Bildediagnostikk i anorectalområdet. Njål Bakka, gastroradiologisk seksjon, bildedagnostisk senter ved Ahus.

Transkript

1 Bildediagnostikk i anorectalområdet Njål Bakka, gastroradiologisk seksjon, bildedagnostisk senter ved Ahus.

2 Benigne tilstander Perianale fistler Avføringsproblematikk

3 Perianale fistler 10/ :1 mann:kvinne Henvisning til us: -kompliserte fistler -postoperative forhold Gjennomlysning med direkte kontrastinjeksjon CT gir god detaljeoppløselighet, men gir lite differensiering MR gir god detaljeoppløselighet, differensierer ulikt vev og ulike egenskaper ved vevet. MR er derfor primære modalitet

4 Perianale fistler St.James University Hospital sin klassifikasjon Et bildebasert graderingsystem fra 1 til 5 Beskriver primærfistel og sekundære forandringer som forgreininger og abscesser Den anale klokke:

5

6 Grad 1 perianal fistel Enkel lineær intersfinkterisk fistel Strekker seg fra analkanalen til huden Ingen affeksjon av eksterne sfinkter

7 Grad 2 perianal fistel Intersfinkterisk fistel med sekundær forgreining og/eller abscess Abscess på samme side eller hestekoforma

8 Grad 3 perianal fistel Transsfinkterisk fistel Penetrerer begge lag i sfinkterkomplekset og passerer til huden via fossa ischiorectale og ischioanale

9 Grad 4 perianal fistel Transsfinkterisk fistel med sekundære forgreininger og/eller abscess til fossa ischioanale

10 Grad 5 perianal fistel Sjukdom i det lille bekkenet eller fistler supralevatorisk som penetrerer gjennom m. levator ani og gjennom fossa ischiorectale og ischioanale

11 Mann, 40 år, med Crohns sjukdom, fistel grad 3 og 5

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32 Postoperative forandringer med supralevatorisk abscess CT MR MR Hesteskoforma abscess foran neorectum ved ilioanalanostomosen (ulcerøs colitt)

33 Defekografi Opprinnelig bildediagnostisk framstilling ved gjennomlysning Gradvis økende framstilling ved MR (og ev. CT) Nå ofte en kombinasjon av gjennomlysning og MR

34 Hvorfor undersøke? Utredning av obstipasjon, urin- og fekalinkontinens, prolapsproblematikk, smerter, mistanke om spastisk bekkenbunnsaktivitet Funksjonelle bekkenbunnsproblemer indikasjon for over inngrep i USA årlig Estimert at 15 % av eldre flergangsfødende kvinner lider av en eller annen variant av bekkenbunnsdefekt

35

36 Gjennomlysning Kontrast i analkanalan, ev. vagina og urinblæra Sitte på dostol med knip, hvile og rectumtømming Begrensa oversikt Stråledose

37 MR av bekkenbunnsdynamikken MR MR-defekografi: Kontrast i analkanalen, ev. i vagina, urin i blæra Dynamiske sekvenser med knip, hvile og under rectumtømming Få åpne vertikalt stilte MR-maskiner Us. i en ufysiologisk stilling Potensielt grisete Trangt

38 MR defekografi Åpen MR med mulighet for defekografi i anatomisk vanlig posisjon

39 Hjelpelinjer og vinkler Pubococcygeallinja PCL Den anorectale vinkel

40 Funn Tømningsproblematikk som -rectocele -invaginasjon -rectumprolaps -spastisk bekkenbunnsaktivitet -enterocele -bekkenbunnsdescens -cystocele -genitalprolaps

41 Den anoerectale vinkelen. Knip og hvile

42 Rectocele, enterocele og indre prolaps

43

44

45

46

47

48

49

50 Bekkenbunnsdescens, rectocele, cystocele og genitalprolaps

51

52

53

54

55

56

57

58

59 Indre prolaps Normalt ved hvile Rectocele og et lite mucosaprolaps Rectocele og fullveggsprolaps

60 Enterocele

61 Perkutan drenasje ved vår avdeling Ting å ta hensyn til på forhånd -abscess >3-4 cm -abscessens utseende mulig og fornuftig å drenere? -perforasjon og peritonitt, sepsis? -pasientens tilstand, evne til samarbeid? Forberedelse -koagulopati? Hgb > 7 Trc > 40 INR < 2,1 -(Ideelt bør Albyl E seponeres 5 dager i forkant, Fragmin 6-8 timer i forkant) Hvis lett å nå, forsøk ultralyd Mer komplisert leie og utseende på abscessen, forsøk CT

62 Utstyr 17 G koaksial introducernål 90 cm Amplatz Wire 8F-14F cm Pigtailkateter One step-teknikk Seldingerteknikk Bilder av E. Arnø

63 Kvinne 79 år med abscess som en følge av divertikulitt

64

65

66

67

68

69 Gjennomlysning og CT gir stråledose og redusert differensiering av de ulike vevstrukturene. MR gir mest informasjon med hensyn på detaljer, gir ikke stråledose og vil gi stadig bedre dynamiske sekvenser. Men: vanlig defekografi kan vise ting som MR defekografi tatt liggende kanskje ikke viser. Drenasjer i bekkenbunnen kan gjøres ved ultralyd og CT

70 Kilder: MR Imaging Evaluation of Perianal Fistulas: Spectrum of Imaging Features RadioGraphics Jan-Feb 2012; Vol 32, Issue 1 Radiologic Evaluation of Pelvic Floor Disorders Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) Imaging In the Diagnosis of Pelvic Organ Prolapse, Chapter 55 Dynamic MR defecography of the posterior compartment: Indications, techniques and MRI features Eur J of Rad 61 (2007) Overaktiv bekkenbunn-syndrom Tidsskr Nor Legeforen nr. 20, 2010; 130 Gjennomlysningsdefekografibilder fra Steinar Aasen, bildediagnostikk RH og egne bilder fra Ahus Dynamiske MR-bilder fra Ahus