Galleveier / galleblære ANATOMISKE FORHOLD

Transkript

1 Galleveier / galleblære INGFRID SALVESEN HALDORSEN, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS Gallegangene og galleblæren undersøkes oftere enn noe annet organ med ultralyd. Ultralyd er non-invasiv og kan gi svært nyttig informasjon om aktuell sykdom i galleveiene. Siden galleveiene består av væskefylte strukturer, kan man ved ultralyd oppnå god kontrast mellom galleveiene og omgivende levervev; leveren virker som et akustisk vindu og dette muliggjør fremstilling av galleveiene med høy kvalitet. Ultralyd er den primære modalitet og førstevalg ved primærutredning av: gallestein akutte smerter i h. kvadrant ikterus og forhøyete leverprøver Ultralyd hører med i tillegg til CT og MR (inkludert MRCP) i utredningen av: cholangiocarcinom ANATOMISKE FORHOLD Galleveier Intrahepatiske galleganger ledsager portalvener og arterier i såkalte portale triader. Disse forgrener seg i leverens 8 segment som hver fremstår som funksjonelle og anatomiske enheter. Ekstrahepatiske galleganger er distale del av ductus hepaticus dxt. og sin., ductus hepaticus communis og ductus choledochus. Det finnes mange anatomiske varianter med ulike forgreninger i galletreet. Ductus cysticus kan ha variabel innmunning i ductus hepaticus communis. En del begreper: Proksimal nær lever Distal caudalt, nær duodenum Sentral nær porta hepatis 1.ordens gallegang er ductus hepaticus dxt. og sin. Perifer 2. ordens galleganger Normalmål: 1. og 2. ordens galleganger: 2 mm; 40 % av diameter til ledsagende portagren. 3. ordens gallegang: patologisk dersom synlig. Ductus hepaticus communis / ductus choledochus: 6 mm.

2 Ductus choledochus blir videre med økende alder? Ductus choledochus etter cholecystectomi: opptil 7-10 mm normalt. Galleblære Galleblæren deles i 3 deler: collum, corpus og fundus. Hartmanns lomme er overgangen mellom collum og ductus cysticus; dette er et område det kan kile seg fast galleblæresteiner. Ductus cysticus har klaffer; såkalte Heisters spiral klaffer. ULTRALYDTEKNIKK Normalmål: lengde < 8-11 cm bredde < 3-4 cm veggtykkelse 3 mm Minst 4 timers faste før undersøkelsen. Ryggleie ev. h. side litt opp. Galleblære og galleganger: rutine u.s. av lever i sagital- og transversalplan samt porta hepatis /galleblære (subcostal, skrå snittretning). Abdominalprobe (1-5 MHz) med harmonic imaging anbefalt: bedre kontrast mellom galleganger og omkringliggende vev. SYKDOM I GALLEVEIER MED GALLEGANGSOBSTRUKSJON Choledocholitiasis Primær når steinen oppstår i gallegangene; dette er hyppig ved skleroserende cholangitt, Carolis sykdom, parasittisk infeksjon i lever, sigdcelleanemi og tidligere gallegangskirurgi. Sekundær når gallestein oppstår i galleblæren og beveger seg ut i gallegangene: Galleblærekonkrement vil hos % føre til choledocholitiasis. UL funn: Dilaterte galleganger proksimalt for steinen. Intrahepatiske konkrement: ekkorik, + / - akustisk skygge, ekkorik lineær struktur. Ekstrahepatiske konkrement: oftest nær Papilla Vateri; små steiner kan mangle ekkoskygge, større steiner har vanligvis ekkoskygge. Hemobilia blødning i galletreet Komplikasjon etter perkutan galleprosedyre / leverbiopsi, cholangitt / cholecystitt, vaskulære malformasjoner, traume eller hepatocellulært carcinom (HCC) / cholangiocarcinom. UL- funn: hyperekkoisk innhold (blod) i galletreet / galleblæren. Congenital galleveissykdom Choledochuscyste: Kongenital, fokal el. diffus cystisk dilatasjon av galletreet. Forekomst: Japan: 1:13.000; Vesten: 1: / : 3-4. Tilstanden gir økt risiko for cholangiocarcinom kirurgisk reseksjon. Carolis sykdom: malformasjon av ductalplatene, ledsages av cystisk nyresykom (polycystisk nyresykdom, medullær svampnyre); dilatasjon av intrahepatisk galleganger steindannelse, cholangitt, sepsis; 7 % risiko for cholangiocarcinom.

3 Cholangitt Etiologi: galleobstruksjon hos 85 %, choledochuscyste, gallegangsstriktur (posttraumatisk/etter kirurgi), neoplasmer som gir komplett obstruksjon. Symptomer: feber, ikterus, smerter i h. øvre kvadrant (Charcots triade), s-alp, s- bilirubin, LPK. UL funn: dilatasjon av galleganger, choledocholitiasis/sludge, fortykket gallevegg, ev. leverabsess (sent tegn). Skleroserende cholangitt Kronisk inflammatorisk sykdom i galleganger striktur, cholestase, chirrose, portal hypertensjon, leversvikt. Primær: ukjent etiologi, 80 % av pasienten har inflammatorisk tarmsykdom, autoimmune sykdommer. 10 % utvikler cholangiocarcinom. Sekundær: AIDS cholangiopati, gallegangsneoplasme, gallekirurgi/traume, kongenitale anomalier. UL funn: uregelmessig veggfortykkelse, fokale strikturer og dilatasjon av galleganger. Cholangiocarcinom Lokalisert intrahepatisk / perifert hos 10 %, hilært (Klatskins tumor) hos 60 % og distalt hos 30 %. Adenocarcinom (ductal cell) er vanligst (90 %). Dårlig 5- års overlevelse: intrahepatisk 23 %, hilær 11 %, distal 24 %. Intrahepatisk cholangiocarcinom Intrahepatisk cholangiocarcinom: Hypo-, iso- el hyperekkoisk, inhomogen ekkostruktur, hypovaskulær. Ductal obstruksjon hyppig (31 %); dette funnet ses sjelden ved HCC (2 %) og kan være til hjelp for å skille disse tumortypene. Isolerte intraductale tumormasser kan forekomme. Hilært cholangiocarcinom/klatskins tumor Klassifikasjon av Klatskins tumor Inoperabilitetstegn: Bilat. affeksjon av 2.ordens galleganger, okklusjon av v. porta proksimalt for bifurkaturen, atrofi av leverlapp og innvekst i kontralateral portalvene, atrofi av leverlapp og innvekst i kontralaterale 2.ordens galleganger, fjernmetastaser. Distalt cholangiocarcinom UL funn: Polypoid tumor i gallegangen, intraductal tumormasse. Hypoekkoisk, hypovaskulær lesjon.

4 Ytre kompresjon av ekstrahepatiske galleveier Mirizzis sykdom: Konkrement i duct cysticus fører til kompresjon av duct hep.communis. Striktur i galleveier etter pankreatitt. SYKDOM I GALLEBLÆRE Cholecystolithiasis Prevalens: 10 % i Vesten, 4 % i Asia, 2-5 % i Afrika Risikofaktorer: alder,, fedme, diabetes, svangerskap UL funn: hyperekkoisk, akustisk skygge posteriort (steiner < 5mm kan mangle skygge), bevegelige ved endring av leie. Slugde biliary sand / microlithiasis Disp faktorer: graviditet, vekttap, faste, kritisk sykd., benmargstranspl. Komplikasjoner: stein, gallekolikk, acalculøs cholecystitt, pankreatitt UL funn: amorf, lavtliggende ekko i gbl, skygge. Akutt cholecystitt 5 % av akutt abdomen; 90 % er forårsaket av gallestein. Stein obstruksjon, distensjon, ischemi, infeksjon, ev. nekrose. Symptom: feber, smerter / ømhet h. ø. kvadrant, LPK, s- ALP/bilirubin. UL funn: stein i gbl/ collum/ duct. cysticus, distendert gbl (>4 cm), fortykket gbl vegg (>3 mm), pos. sonografisk Murphys tegn (> 90 %), hyperemisk galleblærevegg, pericholecystisk væske. Komplikasjoner: Gangrenøs cholecystitt (nekrose av galleblære), emphysematøs cholecystitt (luft i galleblæreveggen), perforert cholecystitt. Torsjon / volvolus av galleblære Sjelden UL funn: dilatert galleblære med horisontalt leie. Kronisk cholecystitt UL funn: galleblærekonkrement, fortykket og fibrotisk vegg, porselensgalleblære (kalk i galleblærevegg). Adenomyomatosis Benign tilstand forårsaket av invaginasjon av luminalt epitel (Rokitansky-Aschoff sinus). Ulike former for adenomyomatosis: A: annular, B: segmental (timeglassform) C: fundal (i fundus) D: generalisert UL funn: Ekkogene foci i galleblæreveggen, cystiske hulrom i veggen, komethaleartefakt.

5 Galleblærepolypp Det er viktig å skille mellom benigne og maligne polyppøse lesjoner i gallblæren. Lesjoner er vanligvis benigne når de er < 10 mm og når det er multiple lesjoner. Vanlige benigne lesjoner er: kolesterolpolypp %, inflammatorisk polypp 5-10 %, adenom < 5 %. Maligne lesjoner er mer sannsynlig ved størrelse > 10 mm, samtidig galleblærekonkrement, alder > 60 år, singel lesjon og ved rask endring av lesjonens størrelse. Vanligste maligne lesjoner er adenocarcinom og metastaser (50-60% fra maligne melanom). Galleblærecarcinom Sjelden sykdom som vanligvis rammer eldre. Kvinner er mer utsatt ( / ~ 3). UL funn: fokal eller diffus veggfortykkelse, intraluminal polyppøs oppfylning, gjennomvekst gjennom galleblærevegg til lever / naboorgan, manglende normal galleblære. Fortykket galleblærevegg Fortykket galleblærevegg kan være tilstede ved en rekke sykdomstilstander: Generaliserte ødematøse tilstander: hjertesvikt, nyresvikt, leverchirrose og hypoalbuminemi. Inflammatoriske tilstander: Primære: akutt cholecystitt, cholangitt og kronisk cholecystitt. Sekundære: akutt hepatitt, perforert ulcus duodeni, pankreatitt og divertikulitt / colitt. Neoplasmer: galleblærecarcinom og metastaser. Andre: adenomyomatosis og murale varikøse vener. KONKLUSJON Ultralyd er den primære modalitet ved utredning av gallestein, akutte smerter i h. kvadrant og som første u.s. ved icterus eller forhøyete leverprøver. UL er godt egnet til å differensiere mellom leverparenchym- sykdom og ekstrahepatisk obstruksjon. CT og MR (spesielt MRCP) er viktige supplerende undersøkelser i utredning av årsak til obstruksjon og stadieinndeling ved malignitet. Endoskopisk UL, ECRP og PTC kan være nyttige undersøkelser/prosedyrer ved behov for biopsi eller ved behandling av gallegangsobstruksjon.