Cancer Ventriculi. Ola Røkke

Transkript

1 Cancer Ventriculi Ola Røkke

2 Maligne svulster i ventrikkel Adenocarcinom: 95% GIST-tumor Carcinoid tumor Lymfom

3 Cancer ventriculi: adenocarcinom Incidens Menn/kvinner Oslo Akershus Totalt ca.500/år 3/2 51/år 41/år Lokalisert sykdom ca. 130 Regional sykdom ca. 130 Tidlig cancer (Tis) Mer avansert cancer

4 Geografisk utbredelse adenocarcinom

5 Insidensav kreft i Norge over tid Ca. ventriculi 2012: 479 nye tilfelle

6 Teori for cancerutvikling i ventrikkel

7 Nasjonalt handlingsprogram for ventrikkelkreft Helsedirektoratet: IS-1527 ( Diagnostikk Behandling Oppfølging

8 Diagnose Anbefaling: Ved klinisk berettiget mistanke om ventrikkelcancer skal pasienten henvises med tanke på gastroscopi innen 10 dager Tidlig sykdom: Mangler spesifikke symptomer / dyspepsi / vage øvre buksmerter Mer avansert sykdom: Tretthet, dårlig matlyst, oppkast, vekttap, anemi, hematemese Avansert sykdom: Ascites, palpabel tumor, glandler

9 Napoleon Bonaparte og ventrikkelcancer Sokoloff Am J Surg 1938

10 Risikofaktorer Eksterne faktorer Tobakk +++ Alkohol +? Salt, Fett +/- Helicobacter pylori (HP) Genotyper: Øst-aseatisk caga+, vacas1,.. Ventrikkel-faktorer Tidligere ventrikkel-reseksjon Genetiske faktorer

11 Forebygging Kosthold Øker risiko: høyt inntak av kjøttprodukter Redusert risiko: planteprodukter, antioksydanter(vit C, E, betakaroten) Helicobacter pylori Eradikasjon reduserer risiko??

12 HP-eradikasjon Eradikasjon vs.placebo N=1630 Wong et al JAMA 2004

13 HP-eradikasjon og cancer ventriculi Hele gruppen Wong et al JAMA 2004

14 HP-eradikasjon og cancer ventriculi Pasienter med helt normal mucosa ved eradikasjon Wong et al JAMA 2004

15 Forløpstider ved berettiget mistanke om cancer ventriculi Tid ( virkedager) fra sykehus mottar henvisning: innen 5 dager: vurdering av søknad innen 10 dager: oppstart av utredning innen 20 dager: oppstart av første behandling Mål: 80% av pasientene bør komme innenfor de foreslåtte forløpstider

16 Utredning Gastroscopi med multiple biopsier Ev. endoskopisk ultralyd med cytologi (EUS) ved mistanke og negativ biopsi stadie-bedømmelse(tidlig cancer) CT thoraxog abdomen ev. CT lever / MR lever, CT ventrikkel Blodprøver generelle prøver (Hb, elekrolytter, lever, nyre..) ingen spesifikke prøver

17 Tverrfaglig team Alle pasienter diskuteres i møter i tverrfaglige team: Radiolog Kirurg Onkolog Ev. patolog Ev. gastromedisin

18 Inoperabilitet Lokalavansert svulst. Innvekst i: Bakre bukvegg Aorta Pancreas Metastaser: Lever Lunge Peritoneum( ascites) Allmentilstand Alder? Annen sykdom: hjerte, lunge,.

19 Klassifikasjon Tumortype: Laurèn`s klassifikasjon Intestinal type (avtar i hyppighet) Diffus type Stadium: TNM-klassifikasjon: Stadium I,II, III, IV Tumor Lymfeknuter Metastaser

20 T- stadium

21 Stadium: TNM-7 utgave M0 M1 N0 N1 N2 N3 n=1-6 n=7-15 n>15 T1 IA IB II M0 T2 T3 1B II II IIIA IIIA IIIB IV T4 IIIA M1

22 Tidlig cancer (Tis) I Japan: ca.50% I Norge: Svært sjelden

23 Kirurgisk behandling Cancer ventriculi Øvre del: Gastrectomi m/ ev. splenectomi Midtre / nedre del: Ventrikkelreseksjon Billroth II Roux-en-Y

24 Cancer i cardia: kirurgisk behandling Cancer cardia Type 1: Øsofagectomi Type 2: Gastrecomi og øsofagusreseksjon Type 3: Gastrectomi

25 Kirurgisk behandling Lymfeknutedisseksjon Lokale lymfeknuter (D1) Regionale lymfeknuter (D2) I Norge: anbefaling: D 1 ½ Minst 15 lymfeknuter må undersøkes før man kan utelukke glandelmetastaser (N0)

26 Lymfeknuter Blod-årene er nøkkelen til god kirurgi Laparoskopisk reseksjon: vanligvis ikke ved spredning til glandler Ved pylorus/ pancreashode Langs a. Hepatica/celiacus Pancreashale/ milt

27 Lymfeknutedisseksjon

28 Cancer ventriculi: Åpen kirurgi

29 Laparoskopisk kirurgi

30 Robot-kirurgi

31 Onkologisk behandling 75% av pasientene har metastaser i glandler eller organer Ventrikkelcancer regnes som en chemosensitiv sykdom

32 Onkologisk behandling MAGIC-studien: neoadjuvant/ adjuvant behandling ved operabel ventrikkelcancer: bedret 5 års overlevelse ved kurativ kirurgi (36%/ 23%): 3 cyklerfør, 3 cykleretter kirurgi Pasienter: Stadium II og III Alder < 75 år God allmenntilstand ECX: (epirubicin, cisplatin, capecitabine) EOX: (epirubicin, oxaliplatin, capecitabine)

33 MAGIC-studien Prospektivt randomisert studie: Kirurgi vs. Pre + post op chemoterapi Antall pasienter: 503 Overlevelse Sykdomsfri overlevelse 35% 25% Cunningham D et al. N Engl J Med 2006

34 Spredningsveger og behandling Kirurgi RTx Chemo

35 Norske retningslinjer Varighet: Neoadjuvant chemoterapi i tillegg til kirurgi: 30 uker Preoperativt 3 cykler med chemoterapi: 3+3+3= 9 uker Kirurgi etter 4-6 uker: = uker etter diagnose Kirurgi + rekonvalesens: 5-6 uker Postoperativt 3 cykler med chemoterapi: 9 uker + 5 rekonvalesens Regime: Epirubicin, Cisplatin, Capecitabin 35

36 Primært ioperabel cancer Cytostatica Effektiv: responsrate 30-77% Noen vil kunne opereres senere

37 Oppfølging etter kurativ behandling Sikre ernæring Ev. B-12 Rutine-kontroll ikke dokumentert effekt

38 Oppfølging etter kurativ behandling Ahus Måneder etter operasjonen CT th/abd: x x x x x x x x x Gastroscopi: x x Blodprøver: x x x x x x x x x Blodprøver: Hb, LPK, CRP, Na, K, Kreatinin, Albumin, CEA, Ca-125 Sikre ernæring Pasienter > 75 år: Individuell vurdering

39 Palliativ behandling Kirurgi Reseksjon/ gastrectomi: unge, forventet levetid > 5-6 mndr Gastroenterostomi Stent Strålebehandling Smerter, stenoser. Bedring dysfagi: 50-70% Cytostatica Bedret overlevelse (10 mndrvs. 5 mndr) Bedret livskvalitet

40 Resultater fra Levanger og Ullevaal Stadium IA 5 års overlevelse Levanger % 5 års overlevelse Ullevaal % Stadium IB 64% 50% Stadium II Stadium IIIA 27% 18% 33% 38% Stadium IIIB Stadium IV Levanger: Lello E et al. Acta Oncol 2007;46: Ullevaal: Kirurgisk høstmøte 2011

41 Nye pas. påvist cancer ventriculi Ahus Antall

42 Resultater v/ Ahus: 86 pasienter Patients at risk:

43 Overlevelse Østen versus Vesten

44 Utvikling av ventrikkel-kirurgi for cancer Ventrikkelreseksjon: 1880 Subtotal(Billroth) 1897 Total (Schlatter) Utvidet kirurgi 1940 Anestesi Amerikansk trend Japanske trend Mer radikal Mer radikal Organfjernelse v/ cancer lymfeknutedisseksjon / standardisering Neoadjuvant onkologisk behandling Chemoterapi Strålebehandling

45 Hvorfor? Biologiske forskjeller i tumor? Nei. Forskjellige pasienter? Ja Forskjellig behandling? Ja Forskjellig stadie-inndeling? Ja Takeshi Sano

46 Konklusjon Incidensavtar i Norge Lokalisasjon endrer seg: proximal shift Kombinert kirurgisk + onkologisk behandling Rom for forbedring