duodenum med en felles åpning. Etter at Papilla Vateri er funnet bruker man som regel en guidewire i papillotom ved kanylering, da kan man se om guidewiren går i gallegang eller pankreasgang, for å få sprøytet inn kontrast, dette kalles kanylering. Denne kontrasten fører til at man får tatt røntgenbilder av galleveiene og bukspyttkjertelveiene. (1) Før ERCP-prosedyrer blir de fleste pasienter undersøkt med blodprøvetaking, ultralyd, CT eller MRCP. Det vanlige ved ERCP undersøkelsen er at det benyttes intravenøs sedasjon sammen med lokalbedøvende spray i munnhulen/svelget for redusere ubehaget ved svelging av skopet. For noen pasienter er det nødvendig med dyp sedasjon eller narkose. ERCP er en utfordrende prosedyre, opplæringstiden er lang både med hensyn til utførelse, tolking av funn og rett bruk av utstyret. I noen situasjoner kommer man ikke inn i Papilla Vateri, da kan det være aktuelt å bruke en papillotom og gjøre pre-cut, (dvs insisjon av lukkemuskelen før kanylering). Andre ganger må man spalte lukkemuskelen mer kontrollert etter kanylering (endoskopisk sfinkterotomi eller papillotomi) for å få ut konkrementer som ellers er for store, eller ved innleggelse av relativt grovkalibrede stenter. Gallesteiner som har samlet seg i felleskanalen for galleveiene eller i bukspyttkjertelgangene kan fjernes ved ulike typer metoder. Metoder som benyttes ved ERCP er blokking, steinknusning, ballongfeiing, steinekstraksjon med ballong og kurv. Stenter brukes for å sikre drenasjen ved tumorobstruksjoner eller gjenværende steiner som kan obstruere galle eller pankreas. Det benyttes plaststenter, både rette og dobbel-pig-tail, i dimensjoner 5
fra 5-10 French, og selvekspanderende stenter som er udekket, delvis dekket eller heldekket med en plasthinne. Disse stentene har større dimensjon og lengre forventet funksjonstid enn plaststentene. Prøver til histologi, cytologi eller mikrobiologisk undersøkelse tas. De vanligste komplikasjonene etter en ERCP prosedyre er pankreatitt og kolangitt. Hensikten med denne studien er å undersøke effektivitet og sikkerhet ved ERCP. Effektivitet kan bedømmes ved antall ERCP-prosedyrer per pasient og hvor høy suksessraten er. Sikkerhet er fravær av komplikasjoner, men frekvensen og konsekvensene for pasienten av ulike komplikasjoner har også stor betydning for utfallet. Flere faktorer kan påvirke komplikasjonsrisikoen (kjønn, alder, ASAskåre, eller komorbiditet). Både American Society for Gastroinetstinal Surgery (ASGE) og European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) har utarbeidet retningslinjer for utføring av ERCP prosedyren. (16), (17) 6
Metode og materiale Det ble søkt om godkjenning for prosjektet hos Regional etisk komite, som anså at det var et kvalitetssikringsprosjekt som kun krevde godkjenning av sykehusets personvernombud, som godkjente prosjektet og anså at skriftlig samtykke til deltakelse i studien fra hvert enkelt pasient ikke var nødvendig. Det ble laget et registreringsskjema for hver prosedyre i et data-entry system utarbeidet av Haldor Husby ved Forkningsenheten på Ahus. Hver pasient fikk et unikt pasientnummer, og hver av prosedyrene ble nummerert konsekutivt med <pasientnr-prosedyrenr>. Statistikk programmet IBM SPSS 24 ble brukt til å analysere data. Data ble samlet inn for perioden fra og med 2009 til og med 2014 på Akershus Universitetssykehus (Ahus). Alle pasienter som det ble gjort eller forsøkt ERCP på i studieperioden ble inkludert. Fra 2009 til 2013 ble datainnsamlingen gjort retrospektivt. I 2014 fylte endoskopørene ut Gastronets registreringsskjema prospektivt, dette ble supplert med journalgjennomgang 30 dager etter utskriving. Identifiseringen av pasienter som fikk utført ERCP ble gjort ved søk både i DIPS (sykehusets elektroniske pasientjournal) og Endobase (sykehusets endoskopidatabase). I februar 2016 ble det gjort en oppdatering med data fra folkeregisteret for mortalitet. Pasientenes helsemessige tilstand ble klassifisert etter American Society of Anesthesiologists (ASA score). Pasientenes risikofaktorer som ble registrert før prosedyren var kjent blødningsrisiko, alvorlig hjertesykdom, alvorlig lungesykdom, og diabetes. (9), (14), (15) Definisjoner: I ASA score blir pasientenes helsemessige tilstand før prosedyren klassifisert som 1=frisk, 2=mild organsykdom, 3=alvorlig organsykdom og 4=livstruende organsykdom eller 5=antatt moribund. (14), (15) En ERCP prosedyre er definert som en endoskopisk prosedyre hvor intensjonen er å kanylere gallegangsveiene eller bukspyttkjertelgangene. Man injiserer kontrast og kan få visualisert gangsystemene med røntgengjennomlysning. (11) En kanylering hvor man fikk tilgang til gallegangene, og satt inn kontrast, regnes som en vellyket prosedyre. Precut sfinkterotomi: Her foretas sfinkterotomi før dyp kanylering av gallegangen, fordi man av en eller annen grunn ikke lykkes med dyp kanylering. Intensjonen med ERCP prosedyren ble registrert som diagnostisk, kurativ, palliativ eller preoperativ ( bridge to surgery ) 7
En komplikasjon ble definert som en tilstand eller en hendelse som var skadelig eller potensielt skadelig, eller som krevde en endring i behandlingen. En komplikasjon ble registrert under prosedyren (intraoperativ komplikasjon) og i inntil 30 dager etter prosedyren (post ERCP komplikasjon). Vi registrerte både når komplikasjonen inntraff eller ble erkjent, hva slags type komplikasjon (for eksempel blødning, kolangitt, post ERCP-pankreatitt (PEP), perforasjon osv.), alvorlighetsgrad og hva slags behandling som ble gitt. Frekvensen av komplikasjoner og dødsfall blir angitt per prosedyre. I vår studie hadde vi fire ulike alternativer for død relatert til ERCP, hvor pasientene ble klassifisert etter uaktuelt, nei, mulig og ja Konsekvensen (alvorlighetsgrad) av komplikasjonene ble klassifisert etter Clavien Dindo i 5 grader.(9) Grad1=Ethvert avvik fra normalt postoperativ forløp, men uten at farmakologisk, kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervensjon er nødvendig. Grad 2=Avvik fra normalt postoperativt forløp som trenger medikamentell behandling (inkludert blodtransfusjoner og TPN), Grad 3: Avvik fra normalt postoperativt forløp som trenger kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervensjon. Grad 3a: Intervensjon som gjøres uten generell anestesi. Grad 3b: Intervensjon gjøres med generell anestesi. Grad 4: Enhver livstruende komplikasjon, inkludert CNS komplikasjon, som krever overvåkning. Grad 4a: Avvik som medfører intensivbehandling på grunn av en-organ svikt. Grad 4b: Avvik som medfører intensivbehandling på grunn av svikt i to eller flere organsystemer. Grad 5: Avvik som medfører at pasienten dør. (9) 8
Resultater Det ble inkludert 894 pasienter, 473 kvinner (52,9%), og 421 menn (47,1%). Gjennomsnittsalderen for pasientgruppen var 65,3 år, median 68 år (spredning 15-96 år). Totalt ble det gjort 1379 ERCP-prosedyrer på 894 pasienter. Figur 1: Viser aldersfordelingen for pasienter som det ble utført ERCP prosedyre på. I gjennomsnitt ble det utført 1,64 prosedyrer per pasient, median var en prosedyre (spredning på 1-12 prosedyrer). De fleste pasientene 95,3% (n=852) gjennomgikk tre eller færre ERCP prosedyrer, mens 4,7% (n=42) gjennomgikk 4-12 prosedyrer. Se figur 2 for antall prosedyrer og per pasient. 9
Figur 2: 1379 prosedyrer 894 pasienter 610 176 66 17 13 6 3 1 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 Antall prosedyrer per pasient Komorbiditet: Median ASA skåre (n=894) ved første prosedyre var 2,0 (spredning 1-5), gjennomsnitt var 2,34 (n=894). Fordelingen av ASA skåre fremgår av tabell 1, kjønnsfordeling vises i figur 3. Median ASA skåre (n=1379 prosedyrer) er 2,0, og gjennomsnitt på 2,35. ASA Score Frekvens Prosent 1 Frisk pasient 166 18,6 2 Mild organsykdom 292 32,7 3 Alvorlig organsykdom 400 44,7 4 Livstruende organsykdom 36 4,0 Total 894 100,0 Tabell 1: ASA score, frekvens og prosent Gjennomsnittsverdi ASA score for kvinner var på 2,30 og for menn på 2,39. Kvinnene hadde en gjennomsnittlig ASA score som var mindre menns ASA score. 10
Figur 3: Kjønnsfordeling og ASA score Sammenhengen mellom ulike bilde diagnostiske verktøy og funn Ultralyd ble ikke utført på 773 prosedyrer (56,1%), CT ble ikke utført på 792 (57,4%) prosedyrer, MR ble ikke gjort på 803 prosedyrer (58,2%). Det var 35 pasienter som var registrert til sin første ERCP-prosedyre uten at noen av disse billeddiagnostiske undersøkelsene ble utført fra 2009-2014. 13 (1,5%) av disse pasientene hadde ingen tidligere ERCP historikk, 1 hadde mislykket precut, 15 pasienter var tidligere papillotomert, 6 pasienter hadde en annen ERCP prosedyre. Nedenfor vil ulike radiologiske funn før første ERCP prosedyre (n=894), og deres funn bli belyst. Generelt USG CT MR Undersøkelse utført 529 (59,2%) 506 (56,6%) 509 (56,9) Inkonklusiv 41 (4,6%) 19 (2,1%) 7 (0,8%) Normale funn 18 (2,0%) 5 (0,6%) 4 (0,4%) Fri væske i buken 22 (2,5%) 42 (4,7%) 12 (1,3%) Tabell 2: Ultralyd, CT og MR brukt før første ERCP prosedyre, og deres funn. (episode 1, n= 894) 11
Galleblære USG CT MR - stein 303 (33,9%) 113 (12,6%) 263 (29,4%) - kolecystitt 97 (10,9%) 48 (5,4%) 48 (5,4%) - empyem 5 (0,6%) 3 (0,3%) 3 (0,3%) - perforasjon/-fistel 8 (0,9%) 7 (0,8%) 3 (0,3%) Tabell 3: Galleblærefunn ved ultralyd, CT og MR. (episode 1, n=894) Gallegang USG CT MR - stein 88 (9,8%) 123 (13,8%) 294 (32,9%) - stenose 10 (1,1%) 75 (8,4%) 44 (4,9%) - Ekstrahepatisk dilatasjon 243 (27,2%) 276 (30,9%) 290 (32,4%) - Intrahepatisk dilatasjon 184 (20,6%) 247 (27,6%) Tabell 4: Viser funn i gallegangen ved ultralyd, CT og MR. (episode 1, n=894) 225 (25,2%) Lever USG CT MR - cyste 11 (1,2%) 18 (2%) 25 (2,8%) - abscess 5 (0,6%) 11 (1,2%) 4 (0,4%) - tumor 3 (0,3%) 12 (1,3%) 4 (0,4%) - metastaser 18 (2%) 70 (7,8%) 18 (2%) Tabell 5: Radiologiske funn i lever ved ultralyd, CT og MR. (episode 1, n=894) Pancreas USG CT MR - stein - 3 (0,3%) 6 (0,7%) - dilatasjon 10 (1,1%) 64 (7,2%) 37 (4,1%) - stenose - 3 (0,3%) 2 (0,2%) - tumor 11 (1,2%) 95 (10,6%) 23 (2,6%) - cyste 3 (0,3%) 25 (2,8%) 27 (3%) - abscess 3 (0,3%) 6 (0,6%) 2 (0,2%) Tabell 6: Radiologiske funn i pankreas ved ultralyd, CT og MR. (episode 1, n=894) 12
Intensjonen med ERCP prosedyren Ved 157 (11,4%) prosedyrer var intensjonen diagnostisk, ved 940 (68,2%) var intensjonen kurativ, ved 327 (23,7%) var intensjonen pallitiv, ved 142 (10,3%) var intensjonen med prosedyren preoperativt ( bridge to surgery ) oftest drenasje ved stenoser eller stein. Her overstiger det totale antall prosedyrer (n=1566) fordi man under registrering har krysset av for flere intensjoner for samme prosedyre. Måloppnåelse med ERCP prosedyren Figur 4, nedenfor viser oversikten over flere ERCP prosedyrer og måloppnåelsen. Figur 4 : Mål for ERCP prosedyren nådd % 100 80 60 40 20 0 1. ercp (n=984) 2. ercp (n=284) 3. ercp (n=108) 4+ ercp (n=92) Ja Delvis Nei Komplikasjoner under og etter ERCP prosedyren: Figuren under viser komplikasjonsrisiko i forhold til Clavien Dindo klasse fordelt på antall prosedyrer (n=1379). 0 I II IIIA IIIB IVB V Figur 5: Antall prosedyrer sortert etter Clavien Dindo klassifikasjon. 13
Komplikasjoner under prosedyren ble registrert ved 62 (4,5%) prosedyrer, 164 (11,9%) komplikasjoner etter ERCP prosedyren (tabell 7). I tabellene nedenfor er antall komplikasjoner listet etter hyppighet og prosentandel. (Tabell 8 og tabell 9) Komplikasjoner under prosedyren Komplikasjoner etter ERCP Nei Ja Total Nei 1153 153 Ja 51 11 62 Total 164 1379 Tabell 7: Komplikasjoner under og etter ERCP-prosedyre. Type komplikasjon under prosedyren Antall Prosent (%) - Blødning 33 2,4% - Perforasjon 10 0,7% - Ekstravasering 3 0,2% - Fastkiling 1 0,1% - Kardiovaskulær 1 0,1% - Respiratorisk 5 0,4% - Antidot gitt 3 0,2% - Annet kompl 6 0,4% Totalt 62 4,5% Tabell 8. Intraoperative komplikasjoner ved 1379 prosedyrer Type komplikasjon etter prosedyren Antall Prosent (%) - Blødning 13 0,9% - Pankreatitt 56 4,1% - Kolangitt 58 4,2% - Annen intraabdominal 7 0,5% infeksjon - Stentperforasjon 3 0,2% - Perforasjon 11 0,8% - Kardiovaskulær 4 0,3% - Respiratorisk 3 0,2% - Tromboembolisk 1 0,1% - Annet 8 0,6% Totalt 164 11,9% Tabell 9. Post-ERCP komplikasjoner ved 1379 prosedyrer 14
Tabell 10 nedenfor viser sammenhengen mellom ASA score og Clavien Dindo klassifisering. Majoriteten av prosedyrer med komplikasjoner ligger i Clavien Dindo graderingen I-II og i IIIa-IIIb. ASA 1-2 3-4 Total Clavien Dindo Ingen kompli. 623 565 1188 Grad I-II 71 57 128 Grad III-IV 22 25 47 Grad V 1 15 16 Total 717 662 1379 Tabell 10 Død relatert til ERCP: I tabell 11 er det redegjort for 16 dødsfall. Forklaring på forkortelsene i Tabell 11: Ballondil.=Ballongdilatasjon BF=ballongfeiing EST= Endoskopisk sfinkterotomi IPMN= Intraduktalt papillært musinøst neoplasme LT= Mekanisk litotripsi MOF= Flerorgansvikt (multiorgan failure) PEP= Post ERCP pankreatitt PTC= Perkutan transhepatisk koleangiografi SE= Stenekstraksjon SEMS= Selvekspanderende metallstent Kirurgisk behandling: Laparotomi som inkluderer reparasjon av perforasjon, drenasje eller hemostase ved blødning. Konservativ behandling: Inkluderer medikamenter som antibiotika, blodtransfusjoner, intensivbehandling etc. 15
Kjønn Alder ASA K 91 3 M 84 3 Indikasjon/ årsak til obstruksjon Gallegangsstein Precut, EST, SE Komplikasjon Behandling Tid fra ERCP til kompl/død (dager) Dødsårsak Obduksjon Perforasjon Konservativ. 2 / 2 MOF Sepsis No EST, SE Perforasjon, PEP Kirurgsk 2 / 29 MOF PEP Nei K 84 3 Cancer SEMS Perforasjon Konservativ 14 / 15 MOF, Sepsis Nei K 75 3 Cancer Mislykket kanylering Perforasjon Konservativ PTC 0 /19 MOF/Cancer Nei M 67 3 Cancer Precut Perforasjon Kirurgsk 2 / 79 MOF/Cancer Ja K 70 4 Cancer EST, stent Perforasjon, Sepsis M 94 4 Cancer M 84 3 ERCPprosedyre Gallegangsstein Gallegangsstenose K 88 3 IPMN Ballongdil. av duodenum PTC Konservativ 0 / 12 Cancer Nei Perforasjon mistenkt Konservativ 0 / 24 Cancer Nei Stent Perforasjon mistenkt Konservativ 5 / 24 MOF Nei Mislykket kanylering M 67 3 Cancer Stent Perforasjon Kirurgsk 2 / 2 Hjertesvikt Ja Ikke erkjent perforert ulcus Konservativ. 1 / 5 MOF, Peritonitt K 86 3 Cancer SEMS PEP Konservativ 1 /6 MOF, PEP Nei Ja M 74 2 Cancer Stent PEP Konservativ 3 / 9 MOF, PEP Ja M 70 4 K 76 3 K 70 4 K 86 3 Gallegangsstein, Kolangitt Gallegangsstein Gallegangsstein Gallegangsstein EST, SE BF PEP, Kolangitt Konservativ 0 / 16 MOF, PEP, Sepsis LT, SE, stent PEP Konservativ 0 / 4 MOF, PEP Nei SE stent Hjertestans Konservativ 0 / 0 Hjertestans Ja EST, SE Hjerteinfarkt. Konservativ 14 / 23 Hjerteinfarkt Nei Ja Tabell 11. Kjernedata for pasienter som døde pga ERCP-komplikasjon Hos 16 pasienter inntraff en sannsynlig eller sikker ERCP-relatert komplikasjon som medførte død (Tabell 11). En av disse pasientene døde etter 79 dager, men fikk en perforasjon som ble erkjent 2 døgn etter prosedyren. Han hadde galleobstruksjon på grunn av metastaser fra malignt melanom, dette ble påvist ved reoperasjon, han fikk initialt intensivbehandling, men døde av flerorgansvikt på grunn av sepsis. Ytterligere 70 pasienter døde innen 30 dager etter ERCP uten at dødsfallet var relatert til ERCP-prosedyren. 16
Diskusjon Gjennomsnittsalderen for pasientgruppen 65,3 år, median 68 år (Figur 1). Flere kvinner (52,9%) enn menn (47,1%). 68% av pasientene var 60 år eller eldre. Alder ved ERCP, kjønnsfordeling og indikasjon for ERCP samsvarer med andre europeiske studier. (11) Vi fant at 458 pasienter (51,2%) med ASA score 1-2 og 436 (48,8%) med ASA score 3-4. Glomsaker et al. rapporterte ASA 3-4 hos 32% (n= 1230). I vårt materiale var det en høyere andel pasienter med ASA 3-4. (11) En liten andel pasienter (n=13, 1,5%) gikk til sin første ERCP-prosedyre uten forutgående bilde diagnostisk utredning. Ultralyd ble benyttet på 59,2%, CT 56,6%, og MR på 56,9% av pasientene i vårt materiale. Ultralyd påviste galleblærestein i 33,9%, med CT i 12,6% og med MR i 29,4%. Kolecystitt ble ved ultralyd påvist i 10,9%, i CT 5,4%, og i MR 5,4%. Gallegangsstein ble hos pasientene påvist ved ultralyd i 9,8 %, i CT 13,8%, og i MR 32,9%. I denne studien oppnådde man målsetningen i 987 prosedyrer (71,6%), målsetningen ble delvis nådd i 176 prosedyrer (12,8%), og ikke oppnådd i 216 prosedyrer (15,7%). I Glomsaker og m.fl. sin studie oppnådde man vellyket kanylering av CBD i 91.1% (n=2557). Precut ble utført i 5,1%, med påfølgende vellyket kanylering i 71,5%. (13) I denne studien var komplikasjonsraten 15,6 % (n=215), tabell 7 viser en oversikt over komplikasjoner under og etter prosedyren. I Glomsaker og medarbeideres artikkel er den lavere, 11,6%, mens vår komplikasjonsrate er høyere enn Glomsakers et al, om komplikasjoner etter en ERCP prosedyre. Glomsakers studie var basert på Gastronets reg skjema supplert med data fra folkeregisteret, mens vi gjorde et nitid gjennomgang av alle pasientjournalene Denne metodologiske forskjellen kan påvirke resultatet. (13), (10) I vår studie hadde vi en høyere rater av kolangitt (4,2%), og pankreatitt (4,1%) sammenliknet med Glomsaker et al, mens raten av blødning (0,9%) og sirkulatoriske eller respiratoriske komplikasjoner (0,5%) var noe lavere. (13) Tabell 11 gir en oversikt over pasienter som døde, tid fra ERCP til komplikasjon, og tid fra ERCP til død. En prosedyrerelatert død ble klassifisert i vår studie som død innen 30 dager etter ERCP prosedyren. Død innen 30 dager skjedde hos 86 pasienter, i 16 av disse ble ERCP-utløst komplikasjon relatert til dødsårsaken, mens det i 70 tilfeller ikke ble ansett sannsynlig at dødsfallene var relatert til ERCP prosedyren. 8 av de 16 som døde hadde maligne obstruksjoner som indikasjon for ERCP prosedyren, 6 hadde CBDS, 1 hadde gallegangsstenose, og 1 med IPMN som årsak til obstruksjon. Dette understreker at ERCP er en prosedyre med risiko for død og alvorlige komplikasjoner. Det er flere mulige feilkilder i en studie som denne: I registrering av data har vi vært fire ulike personer. Tilstander som observeres eller behandles medikamentelt, kan i større grad være gjenstand for subjektiv vurdering og 17
dermed en feilkilde. Registrering av alvorlige komplikasjoner som kan dokumenteres objektivt, er trolig mindre beheftet med feil. Vurdering av dødsårsak kan også noen ganger være problematisk, noen svært syke kan dø innen 30 dager etter ERCP uten at det er komplikasjon, og noen dødsfall er direkte relatert til komplikasjon. Konklusjon Denne studien inkluderte 894 pasienter som gjennomgikk ERCP i en seks års periode, hvorav 31,8% (n= 284) hadde mer enn 1 ERCP prosedyre, 95,3% (n=852) 1-3 prosedyrer og 4,7% (n=42) 4-12 prosedyrer. Suksessraten var 71,6% (987 av 1379 prosedyrer). Den intraoperative komplikasjonsraten per prosedyre var 4,5% (n=62) og 11,9% (n=164) etter prosedyren. Totalt antall komplikasjoner etter en ERCP prosedyre på 11,9% (n=164), er i øvre område for det som er normalt i andre norske og europeiske studier, hvor man har alt fra 4,0%-12,6% komplikasjoner etter en ERCP prosedyre. Det var 16 pasienter som døde av, eller muligens døde av ERCP prosedyren. Dette gir et mortalitetsrate på 1,2%, noe som samsvarer med andre studier i Norge og Europa. Glomsaker og m.fl hadde i sin studie en prosedyre relatert mortalitetsrate på 1,4%. (10), (13), (18), (19) 18
Litteratur 1. Silvano Loperfido MD, Guido Costamagna MD, FACG. Up To Date: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Indications, patient preparations and complications. 2. Glomsaker, Tom. ERCP- Er kvaliteten på prosedyren god nok ved norske sykehus? 06.01.2014 3. Glomsaker, Tom Birger, 2013, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in Norway. S. 23-45 4. Glomsaker T, Søreide K, Aabakken L, m.fl. A national audit of temporal trends in endoscopic retrograde cholangiopancreatography in Norway, Scandinavian Journal of Gastroenterology. 5. McCune W.S, Shorb P.E, Moscovitz H. Endoscopic Cannulation of the Ampulla of the Water, A preeliminary report. Ann Surg s. 752-755. 6. Takagi K, Ikeda S, Nakagawa Y, et al. Retrograde pancreatography and cholangiography by fiber duodenoscope. Gastroenterology 1970; 59:445-52 7. Oi I. Fiberduodenoscopy and endoscopic pancreatocholangiography. Gastrointest Endosc 1970; 17:59-62. 8. Cotton PB, Leung J. Advanced digestive endoscopy: ERCP. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd, 2006. 9. Dindo, D., N. Demartines, and P.A. Clavien, Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg, 2004. 240(2): p. 205-13. 10. Rosseland AR. Endoscopic papillotomy. A clinical and experimental study Doktorgradsavhandling. Nordbyhagen. Oslo, 1988. 11. Glomsaker T, Søreide K, Hoff G, m.fl. Contemporary use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a Norwegian prospective, multicenter study. Scand J Gastroenterol 2011; 46:1144-1151. 12. Glomsaker T, Hoff G, Søreide JA m.fl. Patient-Reported Outcome Measures after Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: A Prospective, Multicenter Study. Scand J Gastroenterol 2013; 48:868-876. 19
13. Glomsaker T, Hoff G, Søreide JA, m.fl. Patterns and predictive factors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Br J Surg 2013; 100:373-380 14. Falk S, Fleisher L, m.fl. Overview of anesthesia and anesthetic choices. July 22 2016. Table 2. 15. ASA House of Delegates. ASA Physical Status Classification System. October 15, 2014. American Society of Anesthesiologists. 16. Chandrasekhara V, Khashab M, Muthusamy V. Adverse events associated with ERCP. Gastrointestinal Endoscopy Volume 85, No. 1, 2017. 17. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). 18. Loperfido S, Angelini G, m.fl. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998; 48: 1 10. 19. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, m.fl ;BSG Audit of ERCP. Are we meeting the standards set for endoscopy? Results of a large-scale prospective survey of endoscopic retrograde cholangio-pancreatograph practice. Gut 2007; 56: 821-829. 20