Gastrokirurgiske problemstillinger i sykehjem - obstipasjon og inkontinens. Hartwig Kørner Gastrokirurgisk avdeling Stavanger Universitetssjukehus

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Gastrokirurgiske problemstillinger i sykehjem - obstipasjon og inkontinens. Hartwig Kørner Gastrokirurgisk avdeling Stavanger Universitetssjukehus"

Ørnulf Bakke
7 år siden
Visninger:

1 Gastrokirurgiske problemstillinger i sykehjem - obstipasjon og inkontinens Hartwig Kørner Gastrokirurgisk avdeling Stavanger Universitetssjukehus Emnekurs i sykehjemsmedisin 22. november 2016

2 Perspektiv Gastrokirurg på et universitetssjukehus utfordringer på sykehjem Innlagte pasienter fra sykehjem Polikliniske konsultasjoner Pasienter på lindrende enhet 1991 Turnus i distrikt Tilsynslege på sykehjem

3 Sykehjemspopulasjon Eldre Yngre pasienter med alvorlig sykdom/omfattende pleiebehov Lindrende enhet

4 Gastrokirurgiske problemstillinger Forstyrrelse i mage-tarm passasjen Obstipasjon Tarmobstruksjon Obstruert defekasjon Inkontinens

5 Sykehjemspopulasjon Viktige faktorer Kosthold generelt lite fiber? Mosjon betydelig redusert Medikamentbruk polyfarmasi Nevrologiske sykdommer Psykiske diagnoser/tilstander Demens

6 Obstipasjon Definisjon svært vanskelig og varierende Utilstrekkelig tømning av colon og rectum som medfører opphopning av fekalia Som regel forbundet med plager Magesmerter, kvalme Endetarmssmerter Utspilt, meteoristisk buk Overløps-diare og inkontinens-lignende symptomer Sammensatt tilstand ingen diagnose per se!

7 Obstipasjon - etiologi Primær/funksjonell tilstand slow transit obstipasjon Del av aldringsprosessen? Sekundær - Lang rekke tilstander! Endokrin GI sykdommer Iatrogen medikamentelle bivirkninger

8 Prevalens av obstipasjon blant beboere på sykehjem Robson 1 et al: beboere på sykehjem i USA (Medicare) Alder mean 83 +/- 8 år; 70% kvinner; 83% hvit Baseline undersøkelse: 12,5% 3 mnd senere: økning på 7% 1 Development of constipation in nursing home residents. Dis Colon Rectum, 2000

9 Robson et al (forts.) Årsaker obstipasjon Rase Redusert væskeinntak Pneumoni Parkinson Allergier Beskyttende faktorer: hjertesvikt, ernæringssonde

10 Forekomst av obstipasjon norske sykehjem Blekken 1 et al. 20 sykehjem i Nord-Trøndelag; 261 beboere Prevalens 23.4% 67.1% brukte laksantia Relatert til Balanseproblemer Urininkontinens Parkinson Hypotyreose Blekken et al. Gastroenterology Research and Practice 2016

11 Blekken et al (forts.) Faktorer assosiert med bruk av laksantia Redusert evne til kommunikasjon Bruk av flere medikamenter Beskyttende effekt Anti demens medikasjon Aktivitet 1/3-2/3 deler av dagen

12 Konsekvenser av obstipasjon Redusert QoL Aggressiv adferd Dannelse av stor fekolitt i rectum Anorektal sårdannelse (sterkoralt ulcus) Rektal blødning, fissurdannelse Uheldig effekt av bukpress synkope

13 Praktiske utfordringer Vanskelig å få forståelse for beboernes opplevelse/evt symptomer Travel hverdag Faglærte vs ufaglærte medarbeidere redusere hverdagen til forhold omkring defekasjon Respekt av intime forhold vi snakker ellers ikke om dette! Medfører en god del kostnader

14 Obstipasjon eller noe annet? Tarmobstruksjon Viktige differensialdiagnoser Kolorektal kanser kolon ileus Volvulus Malign tarmobstruksjon

15 Kolorektal kanser CRC Sykehjemsbeboere er målgruppen Median alder for CRC ca. 73 år Venstre-sidige tumores endret avføringsmønster vanskelig å oppdage Med tiden økende grad av obstruksjon Utvikling av kolonileus Høyre-sidige tumores Anemi Tynntarmsileus

16 Kolonileus Lengre sykehistorie 5-7 dager Gradvis økende utspilt mage Manglende avføring Romlinger i magen mye luft i svært utspilt kolon Gradvis økende oppkast, fekulent Økende smerter i hø. fossa iliaca truende perforasjon av cøkum

17 Oversiktsbilde kolonileus Betydelig dilatert kolon Lite dilatasjon av tynntarm Patent valvula Bauhini cøkalpol får mest trykkøkning La Place spenning i veggen er relatert til radius 4 Nekrose i veggen, perforasjon

18 CT abdomen - kolonileus

19 Behandling av kolonileus Målsetting Oppheve obstruksjon Korrigere derangert fysiologi Dehydrering Elektrolyttforstyrrelser Nyresvikt Øyeblikkelig operasjon ved tegn til peritonitt, sepsis, tarmperforasjon

20 Behandlingsstrategier Primær reseksjon av tumor Med anastomose +/- avlastning Hartmann prosedyre Innebærer som regel (sub)total kolektomi + ileosigmoideo-/rectostomi Selvekspanderende stent I påvente av definitiv operasjon ( Bridge to surgery ) Som definitiv behandling

21 Kolon volvulus Torsjon av et langt og slynget sigmoid rundt mesenteriell akse Oftere uten akutt sirkulasjonsforstyrrelse, men med ileusbilde Svært tympanitisk abdomen stor luftansamlig preger sykdomsbilde i særlig grad

22 Volvulus-pasienten Høy alder Redusert mental kapasitet, dement Langvarig psykiatrisk diagnose Langvarig nevrologisk sykdom Polyfarmasi obstiperende medikamenter Kjente problemer med defekasjon dissosiasjon av rectum og kolon inert rektum med redusert eller manglende sensibilitet for fylning

23 Volvulus - oversiktbilde

24 CT sigmoid volvulus

25 Behandling volvulus Deflatering av colon Lang grovkalibret sonde Koloskopisk ekssufflasjon av luft Observasjon varig deflatering, ingen peritonitt Obs tendens til residiv

26 Kirurgi ved sigmoid volvulus Indisert ved stadig residiv ( 3 episoder) Reseksjon av hele destruert colon segment Anastomose til rectum svært risikabelt! Høy frekvens av anastomose lekkasje Ofte dårlig tarmfunksjon årsak til vovulus fortsatt til stede? Som oftest Hartmann operasjon

27 Malign tarmobstruksjon Hos de fleste pasienter kjent avansert kreftsykdom i buken Lindrende enhet Utredning og behandling sammensatt Avhengig av Individuelt behandlingsmål Hvor i sykdomsforløpet Hvor i livsløpet Behandlingsintensitet

28 Utredning og behandling av malign tarmobstruksjon Tverrfaglig tilnærming palliativt team Målrettet utredning mtp intra-abdominale forhold og muligheter for lindring Palliativ enhet SUS

29 Hovedprinsipper CT abdomen med iv kontrast Er det obstruksjon? Nivå? Antall obstruksjonsnivå? Tilgjengelig for kirurgi? Hvilken prosedyre?

30 Palliativ kirurgi ved MBO Dersom forutsetninger for kirurgi er gitt Pasientens samtykke Lesjon tilgjengelig for kirurgi Overveiende sannsynlig at inngrepets nytte er vesentlig større enn negative effekter Forventet levetid > 2 mnd Tilfredsstillende ernærings- og allmenntilstand

31 Kirurgiske muligheter Ett obstruksjonsnivå Reseksjon Bypass Stomi Obs high output stomi Selv ekspanderende metalstent Primære svulster fra GI traktus; mindre effekt ved innvekst utenfra

32 Non-operativ behandling Flertallet av pasientene Ofte flere/multiple obstruksjonsnivå Lindre plagsomme symptomer Kvalme Oppkast Kolikksmerter Inflammasjon og smerter

33 Medikamentell behandling Hemme sekresjon i mage-tarm kanalen PPI, H 2 hemmere Octreotide analog Anti-emetika Haldol --- NB: metoklopramid kontraindisert! Motilitetshemmende medikamenter Butylscopolamin Analgetica Morfin Steroider

34 Gastric venting tube Dersom nasogastrisk sonde skaffer lindring Kombinert endoskopisk og ekstern prosedyre Godt tolerert også ved kort forventet levetid Lite komplikasjoner God synergi med medikamentell behandling PEG sonde

35 Diagnostikk på sykehjem - obstipasjon Diagnostiske kriteria Anamnese obstipasjon eller msitanke om noe annet? Undersøkelsesfunn Utspilt mage, tympani, smerter, oppfylninger, peritonitt? Rektal eksplorasjon Tom ampulla recti? Smertefullt lokalt problem? Tumor? Feces/fekulitt?

36 Behandling av obstipasjon Vurdering av tømning Prøv alltid først tømning per rectum! Klyx eller stort klyster Tømning per os: Forsiktig ved mistanke om tarmobstruksjon ukontrollert prosess

37 Innleggelse - hvordan velge? Individuell vurdering Hvor i livsforløpet? Hvor i sykdomsforløpet all relevant patologi? Individuelt behandlingsmål? Behandlingsintensitet? Innleggelse på sykehus riktig for å sikre god livskvalitet fremover på sykehjem?

38 Proktologiske tilstander Lokale problemstillinger i ano-rektal område Inkontinens

39 Ano-rektale tilstander Blødning Prolaps Smerter Tumor vanlige hemorrhoider sjeldnere hos eldre Laserasjon ifm hard avføring Vanlig analfissur sjeldent hos eldre Ca. recti, ca. ani!

40 Prolaps Rektal prolaps Partiell hele sirkumferens cm Sirkulære slimhinnefolder Som oftest kvinner Analprolaps Partiell hele sirkumferens Anal hud + litt slimhinne Radiære folder synlig Går sammen med soiling

41 Anal vs rectum prolaps Rectum prolaps Analprolaps

42 Behandling rectum prolaps Ventral rektopeksi Beste metode Yngre pasienter Lengre forventet levetid Laparoskopisk inngrep sprek sykehjemspasient

43 Altemeier operasjon Ekstern reseksjon av prolaps Kan vurderes hos skrøpelig pasient med behov for behandling

44 Rectum prolaps andre tiltak Hartmann prosedyre Stomi Vanskelig å kontrollere selve prolaps

45 Anal prolaps Strikkligatur Tolereres godt Svært effektiv Må ofte gjentas

46 Fekal inkontinens Ufrivillig avgang av feces Insuffisient sfinkter/bekkenbunn Soiling Avgang av mindre mengder tarminnhold Spor av tarminnhold i undertøy Som regel tegn på proktologisk tilstand Mucosa prolaps Rectocele

47 Fekal inkontinens hos eldre Degenerasjon av sfinkter gradvis svekkelse I kombinasjon med obstetrisk sfinkterskade Forverret av mangel av østrogen Følge av annen behandling Strålebehandlet ca prostatae Tidligere ca recti Descens problematikk Bakenforliggende obstipasjon?

48 Tilnærming hos sykehjemspasient Forebygge og behandle obstipasjon Behandle annen underliggende årsak prolaps ViSiblin og Imodium Anal irrigasjon Stomi

49 Utfordring med sykehjemspasient Underbehandling vs overbehandling Bevare den eldres personlig integritet, autonomi, respekt Anvende grunnprinsippene av palliativ tilnærming Individuelt behandlingsmål Hvor i livsløpet Hvor i sykdomsforløpet Behandlingsintensitet Unngå unødvendige uverdige innleggelser/tiltak

50 Hvis du er i tvil ring en venn!

Like dokumenter

Kirurgisk palliasjon Malign tarmobstruksjon

Kirurgisk palliasjon Malign tarmobstruksjon Hartwig Kørner Overlege/professor Kompetansesenter i lindrande behandling HR Vest Gastrokirurgisk avdeling, Stavanger Universitetssjukehus Universitetet i Bergen