"Rekonstruksjon av glutealruptur etter THR - våre erfaringer. Nettundervisning v/ortoped A.Moum

Transkript

1 "Rekonstruksjon av glutealruptur etter THR - våre erfaringer Nettundervisning v/ortoped A.Moum 1

2 Glutealsvikt etter THR Bakgrunn Modifisert Hardinge tilgang Rekonstruksjon ved glutealsvikt Resultater Refleksjoner 2

3 Glutealsvikt etter THR Årsaker; Redusert offset. For høyt plassert acetabulumkopp. Avulsjon av troch.maj. Skade av n.gluteus superior. Ruptur av Hardingeplastikken. 3

4 Glutealsvikt etter THR bakgrunn Fra fikk kollega stadig oftere henvist pas. for vurd. av glutealsvikt og trochantersmerter etter THR. Parallellt fikk Kysta oftere henvist samme type pas. 4

5 Glutealsvikt etter THR Kysta ville finne ut mer- Ruptur?,nerveskade?,bursitt? Og nytten av å bruke U.L. Vi ville finne et operasjonstilbud ved ruptur. Vanlig suturer har vist dårlig resultat ; Whiteside hadde prøvd ut store plastikker med m.glut.max. forflyttning etc. Kun få pasienter med enorme defekter etter MoM. Vi syntes da det ble for voldsomt. 5

6 Glutealsvikt etter THR Kysta ville se på alle pas. Vi sendte alle til Kysta. Kysta returnerte de med UL påvist ruptur tilbake til oss for opr

7 Glutealsvikt etter THR Modifisert Hardinge tilgang; noen detaljer. Kevin Hardinge publiserte denne tilgangen i 1982 som et alternativ til Bakre tilgang. Bakre tilgang var da forbundet med rel.høy luksasjonsfare. I Norge; % ( % ) Modifisert Hardinge K.Hardinge orginal Distalt 7

8 Anatomi MGMed. Fot Vastus lat. Trochanter maj. Facia lata 8

9 Omega snitt Glut.med. Fett sjikt Distalt Modifisert Hardinge Vastus lat. 9

10 MGMinimus M.glut. minimus Distalt Glut. medius Glut. minimus Troch.maj. 10

11 MGMinimus -utløsning Glut.med. Glut. minimus Omega snitt Kapsel Distalt 11

12 Lukke minimus sjiktet først Glut med. Distalt Glut.minimus Omega snitt 12

13 Glutealsvikt Peroperative funn M. gluteus medius ruptur Blank trochanter major Distalt 13

14 M.gluteusmediussvikt M.glut.med. Normal funn Trochanter maj. 4 cm gluteus ruptur Distalt 14

15 Glutealsvikt etter THR 2008 Resuturerings teknikker? Whiteside; Svær plastikk brukt ved svære defekter (MoM). Vi ønsket noe enklere og mindre omfattende plastikk, men bedre enn vanlig suturering. Pasientene hadde: Trocantersmerter - Gangvansker Trendelenburg pos. Pas. burde få et tilbud 15

16 Operativ behandling Biologisk innfestning (på sikt) Lage rå benflate Suturankre som holder plastikken på plass lenge nok Idé henten fra skulderkirurgi 16

17 M.gluteus medius ruptur Rekostruksjon Utfordring Fri-diseksjon av m.glut.med. Ruptur Distalt 17

18 M.gluteus medius ruptur Rekostruksjon Mobilisering: Distalt Tensor Glut. med. Trochanter 18

19 M.gluteus medius ruptur Rekostruksjon Lage rå benflate Distalt Trochanter major 19

20 M.gluteus medius ruptur Rekostruksjon Distalt Trochanter major 20

21 M.gluteus medius ruptur Rekostruksjon Distal retning 21

22 M.gluteus medius ruptur Rekostruksjon Distalt 22

23 M.gluteus medius svikt Rekostruksjon Anker og subcortikalt spor Distalt 23

24 M.gluteus medius svikt Rekostruksjon Adherere medius til trochanter M. gluteus medius distalt 24

25 M.gluteus medius svikt Rekostruksjon Festet muskel inn i sporet. m.glut.med. Suturer ( ankre ) i sporet Retning kne Trochanter major 25

26 M.gluteus medius svikt Rekostruksjon Hvordan gikk det etterpå? SiV, Klinikk fysikalsk med. og rehab., Kysthospitalet - Stavern. Avd. for forskning og utvikling ved fys.med. Harstadogfys.med.Haugen. 26

27 Oppfølging De vurderte 65 pas. henvist fra oss i perioden Inklusjonskriterium: Nedsatt funksjon eller smerte etter innsatt hofteprotese. Disse ble undersøkt grunndig; 2 leger, 1 time, skjema, U.L., Ganglab.etc. 27

28 Fysikalskmedisiner vurderte Walking lab. 28

29 Fysikalskmedisiner vurderte UL Glut.Medius Ruptur 29

30 Fysikalskmedisiner vurderte VAS Trendelenburg Gange 0 = fin 1 = usikker 2= vipper eller krykker 30

31 Fysikalskmedisiner vurderte Ultralydfunn gluteal-sener: 0 = fin 1 = tendinose 2 = partiell ruptur 3 = full ruptur, én eller flere sener (medius / minimus) 31

32 Fysikalskmedisiner vurderte Benlengde / Stilling Bevegelighet i hofte Palpasjon rundt trochanter Kraft; Abduksjon i sideleie 0-5 (Oxford) 32

33 Funn Henvist fra ortopedene n (%) Kvinner 45 (69%) Menn 20 (31%) n 65 (100%) Oktober-09 til mai-11 33

34 Henvist fra ortopedene Snitt alder ; 71 år Symptomer ; 482 dgr. (median) Smerte VAS ; 50 (madian) 34

35 Gangfunksjon 0=Fin gange 14 (22%) 1=Usikker gange 5 (8%) 2=Vipper mot syk side 46 (71%) 65 (100%) 35

36 Trendelenburg 0 = Normal 20 (31%) 1= Usikker 8 (12%) 2=Vipper tilfrisk side 37 (57%) 65 (100%) 36

37 U.L.funn Normale 3 (4%) Tendinose/bursitt/væske 24 (37%) Partiell ruptur (mistanke) 5 (8%) Totalruptur 1 el.flere sener 33 (51%) 37

38 Kraft ved abduksjon i sideleie Oxford skala 0 - verdi verdi Ikke synlig kontraksjon abduserer mot tyngdekraften Nomalkraft Gjennomsnitt = 2,9, for gruppen som hadde total ruptur For hele gruppen (n=65) er gjennomsnittet 3,4. 38

39 Kun 28 av 33 ville opereres for seneruptur 100 % fremmøte De fleste ble undersøkt 4 mndr. etter glutealrekonstruksjonen Kvinner 19 Menn 9 Alderssnitt 70 år 39

40 Tall-knusing Statistiker M.Wormgoor Wilcoxon-signed-rank test Chi-square test Parret t-test Mann-Whitney U test Signifikante forskjeller? 40

41 Gangunksjon før og etter operasjon P<0,05 41

42 TRENDELENBURG P<0,05 42

43 Kraft abduksjon Oxford skala P<0,05 43

44 Ultralydfunn Ved 4 mdrs. kontroll post operativt fant de 15% totalrupturer. 4 av 28 hadde altså rerupturert etter plastikken men signifikant nedgang i gruppen P<

45 Smerte VAS skala Nedgang, men ikke signifikant 45

46 Oppsummering / Vurdering Alle opererte ble bedre, men få ble helt bra Ikke randomisert studie, men bedre enn synsing. Vi har fortsatt denne rekontruksjonen som et tilbud. Godt samsvar U.L. og operasjonsfunn U.L. ser også kontraksjon i muskel ( vs.mr ) 46

47 Oppsummering / Vurdering Vi har opr. mellom pas. fra -08 til -13 for glutealsvikt etter primærprotese Vårt (kirurg) inntrykk er; at de først og fremst har mindre smerter (NS) best resultat på ferske rupturer ( n<12 mndr.) 47

48 Hvorfor rupturerer Hardinge plastikken ved primær THR? De fleste hadde Exeter stamme I Exeter bruker de bakre tilgang. gir direkte lat.tilgang i kombinasjon med en rett stamme mer postoperatve rupturer? Mye sement proximalt reduserer ernæring lokalt? 48

49 Hvorfor rupturerer Hardinge plastikken ved primær THR? Charnley spikere ødelegger muskelfibere i gluteal muklatur under manipulering rives fibrene mot spikrene Lange,rette femur-reamere bak ved piriformis lager skade i medius og minimus? Charnley spiker Rett reamer 49

50 Hvorfor rupturerer Hardinge plastikken ved primær THR? Sutur-necrose? For aggressiv opptrening Noen pas. mener de kjente det rupturerte under opptrening 50

51 Større operasjonsmetoder Hva med de som rerupturerer? fortsatt samme smerter og plager etter reopr.? for gammel og for stor ruptur for denne plastikken? 51

52 Stor rekonstruksjon Leo Whiteside; Reconstruction of the abductor mecanism of the hip. M.gluteus maximus flap transfer (2011) The Assisiation of Bone and Joint Surgeons. July operererte pas. MoM proteser med store defekter av gluteus medius og tumor dannelser. 52

53 Stor rekonstruksjon Michael Nogler, Professor Department of Orthopaedic Surgery Medical University Insbruck Cross flap teknikk med TFL og MGMax Antall pas.opr.= 5. 53

54 Cross flap 54

55 Cross flap Kadaver demo TFL M.G.Maximus 55

56 Cross flap Kadaver demo 56

57 Cross flap Kadaver demo Tesor fascia lata Vastus lat. Glut.maximus 57

58 Cross flap Pasient TFL GM Distal 58

59 Takk for oppmerksomheten 59