Obstetriske sfinkterskader

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Obstetriske sfinkterskader"

Ine Paulsen
8 år siden
Visninger:

1 Obstetriske sfinkterskader Primærsutur teknikk og resultater Stig Norderval Gastrokirurgisk avdeling UNN og Nasjonal kompetansetjeneste for inkontinens og bekkensykdommer, UNN April 2013

2 Oversikt Insidens av inkontinens etter sfinkterskade Hva er viktig ved primærsutur Hvordan få en god primærplastikk

3 Klassifisering Grad 3 3a: affeksjon av eksterne sfinkter <50% 3b: affeksjon av eksterne sfinkter >50% 3c: affeksjon av eksterne og interne sfinkter Grad 4 Affeksjon av eksterne og interne sfinkter samt analslimhinne

4 Anatomi

5 PRM PRM

7 Primærsutur Inkontinens etter ruptur a) 0-20% b) 20-30%) c)>30%

8 Primærsutur 40-60% har symptomer i form av varierende grad av anal inkontinens etter konvensjonell primærsutur Massivt dokumentert i internasjonale studier siste 15 år Noen med lavere insidens, men.

9 St Marks inkontinens-score: Vaizey CJ et al. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut 1999;44:77-80 Aldri Sjelden Av og til Ukentlig Daglig Inkontinens for fast avføring Inkontinens for løs avføring Inkontinens for tarmluft Endring av livsstil Nei Ja Må bruke bleie/bind eller plugg mot avføringslekkasje 0 2 Bruker forstoppende medisin 0 2 Kan ikke utsette avføring i 15 minutter 0 4 Aldri, ingen episoder de siste 4 uker; Sjelden, 1 episode siste fire uker; Av og til, >1 episode siste fire uker, men < 1/uke; Ofte, 1 eller flere episoder i uken, men ikke daglig; Daglig, 1 eller flere episoder daglig

10 Primærsutur Norske studier Gjessing et al (1998) 57% Nazir et al (2004) 60% Norderval et al (2004) 59% Valbø et al (2005) 33% Norderval et al (2005) 31% Norderval et al (2007) 52% Norderval et al (2012) 30%

11 Primærsutur Møre og Romsdal sfinkter-studie: 180 rupturer i 1999 og 2000, 150 inkludert i spørreundersøkelse 41% med moderat til betydelig innkontinens Ålesund inkontinens-studie, del 1: 155 rupturer 2002-juli 2004, 61 inkludert i klinisk undersøkelse 39% med moderat til betydelig innkontinens

12 Primærsutur ca fødsler årlig sectio ca 18% = ca vaginale fødsler Sfinkterruptur 2.5% = 1125/år moderat/betydelig inkontinens 30%: 340 nye tilfeller årlig

13 Primærsutur Kan noe gjøres for å bedre resultatene etter primærsutur?

14 Anatomisk primærsutur Januar 1999 startet samarbeid på UNN mellom gastrokir. avd. og KK Målsetting: Utføre anatomisk rekonstruksjon etter sfinkter-ruptur, med identifisering også av indre sfinkter og separat rekonstruksjon av indre og ytre sfinkter ved skade av begge Operasjon utføres på operasjonsstuen under epidural/spinal-bedøvelse eller narkose Både gastrokirurg og gynekolog med på operasjonen

15 Anatomisk primærsutur Hensikt: Å bedre resultatene etter primærsutur av obstetriske sfinkterskader

16 Anatomisk primærsutur Oppfølgings-studie etter primærsuturer utført ved UNN i perioden 1. januar desember rupturer i perioden Anal inkontinens gradert etter Wexner score + registrering av urgency 3D anal ultralyd og anal manometri

17 Resultater 3 Inkontinens (n=71): Symptomer før ruptur Symptomer etter ruptur De novo symptomer Inkontinens 2 (3%) 22 (31%) 21 (30%) Fast 0 1 (1%) 1 (1%) Flytende 0 4 (6%) 4 (6%) Luft 2 (3%) 17 (24%) 16 (23%) Urgency 2 (3%) 9 (13%) 7 (10%) Isolert urgency 2 (3%) 3 (4%) 1 (1%) 11 (15%) hadde Wexner-score 3 6 (8%) hadde symptomer <1/mnd

18 Oppnådd rekonstruksjon vs inkontinens Invers korrelasjon mellom sfinkterlengde og grad av inkontinens etter primærsutur Flere med inkontinens ved kombinert sfinkterdefekt enn ved isolert ytre sfinkterdefekt. 0 Normal Ytre defekt Ytre og indre defekt

19 Konklusjon Moderat insidens av anal inkontinens etter anatomisk primærsutur Halvparten av dem med inkontinens har lette plager Invers korrelasjon mellom sfinkterlengde og grad av inkontinens etter primærsutur En viss sammenheng mellom grad av ultralydpåvist skade og inkontinens Norderval S, Oian P, Revhaug A, Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: outcome of anatomic primary repairs. Dis Colon Rectum 2005; 48:

20 Ålesund intervensjonstudie Behandlet med anatomisk primærsutur etter at alle legene hadde fått opplæring i metoden Instruksjonsvideo Internundervisning Kurs Resultatene fra samme sykehus før intervensjon brukt som kontroll

21 Inkontinens, Ålesundstudien Kontrollgruppen (n=61) 52% 39% St Marks score 3 Intervensjonsgruppen (n=63) 30% 14% St Marks score 3 p=0.002 p=0.012

22 Ultralydfunn: Den signifikante forskjellen i multivariat-analyser var den relative lengden på den rekonstruerte ytre sfinkter Incontinence after primary repair of obstetric anal sphincter tears is related to relative length of reconstructed external sphincter: a case-control study. Norderval S, Røssaak K, Markskog A, Vonen B. Ultrasound Obstet Gynecol Aug;40(2):

23 Ende-til-ende vs overlapplastikk

24 Primærsutur, teknikk Identifisering av rupturen i hele dens lengde løft opp bakre vaginalvegg Eventuell ruptur av indre sfinkter sutureres separat (Maxon 3-0, lang holdbarhet) Sikre god lengde på ytre sfinkter (Maxon 2-0 sutur) Eventuelt overlappende sutur ved total skade av ytre sfinkter

25 Inkontinens og anatomisk resultat Inkontinens er korrelert til en kort sphincter vurdert ved manometri Inkontinens er korrelert med kort sphincter vurdert ved ultralyd Inkontinens er korrelert til graden av sphincter-defekt bedømt ved ultralyd Altså: Resultatet etter sphincter-ruptur avhenger av hvor god den primære plastikken er.

26 34 gammel kvinne. Totalruptur under 1. gangs fødsel. Ktr. etter 6 måneder. Helt kontinent

27 Inkontinens etter primærsutur Persisterende fekalinkontinens eller gassinkontinens med ledsagende fekal urgency: Henvises for undersøkelse med anal UL. Starte: Konservative tiltak inklusive bekkenbunnstrening Biofeedback Vurdere: Kirurgisk behandling Fremre analplastikk Sacral nervestimulering injeksjonsbehandling

28 21 år gammel kvinne Betydelig inkontinet etter primærsutur av totalruptur. 0.5 cm perineum mellom vagina og anus.

29 Ktr 2 mnd etter fremre analplastikk. Komplett kontinent.

30 Primærsutur, konklusjon Grad av inkontinens etter primærsutur henger sammen med hvor godt sfinkterapparatet er rekonstruert Sikre anatomisk rekonstruksjon Adekvat lengde på ytre sfinkter Separat sutur av indre sfinkterskade Informasjon og etterkontroll Henvise de med plager!

Like dokumenter

Førstegangsfødende og anal inkontinens:

Førstegangsfødende og anal inkontinens: Prevalens, prediktorer og livskvalitet Hege Hølmo Johannessen PhD Stipendiat Fysioterapiavdelingen SØ / Institutt for samfunnsmedisin NTNU Anal inkontinens (AI)