Akutt laboratoriediagnostikk ved anafylaksi Torunn Apelseth Overlege Seksjon for allergi- og proteinanalyser Laboratorium for klinisk biokjemi, og Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin Haukeland universitetssjukehus Epost: torunn.oveland.apelseth@helse-bergen.no
ANAFYLAKSI torunn.oveland.apelseth@helse-bergen.no 2
ANAFYLAKSI Anafylaksi: = Alvorlig, livstruende generalisert eller systemisk overfølsomhetsreaksjon (klinisk diagnose) (Overfølsomhet/overfølsemd= objektivt reproduserbare symptomer på definerte stimuli i doser som tåles av normale individer) Allergisk anafylaksi: reaksjonen er mediert av en immunologisk mekanisme (f.eks. IgE-, IgG-, immunkompleks komplement relatert). Referanse: Johansson SGO et al.. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113 (5): 273-9. torunn.oveland.apelseth@helse-bergen.no 3
Norsk veileder i anafylaksi http://legeforeningen.no/emner/andreemner/publikasjoner/veiledere/norsk-veileder-ipraktisk-anafylaksihandtering1/ torunn.oveland.apelseth@helse-bergen.no 4
Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering. 2013. Referanse. Berstad A, Press KER, de Pater GH, Storaas T, Florvaag E. Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering. 2013
Kliniske manifestasjoner av allergisk reaksjon: Kløende utslett/urtikaria (lokal-generalisert) Flushing/erytem Kvalme, oppkast Mild allergisk reaksjon (mindre alvorlig) Lokalisert angioødem Pustebesvær med hypoksemi Larynxødem med dysfagi Broncospasme, hvesing, hoste, Kardiovaskuær kollaps Synkope Anafylaksi/ alvorlig allergisk reaksjon Flere organsystemer involvert enn det opprinnelig stimulerte torunn.oveland.apelseth@helse-bergen.no 6
Referanse: Simons et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organization Journal 2011 4:13-37 7
Differensialdiagnoser Panikkanfall/hyperventilasjon Vasovagal synkope Anigoødem Histaminforgiftning Hypoglykemi Septisk, kardialt eller blødningssjokk
Anafylaksi = klinisk diagnose Systemisk reaksjon, involverer mer en to organsystemer
Dersom akuttbehandling er basert på kliniske observasjoner og sykdomsutvikling Hvilken rolle har laboratorieanalyser i akutt anafylaksidiagnostikk?
1 2 Referanse. Berstad A, Press KER, de Pater GH, Storaas T, Florvaag E. Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering. 2013
1. Laboratorieanalyser som kan bidra til effektiv akuttbehandling Akuttprøve (under anfall): Syre/base, glukose, elektrolytter, 1. Monitorering av behandling 2. Diff. Diagnose MEN det viktigste er å starte behandling med (im) Adrenalin tidlig!!
2. Forebygge nye episoder og trygge rutiner for behandling av eventuelle nye anfall Identifisere mekanisme for reaksjon Hvordan? Identifisere utløsende agens Hva? Krever prøvetakning i nær relasjon til anafylaktisk hendelse
Hva er mekanismen for den anafylaktiske reaksjonen?
Anafylaksi mekanismer Allergisk Ikkeallergisk 1. Immunologisk mekanisme a. IgE-mediert (mat, insektsbitt, legemiddel, ) b. Ikke-IgE mediert (eksempel: mastcelle aktivert via komplementsystemet) 2. Ikke-immunologisk a. anstrengelse, b. kulde/varme, c. alkohol/matvarer, d. legemidler 3. Ideopatisk (Ukjent trigger) Referanse: Simons et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organization Journal 2011 4:13-37 15
Mekanisme for IgE-mediert allergi Hvis allergen kryssbinder Immunglobulin E festet på overflaten av mastceller eller basofile granulocytter, blir disse aktivert og frigjør ulike mediatorer. Det er disse mediatorene som gir pasienten symptomer. Viktigste mediator = histamin Mediator media tor en lat. (biol., kjem.) stoff som fører en prosess el. reaksjon videre fra ett trinn til det neste www.ordnett.no
Symptomer forårsaket av mediatorfrigjøring
Serummarkør for mastcelleaktivering: Tryptase Tryptase finnes hovedsakelig i granula i mastceller og i noe mindre grad i granula i basofile granulocytter Lagret i granula i aktiv form Frigis ved aktivering av cellene. Alfa-/beta- variant Ref bilde.: F. Estelle R. Simons, Anthony J. Frew, Ignacio J. Ansotegui, Bruce S. Bochner, David B.K. Golden, Fred D. Fin et al. Risk assessment in anaphylaxis: Current and future approaches. Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 120, Issue 1, Supplement, 2007, S2 - S24. http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2007.05.001
Tryptase 1. Måler total tryptase = alfa- og beta-tryptase 2. Anafylaktisk reaksjon aktivering av mastceller med forbigående økning av ß-tryptase 3. Prøve skal tas 1-4 timer etter symptomstart og sammenliknes med en «normal» prøve tatt før eller 12-24 timer etter reaksjon. 3 ganger stigning med normalisering 24 timer etter hendelse: mastcelle-mediert hendelse er sannsynlig Ref. Phadia. ImmunoCAP Tryptase - Product information: RAK Design; 2007 [20.mars 2015]. Available from: http://www.phadia.com/global/market%20companies/sweden/best%c3%a4ll%20information/filer%20%28pdf%29/immunocap_tryptase_prodinfo.pdf.
Negativ tryptase utelukker ikke anafylaksi Høy spesifisitet og lav sensitivitet Normal test utelukker ikke anafylaksi diagnose Ofte manglende utslag ved matallergier Analysen måler total tryptase i serum. Differensial diagnoser: Systemisk mastocytose øket antall mastceller økning av - tryptase Ref. Sala-Cunill et al. Usefulness and limitations of sequential serum tryptase for the diagnosis of anaphylaxis in 102 Patients. Int Arch Allergy Immunol 2013; 160:192-199
Identifisere utløsende agens
ALLERGEN Allergen= et antigen som forårsaker allergisk sykdom Ref.Johansson et. al. Revised nomenclature for allergy.2004 Skal kunne nå og gjenkjennes av vårt immunsystem Proteiner Små molekyler Løselige Koblet til bærerpartikler Diffunderer lett over mucosa Presenteres i små doser Evne til å indusere T-celle respons «Allergen (allergenkomponent, allergenmolekyl). Et molekyl som kan fremkalle en allergisk reaksjon.» Ref. Nentwich I, Bosnes V. Innføring i molekylær allergologi. Bioingeniøren 10.2015. 22
Hvilke allergener kan gi anafylaksi? Klinisk bilde avhenger av hvor immunresponsen skjer og hvor sterk denne er Medvirkende faktorer: inngangsport av allergen, allergenets egenskaper mengden allergen tilført pasientens nivå av IgE antistoff Predisponerende faktorer i pasienten
Allergen har ulik evne til å fremkalle alvorlig reaksjon Stabile allergen beholder struktur gjennom varmebehandling og fordøyelse Risiko for alvorlige reaksjoner økt torunn.oveland.apelseth@helse-bergen.no 24
Eksempel: peanøtt (Arachis hypogaea) Allergen (peanøtt ekstrakt) f13 Komponenter av peanøtt (rekombinant fremstilt eller renset nativt allergen): Lagringsprotein Ara h 1 (f422) Ara h 2 (f423) Ara h 3 (f424) PR-10 Protein Ara h 8 (f352) LTP (Lipid Transfer Protein) Ara h 9 (f427) Assosiert med systemiske reaksjoner Stabilt for varme og fordøyelse Assosiert med lokale reaksjoner (f.eks OAS) Labile til varme og fordøyelse (kan ofte tolereres etter varmebehandling) Assosiert med allergi mot bjørk og bjørkerelatert trepollen (or og hassel) Assosiert med både systemisk og lokale reaksjoner Stabile for varme og fordøyelse Assosiert med allergi mot fersken og fersken relatert frukt torunn.oveland.apelseth@helse-bergen.no 25
Pasientfaktorer som kan medvirke til det kliniske bildet av anafylaksi 1. Alder 2. Annen sykdom a. Astma b. Hjerte/kar sykdom c. Mastocytose d. ++ 3. Medikamenter 4. Andre faktorer a. Anstrengelse b. Infeksjon c. Emosjonelt stress d. ++ Referanse: Simons et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organization Journal 2011 4:13-37
Oppsummering laboratorieanalyser i diagnostikk av anafylaksi Akuttprøve (under anfall): Syre/base, glukose, event elektrolytter Akuttprøve (1-4 timer etter symptomstart): Tryptase, IgE antistoff (total + spesifikk avhengig av mistenkt utløsende allergen) Oppfølgingsprøve (> 24 timer etter symptomstart): Tryptase (basisverdi) Indirekte IgE analyser (som BAT) dersom mistenkt utløsende agens ikke kan analysers ved automatiserte analyser 1. Monitorering av behandling 2. Diff. Diagnose Bekrefte mastcelleaktivering og identifisere utløsende agens
Utredningspakke akutt anafylaksi (1-4 timer etter symptomstart): - Tryptase - Total IgE - Spesifikk IgE hvis indisert - Fryseprøve >12-24 timer etter symptomstart : - Tryptase
Oppsummering: = Alvorlig, livstruende generalisert eller systemisk overfølsomhetsreaksjon (klinisk diagnose) Hensikt med laboratorieutredning= forebygge gjentagelse av hendelse Identifiser mekanisme og bekreft utløsende agens Viktigste analyse = Tryptase: Resultat i prøve tatt 1-4 timer etter symptomstart sammenlignes med verdi i prøve tatt før reaksjon eller >12 timer etter symptomstart Gjør det lett for dine kolleger i akuttsituasjoner: Gi dem en analysepakke 29
Kontaktinfo: Tlf. allergi-laboratorium HUS: 55973140 (dagtid) Tlf. seksjonslege Torunn Apelseth: 55973092 Epost: torunn.oveland.apelseth@helse-bergen.no 30