Om å avstå fra livsforlengende behandling. Pål Friis Overlege i geriatri

Transkript

1 Om å avstå fra livsforlengende behandling Pål Friis Overlege i geriatri

2

3 Vanlige kliniske situasjoner Sykehusinnleggelse? Diagnostikk? HLR+ eller- Operere ileus? Respirator? Dialyse? Væske? Ernæring PEG Cytostatika Antibiotika Demens Dårlig prognose Skrøpelighet Høy alder Livskvalitet Kort forventet levetid

4 Ulike aspekter ved beslutninger Medisinsk prognose Helsejuss Etikk Framgangsmåte i beslutningsprosess Den gamle pasient

5 Prognostikk Diagnostikk er i dag nøyaktig og spesifikt Prognostikk er skjønnsmessig og globalt Diagnosene gir ikke prognosen for individ Prognosene gitt den ene eller andre behandling eller ikke-behandling dreier seg om sannsynlighetsvurderinger

6 Helsejuss All behandling krever samtykke Pas.br-rl. 4.1 Samtykkekompetanse Pas.br-rl Pas.br-rl. 4.A Vedtak om behandling av pasienter som motsetter seg. Rett til å nekte helsehjelp - Pas.br-rl. 4.9 Faglig forsvarlighet Lov om spesialisthelsetjenesten 2.2 Pårørende har ingen avgjørelsesmyndighet Pas.br-rl Helsepersonell har hjelpeplikt Helsepersonelloven 7

7 Lovgrunnlag og klinisk virkelighet Den autonome pasient Legen som rådgiver Pasienten med tapt autonom Legens faglighet og etikk erstatter tapt autonomi Den tillitsfulle pasient

8 Medisinens og helsevesenets etikk Plikten til å gjøre vel (ikke skade) Livets ukrenkelighet Respekt for pasientens autonomi En verdig død Rettferdighet, likhet Den som trenger det mest først Bruke samfunnets ressurser der virkningen er størst

9

10 På hvilket grunnlag kan en begrense livsforlengende behandling? Faglig Behandlingen vil (sannsynligvis) ikke føre fram Pasientens ønske Forutsatt at pasienten er kompetent og informert Livskvalitet-livsinnhold Gitt pasientens situasjon og livsprognose gir behandling ikke mening

11 Hvordan få innflytelse over framtidig behandling også hvis beslutningskompetansen går tapt? Livstestementer, Advance directives Advance care planning. Forhåndssamtaler Hvilke ønsker og preferanser har du for framtida? Er det behandlinger i spesielle situasjoner du vil reservere deg mot? Hvis du selv ikke kan eller vil delta i beslutninger, hvem skal vi rådføre oss med?

12 Når er det tid for forhåndssamtaler? Når pasienten selv tar initiativet Ved diagnose av livstruende sykdom Ved diagnose av sykdom som fører til tap av kompetanse Ved forverring av alvorlig sykdom Endring av livssituasjon (sykehjem) I noe klinisk rutine (hjemmebesøk) Ved behov for revurdering Internasjonale retningslinjer

13 Den forberedende samtalen Før risikofylte inngrep Etter alvorlige komplikasjoner Fra kurativ til palliativ fase Ved dårlig prognose jeg ville ikke blitt overrasket om han døde det nærmeste året Ved sykehjemsinnleggelse Ved høy alder Når kurativ behandling går over i palliativ Ved irreversibel organsvikt som krever teknisk understøttelse Fra Veilederen

14 Beslutningen når pasientens beslutningsevne er tapt Tas i samråd med pårørende men ikke slik at pårørende overlates ansvaret Bygger på pasientens beste Bygger på pasientens ønske eller antatt ønske Er gitt tilstrekkelig tid og grundighet Er forankret i drøfting i kollegium, team men er tilslutt ansvarlig leges ansvar

15 Samtalen med pårørende til pasient uten beslutningsevne Det er viktig for oss å snakke med dere - slik at vi sikrer at dere ikke er uenige i de beslutninger vi må ta, - men særlig fordi vi trenger deres hjelp til å finne ut hva som hadde vært pasientens ønske i denne situasjonen.

16 Gamles helse og respons på behandling er i rask endring Levealderen øker fortsatt lineært Gamle mennesker har mye bedre helse Avansert behandling er mye mer skånsom Gamle pasienter kan i dag ha nytte av behandling som bare var til skade tidligere

17 HO Melberg, UiO 17

18 Er alder en legitim grunn for prioritering? De eldste lårhalsbruddpasientene venter lengst på operasjon Diskriminering av gamle som burde vært prioritert Aldersgrense på beinmargstransplantasjon Biologisk alder? Individuelle ønsker? De eldste må bak i køen for lungetransplantasjon når det mangler donorlunger OK?

19

20 Kriterier for prioritering En samlet vurdering av: Helsegevinst gode leveår Ressurser Helsetap i livsløp-perspektiv gode leveår 80 gode leveår