Høy total IgE og hostesaften som forsvant -

Transkript

1 Høy total IgE og hostesaften som forsvant - Erik Florvaag Laboratorium for klinisk biokjemi and Seksjon for klinisk spesialallergologi, Yrkesmedisinsk avdeling, Haukeland University Hospital, Institutt for indremedisin Universitetet i Bergen

2 Metoder Allergidiagnostikk IgE Anamnese Klinisk undersøkelse Prikktest Provokasjon/Ekspon Ekspon. Sanering/Eliminasjon Funksjonstester Reaktivitetstester simmunglobulin E (IgE) Totalt IgE Allergenspesifikk IgE Betennelsesmarkører Tryptase ECP Basofil aktiveringstest Lymfocyttstimul.test Allergen eksponering Totalstøv Kvantit.. hovedallergen

3 Totalt IgE sige Omfatter: IgE-antistoffer med spesifisitet for alle allergener pasienten er blitt sensibilisert imot IgE molekyler (uten allergen spesifisitet)

4 Totalt IgE sige Gir informasjon om individets: 1. genetisk bestemte evne til å produsere IgE høy/lav IgE-responder 2. Samlet respons på alle påvirkninger som kan påvirke IgE-produksjonen allergener immunpatologi mv.

5 sige i befolkningsstudier sige verdier: Faller med alder > 15 år Stor variasjon Høyere verdier Kvinner? Røykere? Varierer med Sesong pollen Sykdommer Rase Lys blå: aritmetiske sige verdier Mørk blå:. Logtransformerte sige verdier Barbee, Halonen, Lebowitz et al.. J Allergy Clin Immunol 1981; 68:106.

6 sige hos barn sige kan skille allergiske og ikke allergiske kohorter til års alder Maks.IgE nivå mellom år Ingen kjønns- forskjell Lindberg RE, Arroyave C. J Allergy Clin Immunol,, 1986

7 Totalt IgE sige Voksne med sykehistorie: IgE > 120 ku/l IgE-mekanisme mulig 20 < IgE > 120 Lite informativt område IgE < 20 ku/l IgE-mekanisme lite sannsynlig

8 Total sige i allergiutredningen Lite egnet til å screene for allergisk sykdom Lav sensitivitet Lav spesifisitet

9 Total sige i allergiutredningen Hører med ved alle allergiutredninger Primærutredning Evtl.. ved kontroller/oppfølging Vurdere betydningen av spesifikt IgE Ratio spesifikt/totalt IgE Følge utviklingen Den individuelle allergiske marsjen

10 Ikke-allergiske sykdommer som øker sige (> 1000 (> 1000 ku/l) Parasitter Infeksjoner Hudsykdommer Neoplasier Immunsvikt Annet Allergy, Principles and Practice. Middleton, Ellis, Yunginger,, Mosby, 1998

11 Kraftig forhøyet sige Norge 2007 Viktigste årsaker sige > 1000 ku/l: Aktiv atopisk dermatitt Parasittinfeksjoner Folkodin (Tuxi, Weifa AS) Andre

12 TUXI (folkodin) kliniske konsekvenser? Kraftig økning av sige and IgE-antistoffer: Risiko for anafylaksi under general anestesi Nevro-muskulære blokkere (NMBA) Suksametonium (Curacit( Curacit ), rokuronium (Esmeron ), mv. Utredning av forhøyede sige-verdier Total IgE > 1000 ku/l

13 Anafylaksi under narkose karakterisktika Store variasjoner i rapporterte frekvenser mellom land 1/ < 1/ NMBA hyppigste årsaker Fleste reaksjoner IgE medierte ~50% uten foregående eksponering for anestesimidler Vecuronium Photos: Anne Berit Guttormsen. With permission from the patient

14 Anaphylaxis during anaesthesia in Norway: : A six year single centre follow up study T. Harboe, AB. Guttormsen, A. Irgens, T. Dybendal,, E. Florvaag. Anesthesiology 2005; 102: Main conclusions 83 reactions ( ): IgE mediated anaphylaxis 71.1 % NMBAs 93.2 % Latex 3.6 % Non IgE mediated 28.9 % In hospital frequency (HUH) 1:5 200 (CI 1: :14 1:14 285) IgE ab to Suxamethonium ~ 1:20 risk of anaphylaxis to Sux

15 Varierende rapporterte frekvenser Anafylaksi relatert til rocuronium (Esmeron ) SLV 2000: France 1:6 500 Norway 1:5 000 Sweden 1: Denmark 0: USA 1:

16 Forskjeller mellom land Mulige årsaker: Rapporteringsbias Genetikk Anestetisk praksis Diagnostiske fasiliteter Forskjellig sensibiliserte befolkninger

17 Forskjellig eksponerte befolkninger Norge vs Sverige Forskjellige eksponeringer for kvartiære ammoniumsepitoper (Baldo,, 1985): HO Dagliglivets kjemikalier O H NCH 3 Legemidler HO Morphine

18 Dagliglivets/husholdnings-kjemikalier Table III. Calculated content of MOR or SUX reactive material, as measured by IgE-antibody inhibition, in some house hold chemicals. Chemical No. SUX MOR Skin care ointments Hair care products Cough syrups Lozenges Toothpastes Cleansers Motor oils Sum

19 Exposure to drugs Norway Sweden Drug OTC/prescr mg/inhab OTC/prescr mg/inhab Morphine hydrochloride Prescr 43 Prescr 35 Ethylmorphine hydrochloride Prescr 30 Prescr 63 Codeine Prescr 552 Prescr 244 Pholcodine OTC 42 Not available - Noscapine OTC 69 OTC 67 Pentoxyverine OTC 2 Prescr 11

20 Schematic illustration of the structures of MOR, PHO and SUX. HO N O O O H O H NCH 3 NCH 3 HO HO Morphine Pholcodine O + (H 3 C) 3 N O O + N (CH 3 ) 3 O Suxamethonium

21 Morphine and Pholcodine are monovalent for two,, non-cross reacting allergenic epitopes QAI Mor/Pho Mo+

22 Prevalence of IgE antibodies to morphine. Relation to the high and low incidences of NMBA anaphylaxis in Norway and Sweden, respectively. E. Florvaag, S.G.O. Johansson, H. Öman, L. Venemalm, F.Degerbeck,, T. Dybendal and M. Lundberg Acta Anaesthesiol Scand 2005;49: Bergen IgE antibody Anaphylaxis n 65 Suxamethonium Morphine Pholcodine Allergics n 301 Donors n 500 Anapylaxis n 65 Allergics n 301 Donors n 500 Anaphylaxis n 65 Donors n 500 Sum 25/65 (38,5) 11 (3,7) 2 (0,4) 44/66 (66,7) 30 (10,0) 25 (5,0) 42/65 (64,6) 30 (6,0) Stockholm Sum Nd 0 (0) 0 (0) Nd 0 (0) 0 (0) Nd 0 (0)

23 Pholcodine stimulates a dramatic increase of IgE in IgE-sensitized individuals. A pilot study. E. Florvaag, S.G.O. Johansson, H. Öman,T. Harboe, A. Nopp Allergy 2006; 61: IgE (ku A /L) IgE pholcodine O IgE suxame- thonium IgE (ku/l) Project Day Project Day IgE (ku A /L) Project Day Total IgE response after pholcodine exposure

24 Pholcodine exposure raises serum IgE in patients with previous anaphylaxis to neuromuscular blocking agents. Harboe T, Johansson SG, Florvaag E, Oman H Allergy 2007 Dec;62(12): IgE - Pholcodine IgE - Suxamethonium Antibodies (ku/l) 1000 P < 0.01 P < 0.01 P < 0.01 Antibodies (ku/l) 1000 P < 0.01 P < 0.01 P < Pholcodine Guaifenesin Pholcodine Guaifenesin Weeks Weeks

25 Exit TUXI Produsenten Weifa AS - fornyet ikke markedsføringslisensen Staten legemiddelverk (SLV) - ga betydelig støtte til denne beslutningen

26 IgE sensitisation to pholcodine and risk of sensitisation to suxamethonium Samples (No) Pho Blood donors (500) (7) Allergics sera (301) (34) Allergics sera sige ku/l (100) (39) Allergics sera sige > ku/l (49) (42) Sux (% of Pho) Number (%) of sera with IgE antibodies >0.35 kua/l, ImmunoCAP (Phadia,, Uppsala, Sweden)

27 Estimerte risiki for anafylaksi under narkose (NMBA) Norge - HUS Generell risiko: ~ 1/5200 IgE mot suksametonium: ~ 1/20

28 Utredning sige > 1000 ku/l Norge 2006 sige ku/l 1/3 relatert til IgE-sensibilisering mot folkodin sige > ku/l 3/4 relatert til IgE-sensibilisering mot folkodin

29 Utredning sige > 1000 ku/l Norge 2007 Anamnese: Brukt TUXI siste 5år? Lab: IgE-antistoffer mot Folkodin Suksametonium

30 Et typisk folkodin- tilfelle tilfelle Mann, FH 1972 Ikke allergiker. Lang tid lett generell kløe og tidvis lettgradig urtikaria. Sist tatt TUXI for to år siden Laboratorium for klinisk biokjemi: S-IgE ku/l <120 S-F4-Hvete 0.41 kua/l <0.35 S-T2-Gråor 0.41 kua/l <0.35 S-T4-Hassel 0.69 kua/l <0.35 S-ECP 33.1 ug/l < 22.0 S-Folkodin 17.0 kua/l <0.35 S-Morfin 15.0 kua/l <0.35 S-C202-Suxameth kua/l <0.35

31 Tiltak Stopp folkodin-eksponering (Tuxi ) )! Legeerklæring vedrørende IgE-verdiene verdiene: Angi med dato: sige IgE-antistoffnivået mot Suksametonium, folkodin Angi mulig øket risiko for anafylaksi under narkoser med suksametonium og andre NMBA Følg opp normaliseringen av IgE: IgE SUX < 0.35 kua/l

32 Forventede konsekvenser av at TUXI ble fjernet fra det Norske markedet i 2007 Folkodin finnes fortsatt som hostemiksturer i mange andre land (UK, Frankrike, Finland mv.) Effekten på IgE: Blir overvåket Vil trolig falle raskt Kan for noen vedvare i mange år (~5-10?)