Kirurgisk palliasjon Malign tarmobstruksjon

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Kirurgisk palliasjon Malign tarmobstruksjon"

Rasmus Gundersen
7 år siden
Visninger:

1 Kirurgisk palliasjon Malign tarmobstruksjon Hartwig Kørner Overlege/professor Kompetansesenter i lindrande behandling HR Vest Gastrokirurgisk avdeling, Stavanger Universitetssjukehus Universitetet i Bergen

2 Disposisjon Kirurgisk palliasjon Malign tarmobstruksjon problem og utfordringer tilnærming muligheter og begrensninger Oppsummering

3 Kirurgi og lindring + = sant!!!

4 Kirurgi og lindring Kirurgi: fysisk intervensjon tradisjonell kirurgi endoskopiske prosedyrer perkutane prosedyrer under bildeveiledning Skape fysiske forandringer som lindrer eller fjerner plager Kombinasjon med andre modaliteter medikamentell onkologisk behandling

5 Kirurgiens særegenheter Fysisk traume smerter, ubehag, psykisk påkjenning Varierende forutsigbarhet av behandlingseffekt Komplikasjoner Irreversibel

6 Kirurgisk indikasjon Forventet positiv effekt vesentlig større enn uønsket effekt Adekvat symptombyrde forebyggende inngrep nesten aldri indisert Hensyn til pasientens situasjon alder komorbiditet forventet levetid konservative alternativer? pasientens personlige preferanser

7 Palliativ kirurgi - grunnlover 1 En asymptomatisk pasient kan ikke bli bedre, bare verre 2 Gjennomførbarhet av et inngrep er ikke en indikasjon i seg selv

8 Palliativ kirurgi forskrifter Nøktern og realistisk informasjon Avklare mulige scenarioer hva gjør vi når det skjer noe Advance directives : Aktuelle behandlingsmodaliteter Avansert teknisk medisinsk behandling Når skal man gi seg?

9 Tarmobstruksjon Mekanisk hinder som opphever tarmfunksjon betydelige konsekvenser for organismen kompromittert blodforsyning enorme væskeskift opphoping av væske i tarmsystemet ~ 10 L / døgn Stor effekt på de fleste fysiologiske prosesser Vår tradisjon: Solen skal ikke gå opp og ned over en ikke-operert ileus

10 Malign tarmobstruksjon Tarmobstruksjon grunnet kreftsykdom i buken gynekologisk kreft (ovarialkreft) Gastro-intestinal kreft (tarm, pancreas, ventrikkel) Metastaser fra kreftsykdom utenfor bukhulen brystkreft malignt melanom Utbredt sykdom inkurabel

11 Patofysiologi malign tarmobstruksjon Ripamonti 2008

12 Klinisk tilnærming Erkjenne tarmobstruksjon del av et sammensatt sykdomsbilde skille fra obstipasjon/opiat-relatert tarmparalyse komplikasjon av annen behandling tarmperforasjon Adekvat utredning identifisere problemet klinisk kontekst helhetlig vurdering av pasient Kirurg deltar i det palliative team

13 Diagnostikk Klinisk anamnese og undersøkelse kvalme og oppkast ny-oppstått? endring av karakter? manglende avføring ofte økende over tid tidsaspekt jo høyere obstruksjonsnivå, jo raskere utvikling grundig undersøkelse av pasienten

14 Bildediagnostikk 1 CT abdomen førstevalg! a. IV kontrast dersom mulig b. Uten peroral kontrast som regel væskefylt tarm fra før 2 Abdomen oversikt når man mistenker obstipasjon 3 Tarmpassasje funksjonsundersøkelse med oral kontrast ved inkomplett obstruksjon

15 Hovedspørsmål Hva kan gjøres? kirurgi/intervensjon? konservativ? multimodal? Hva er riktig å gjøre? identifisere de pasienten som har nytte av en intervensjon forhindre intervensjoner som ikke hjelper!

16 Når er malign tarmobstruksjon operabel? Ett veldefinert obstruksjonsnivå tilgjengelig for kirurgi reseksjon, bypass, stomi Fravær av/begrenset peritoneal carcinomatose forventet estimert levetid over 60 dager akseptabel komorbiditet akseptabel ernæringstilstand pasient ønsker inngrepet

17 Kirurgi Tarmreseksjon med anastomose Intern bypass uten reseksjon Avlastende stomi

18 Ulemper ved kirurgi Kirurgisk traume som sådan Sårinfeksjon, sårruptur Fisteldannelse Anastomoselekkasje High output stomi - > 1 L væskesekresjon/d

19 SEMS Selv ekspanderende metall stent

20 Ulemper ved stentbehandling Stent i hovedsak venstre colon/rectosigmoid tilstopping ( impaction ) migrasjon tumorinnvekst Stentkomplikasjoner kan ofte behandles endoskopisk

21 Operasjon Aldri uten adekvat diagnostikk! Kun etter grundig vurdering basert på relevant utredning Kun som del av en kirurgisk plan Kun med godt informert samtykke På dagtid med et kompetent kirurgisk team! Primær kirurgisk eksplorasjon uten utredning på forhånd er (nesten alltid) obsolet

22 Når er malign tarmobstruksjon inoperabel? Flere/multiple obstruksjonsnivåer tidligere utført avlastende/palliativ kirurgi uttalt peritoneal carcinomatose Betydelig ascites Stor samlet tumorbyrde Inoperabel pasient Høy alder, dårlig ernæringstilstand, komorbiditet Pasient ønsker ikke operasjon

23 Behandlingsmål ved inoperabel tarmobstruksjon Hjelpe pasienten til å delta i sitt liv Redusere kvalme og oppkast Smertelindring Opprettholde ernæring Kombinasjon med tumorrettet behandling Pasientens individuelle behandlingsmål?

24 Behandlingsmuligheter Redusere væskeproduksjon i øvre del av GI traktus Redusere motilitet i mage-tarm kanalen Anti-inflammatorisk behandling Avlastning gastric venting tube (PEG)

25 Medikamentell behandling Redusere sekresjon PPI, H 2 blokker, gjerne i kombinasjon octreotide Antiemetika eks: haloperidol; ikke metoclopramid Spasmolytika eks. butylscopolamin Analgetika eks morfin Kombinasjoner ileuspumpe som kontinuerlig subcutan tilførsel

26 PEG Venting gastrostomy tube

27 Medikamentell behandling

28 Hvordan fatte en beslutning? Kontekst: Hva kan gjøres, og hva skal gjøres? Hva er pasientens individuelle behandlingsmål? Hvordan kan pasientens behandlingsmål oppnås? Hvilken risiko, komplikasjoner og dødelighet er knyttet til prosedyren? Hvilke konservative alternativer finnes, og er disse tilstrekkelig vurdert? Ønsker pasienten et inngrep? Hvordan er pasientens helsetilstand for øvrig ASA 1-2 vs 3-4? Hvilket funksjonsnivå ECOG 0-2 vs 3-4

29 Hvor i sykdomsforløpet? Høy Akselerasjon av sykdomsutvikling Måneder - uker Funksjonsnivå 3 Lav 4 Tid 1 Uhelbredelig sykdom Aktiv tumorrettet behandling År - måneder 2 Tumor progresjon Aktiv behandling avsluttet Måneder - år 4 Sykdom i terminal fase Omsorg ved livets slutt Uker - dager

30 Hvor i livsløpet? Rembrandt van Rijn slik han så seg selv i ulike livsfaser

Muligheter intervensjon Kontekst: Hvor i sykdomsforløpet, hvor i

31 Beslutningsprosess Klinisk problemstilling Utredning og relevante funn Muligheter konservativ Kontra-indikasjoner Relevant forhistorie Muligheter intervensjon Kontekst: Hvor i sykdomsforløpet, hvor i livsløpet? Hvilken behandlingsintensitet? Risiko og kontraindikasjoner Hva ønsker pasienten?

32 Oppsummering Malign tarmobstruksjon Erkjenne tilstanden, adekvat diagnostikk Involvere kirurg i det palliative team Sette relevante funn i kontekst Kirurgisk behandling effektiv dersom en god indikasjon Medikamentell behandling gir effektiv symptomlindring evt. kombinasjon med PEG Nasjonalt handlingsprogram! Ring en venn!

Like dokumenter

Prioriteringsveileder - Gastroenterologisk kirurgi. gastroenterologisk kirurgi. Fagspesifikk innledning - gastroenterologisk kirurgi.

Prioriteringsveileder - Gastroenterologisk kirurgi Publisert Feb 27, 2015, oppdatert Apr 12, 2015 Fagspesifikk innledning - gastroenterologisk kirurgi Fagspesifikk innledning - gastroenterologisk kirurgi