Kurs i galleveiscytologi

Transkript

1 Kurs i galleveiscytologi Årsmøte i NFKC 2010 Jon Lømo Overlege dr. med. Avdeling for patologi OUS, Ullevål

2 Innledning Galleveier Børstecytologi (via ERCP eller PTC) Lever/galle/pancreas ellers (ikke tema her): Lever (UL-veiledet FNAC) Galleblære (FNAC) Pancreas Perkutan UL-veiledet FNAC EUS-veiledet FNAC

3 Transport av galle, produsert i levercellene ductus hepaticus ductus cysticus ductus choledochus pancreas gang ampulla I LEVER intrahepatiske galleganger UTENFOR LEVER ekstrahepatiske galleganger

4 Patologi Misdannelser (atresi, cyste osv) Cholelithiasis Betennelse (cholangitt) Perifer skleroserende cholangitt (PSC) Assosiert med bl.a. ulcerøs colitt 10-40% risiko for cholangiocarcinom Annet (infeksjon, toksisk osv) Benigne tumores (polypp/adenom) Dysplasi lavgradig og høygradig Cholangiocarcinom

5 Cholangiocarcinom - typer Duktal Vanligst. Diffus skleroserende vekst Papillær Eksofytisk, velavgrenset Sjeldne undertyper av carcinomer Adenoskvamøs Mucinøst/signetringcelle-type Klarcellet Småcellet Andre maligne tumores: sarkom, lymfom

6 Gallegangskreft - bakgrunn Cholangiocarcinom, galleblærecarcinom Insidens 1-2 / , 119 nye i 2006* >90% adenocarcinomer Intrahepatisk, ekstrahep. (hilus), distale 60-70% lokalisert i hilus Klassifikasjoner (morfologi, anatomi) *Cancer in Norway 2006

7

8 Diagnose CT + Børstecyt Miniendoskopi EUS m/fna IDUS UL, CT veiledet Kirurgisk

9 ERCP (endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi)

10

11 Cholangiocarcinom - behandling Kun 20% kan behandles kurativt (kirurgi) Palliativ behandling Behandling av gallegangsobstruksjon Stenting Kjemoterapi, strålebehandling Fotodynamisk behandling - PDT

12 Fotodynamisk behandling (PDT) prinsippet Injeksjon av stoffet Lysbehandling 96 h 12 Laser Foscan (Temoporfin) Non-thermal illumination of target volume

13 Lysoverfølsomhet inntil 3 uker Være inne en uke, deretter gradvis ute Luxometer

14 Lysproben via ERCP skopet til gallegangen ERCP bilde Laserproben

15 Normal gallegang -kledd av enlaget sylinderepitel - hyperplasi og begercellemetaplasi vanlig

16 Lett dysplasi -Flerradethet -hyperkromasi -Bevart polaritet Grov dysplasi -grov kjerneatypi -Kjerner helt til overflaten -Tapt polaritet

17 Cholangiocarcinom duktal (skleroserende) type

18

19

20

21

22 Normalt sylinderepitel i d. choledochus

23 Reaktive forandringer i ductus choledochus

24 Kronisk pancreatitt m/ affeksjon av ductus choledochus

25 Innvekst av middels differensiert pancreascarcinom i ductus choledochus

26 Adenocarcinom (intestinal type) utgått fra papilla Vateri

27 Tubulært adenom med lett atypi i papilla Vateri

28 Børstecytologi fra galleganger ERCP veiledet børstecytology fra galleganger: Utvikling av metode kreditert Magne Osnes, Arne Serck-Hansen og Johannes Myren, Ullevål sykehus, i 1975 Osnes, Serck-Hansen, Myren: Endoscopic retrograde brush cytology (ERBC) of the biliary and pancreatic ducts. Scand. J. Gastroenterol. 1975;10:

29 Normal gallegangscytologi - sylinderepitel med små runde kjerner - monolayer flak, bikubemønster

30 Konvensjonelle utstryk

31 Reaktive forandringer Forstørret kjerne med finfordelt kromatin Distinkte, men ikke abnorme nukleoler. Lav N/C-ratio NB: reaktive forandringer kan være uttalte Vanlige årsaker til reaktive forandringer: -Gallestein -Stent -cholangitt

32 Reaktive forandringer Konvensjonelle utstryk

33 Konvensjonelle utstryk Reaktive forandringer

34 Væskebasert cytologi God metode som nå er godt dokumentert I bruk på galleveiscytologi ved Ullevål siden 2008 (ThinPrep) Egenskaper: som ved annen væskebasert cytologi cellene får en mer avrundet form og kromatinet blir klarere. Fordeler: Ingen utstryksartefakter. Enkelt for kliniker (skyller børsten i cytolyt). Tydelig morfologi (ingen tildekning av blod etc). Kan utvide med tilleggsundersøkelser. Evt ulempe: mister bakgrunn (nekrose, betennelse)

35 Normalt gallegangsepitel væskebasert cytologi TP

36 Reaktive forandringer (i ThinPrep)

37 Reaktive forandringer (i ThinPrep)

38 Reaktive forandringer (i ThinPrep)

39 Adenocarcinom (evt in situ) - kriterier Uorganiserte flak, løse aggregater, enkeltceller Kjerneforstørrelse, moulding, irregulær kjernekontur, pleomorfi, abnorm nukleol Høy N/C-ratio, kjerner ligger oppå hverandre Evt nekrotisk debris i bakgrunnen

40 Adenocarcinom konvensjonell børstecytologi Konvensjonelle utstryk

41 Konvensjonelle utstryk

42 Adenocarcinom ThinPrep

43 Adenocarcinom ThinPrep

44 Adenocarcinom ThinPrep

45 Adenocarcinom ThinPrep

46 Høyt differensiert adenocarcinom i pancreas med innvekst i ductus choledochus Drunken honeycomb

47 Diagnosekategorier Benign Uregelmessig, sannsynlig benign (am: atypical ) Suspekt malign Malign

48 Benign Reaktiv/usikker Sanns. benign Suspekt malign Suspekt malign Malign

49 Diagnostisk treffsikkerhet ved børstecytologi i galleveier Sensitivitet: 32-54% Spesifisitet: % Metode er god på høygradige lesjoner. Terskel for malign diagnose skal være høy (ellers er det fare for falsk positiv diagnose).

50 ThinPrep vs konvensjonell cytologi* ThinPrep hadde samme spesifisitet, men økte sensitiviteten fra 31 til 42%. Dette berodde på: Økt mengde diagnostiske epitelgrupper på TP-glasset Tilleggsmalignitetstegn: 3-dimensjonale mikropapiller Ses dårligere i TP: bikubemønster samt nekrose. * LR Ylagan et al, Diagn Cytopathol 2003, 28:

51 Mikropapillære formasjoner i TP

52 Cytologiske kriterier for malignitet i TP (konf. Ylagan et al) Viktigst: Mikropapiller Anisonucleose Høy N/C ratio Irregulær kjernekontur Abnorm nukleol Mindre viktig: Enkeltvise kjerner Kromatingranularitet nekrose

53 Molekylære markører FISH (UroVysion) Kjernemorfometri (DNA histogram)

54 FISH - UroVysion Samme kit som brukes ved urincytologi 4 prober: Kromosom 3 Kromosom 7 Kromosom 17 9p21 locus Positiv prøve: polysomi dvs >= 3 signaler for >= 2 prober, på >= 5 celler

55 A: disomi (normal) B: trisomi 7 C: polysomi Kromosom 3: rød Kromosom 7: grønn Kromosom 17: blå 9p21: gul

56 FISH UroVysion ved galleveiscytologi* Brukt i kombinasjon med cytologi: Økte sensitiviteten fra 20,1% til 42,9% Undret spesifisitet (99,6%) FISH mye bedre enn ploiditetsanalyse ved kjernemorfometri (- sistnevnte ga økt sensitivitet, men på bekostning av spesifisitet). Bruk av FISH medførte raskere tid til malign diagnose (ca 4-5 mnd raskere enn med cytologi alene). *EGB Fritcher et al, Gastroenterology 2009, 136: pasienter, klinisk oppfølging på alle.

57 Fritcher et al: Multivariabel modell Variabel Cytologi Odds ratio suspekt 6,02 sanns benign 1,51 FISH polysomi 77,65 trisomi 1,76 Positivt DNA 1,66 histogram PSC 0,43 Alder 1,02

58 Konklusjoner Det skal være høy terskel for malign diagnose ved galleveiscytologi. Obs reaktive tilstander. Still eksplisitt malign diagnose ved høygradig atypi pga terapeutisk konsekvens. Galleveiscytologi er utfordrende. Godt samarbeid med kliniker er en vesentlig hjelp! Kliniske funn Radiologi Væskebasert cytologi er like bra/litt bedre enn konvensjonell cytologi Aneuploidianalyse ved FISH er en nyttig tilleggsmetode

59 Takk for Årsmøte 2010! - vel hjem, og nyt den fine vinteren!